Intraductal tubulopapillary neoplasm (ITPN) visar en sällsynt undergrupp av intraduktala epiteliala neoplasmer i bukspottkörteln. Yamaguchi et al. var de första att samla in och beskriva 10 fall av den tidigare odefinierade typen av tumör . I den 4: e upplagan av WHO-tumörklassificering 2010 bestämdes ITPN sedan en distinkt enhet av premaligna epiteltumörer i bukspottkörteln förutom IPMN, PanIN grad 3 och mucinös cystisk neoplasma.
ITPN visar oftast det morfologiska utseendet på en fast nodulär tumör som uppstår i huvudpankreatiska kanalen och hindrar kanalerna med efterföljande uppströms dilatation . I överensstämmelse med det visade vår patient en polypous lesion som sticker ut ur papillan av Vater, vilket orsakade obstruktion av bukspottskörteln och dilatation och reaktiv pankreatit. På grund av ospecifika symtom som obehag, buksmärta och viktminskning upptäcks lesionen ofta bara för övrigt Vid abdominal bildundersökning . En diskriminering mellan ITPN och IPMN baserat på avbildningsfynd i abdominal sonografi, endosonografi, CT och magnetisk resonansavbildning (MRI) tekniker och endoskopisk retrograd kolangiopancreatikografi (ERCP) kan vara utmanande, eftersom båda enheterna visar liknande egenskaper . Under 2012 publicerade Motosugi och kollegor en sammanfattning av radiomorfologiska egenskaper hos 11 histologiskt bekräftade ITPN hos 10 patienter, varav 9 tillhörde studiepopulationen i Yamaguchis första rapport om ITPN . På kontrastförstärkt CT detekterades låg densitet av ITPN-lesionen jämfört med intilliggande pankreasparenkym i arteriell, portalvenös och fördröjd fas. Håller med om att vår patients tumör presenteras som hypodense bildning i bukspottkörteln huvudet på kontrastförstärkt CT (pankreasparenkym fas). Hos sex av sju patienter som genomgick MR var SIGNALINTENSITETEN för ITPN låg i T1-viktad MR och hög i T2-viktad Mr. Dessutom kan Motosugi postulerad intraductal tumörtillväxt detekteras bäst på endoskopisk eller transabdominal ultraljud . Ett tvåtonigt kanaltecken sågs ofta på MRCP och ERCP, vilket betyder en bukspottkörtelkanal som visas i två färger, en av den utvidgade bukspottkörtelkanalen och en av den intraduktala tumören. När massan fyller kanalens lumen ses en plötslig störning. Om tumören inte hindrar kanalen och därmed omges av bukspottkörtelvätska, kan en kork med vinflaskskylt beskrivas. Den retrospektiva studiedesignen och icke-enhetlig radiologisk undersökning av patienter i flera institutioner, liksom den bristande jämförelsen med avbildning av andra pankreatiska neoplasmer, begränsar tydligt slutsatserna från denna studie .
typiska egenskaper hos ITPN vid histopatologisk undersökning är ett tubulopapillärt tillväxtmönster, höggradig dysplasi, nekrotisk foci och brist på synligt intracellulärt mucin, som skiljer ITPN från IPMN . Däremot kan acinarcellkarcinom, neuroendokrin tumör och i biopsiprover också fast pseudopapillär neoplasma Visa liknande histopatologiska egenskaper och kan inte särskiljas i konventionell histologi. Ett olika immunhistologiskt mönster möjliggör emellertid skillnaden mellan dessa enheter . I vårt fall utesluter bristen på neuroendokrina markörer synaptofysin och kromogranin en pankreatisk neuroendokrin tumör. Det starka uttrycket av CK7 i kombination med negativ trypsinfläck mot acinarcellkarcinom. De histomorfologiska egenskaperna var inte kompatibla med en fast pseudopapillär neoplasma.
när det gäller immunhistokemiskt utseende rapporterades ITPN sakna gastroenterisk differentiering, vanligtvis sett i IPMN, reflekterad av frånvaron av MUC2 (och av CDX2) och MUC5AC-uttryck. Istället avslöjas tecken på differentiering av bukspottskörteln genom uttryck av CK7 och/eller CK19, liksom MUC1 och MUC6 . En stor serie ITPN (n = 33) som nyligen rapporterats av Basturk et al. fokuserad på en grundlig clinicopathological karakterisering av de ovanliga pankreatiska lesioner. Data från fem högvolymcentra för kirurgisk patologi samlades in och granskades för detta ändamål. Förutom de ovan nämnda egenskaperna märkte författarna CAM5 .2-märkning av alla ITPNs, som ett bevis på epitelvävnadens ursprung och frånvaron av MUC2 och MUC5AC.
datum et al. screenade litteraturen för rapporter om ITPN 2016 och analyserade retroaktivt totalt 58 fall, inklusive Yamaguchis första fall . I deras sammanfattning av immunohistokemiska egenskaper hos ITPN rapporterade de också att CK7 och CK19 var typiskt positiva medan trypsin, MUC2 och MUC5AC var negativa. Frånvaron av de neuroendokrina markörerna synaptofysin och kromogranin A, ett annat suggestivt faktum på diagnosvägen, registrerades i sitt eget ITPN-fall. I 2015, Muraki et al. publicerade sin upparbetning av en intraductal neoplasma som visar typiska kliniska och histomorfologiska egenskaper hos en ITPN men uppvisar MUC5AC-uttryck och därmed hindrar diskrimineringen mellan ITPN och pancreatobiliary-typ IPMN . Författarna vädjade om en mer exakt klassificering av dessa neoplastiska lesioner. En annan japansk grupp betonade vikten av en grundlig karaktärisering och publiceringen av varje exakt beskrivet ITPN-fall för att få mer detaljerad information om den sällsynta enheten . De publicerade nyligen sitt eget fall av en ITPN som visade den klassiska immunomorfologiska fenotypen med uttryck av CK7 och CK19 och negativitet för MUC2 och MUC5AC. Lesionen upptog hela bukspottkörteln med intraduktal tillväxt och infiltration av den huvudsakliga bukspottkörtelkanalen, och total pankreatektomi med splenektomi krävdes .
MUC5AC har visat sig uttryckas vanligen av pankreatisk duktal adenokarcinom (PDAC) och, mindre ofta, av prekursorskador såsom IPMN . Som nämnts ovan uttrycker ITPN vanligtvis inte MUC5AC. Vissa författare noterade att MUC5AC-uttryck på pankreatisk duktal adenokarcinom (PDAC) kommer tillsammans med bättre resultat, vilket betyder högre överlevnadsnivåer jämfört med MUC5AC-negativ PDAC . Å andra sidan har det visats i experimentella modeller att MUC5AC hjälper cancerceller att fly från immunsystemet och därför är förknippat med dåligt resultat . Undersökningar av mucinprofilen för pankreatiska neoplasmer utförs för att utforska värdet av MUC5AC-uttryck och andra muciner som prognostiska markörer och potentiella terapeutiska mål .
ITPN visar genetiska mönster som skiljer sig från de som ses i IPMN, PanIN och pankreatisk duktal adenokarcinom, specifikt en frånvaro av KRAS-och BRAF-mutationer . Yamaguchi et al. arbetade upp 14 ITPNs och 15 IPMNs av gastrisk typ, pylorisk körtelvariant (IPMN-PG), för att utforska och jämföra de två enheternas molekylära genetiska fingeravtryck. De hittade kras-mutationer i endast 1 ITPN men i 12 IPMN-PGs. BRAF-mutation detekterades i 1 ITPN men i ingen av IPMN-PGs, och GNAS-mutationen var uppenbar i ingen av de 14 ITPNs men i 9 av 15 IPMN-PGs . Förekomsten av KRAS-och GNAS-mutationer i IPMNs såväl som den typiska frånvaron av KRAS-mutation i ITPNs beskrevs också av andra grupper . Nyligen, Basturk et al. publicerade sin grundliga upparbetning inklusive genomiska analyser av 22 ITPN-fall. Författarna postulerar att de distinkta genetiska egenskaperna som de kan visa i ITPN och IPMN kan fungera som specifika mål för innovativa terapeutiska medel i framtiden .
Intraduktala tubulopapillära neoplasmer har också rapporterats förekomma i gallgångarna . Nakagawa et al. hittade en intraduktal neoplasi i en intrahepatisk gallkanal, som visar liknande histologiska och immunhistokemiska egenskaper som ITPN i bukspottkörteln . Undersökningar på 20 gallgångar ITPNs 2015 avslöjade den höga förekomsten av en invasiv karcinomkomponent (80%) men med en 5-års överlevnad på 90% som pekade på en mindre aggressiv malignitet jämfört med andra epitelkarcinom i den regionen .
ta itu med behovet av tidig upptäckt och diskriminering av olika pankreatiska lesioner, Tajima et al. reflekterade värdet av endoskopisk ultraljudsstyrd fin nål aspirationscytologi (EUS-FNAC) och beskrev deras observationer i ett fall . Tre iögonfallande fynd registrerades vid cytologisk utvärdering: papillära cellulära kluster med förgrening, tubuler i kontakt med fibrovaskulära strukturer och cribriformstrukturer. Lös sammanhållning av beståndsdelar observerades. Enskilda celler visade relativt likformigt förstorade kärnor med parachromatin clearing och distinkta nukleoler. Morfologiskt utseende och brist på cytoplasmatisk mucin leder till misstänkt diagnos av ITPN med en karcinomkomponent. Efter radikal kirurgisk resektion avslöjade histopatologisk upparbetning av provet samma morfologiska mönster som ses vid cytologisk undersökning och bekräftade diagnosen ITPN . EUS-FNAC postulerades också som ett värdefullt diagnostiskt verktyg av andra författare. Närvaron av tunna fibrovaskulära strukturer omgivna av tubuler och cribriformstrukturer i ITPN anses vara viktiga cytologiska egenskaper för att skilja ITPN från IPMN . Mer exakt betonade Aslan och kollegor närvaron av mycket cellulära tredimensionella kluster som visar komplexa förgrenings -, rörformiga och cribriformmönster, frånvaron av sanna papillära strukturer innehållande en fibrovaskulär kärna och frånvaron av intracytoplasmatisk mucin, såväl som enhetligt förstorade kärnor med distinkta nukleoler och brist på mitos som typiska egenskaper som visas av ITPN . Tajima et al. kom till slutsatsen att de typiska tredimensionella kluster och tubuler i kontakt med fibrovaskulära strukturer är detekterbara av FNAC och eventuellt genom borstning av bukspottkörtelkanalen cytologi, men inte vid cytologisk undersökning av bukspottkörtelvätska .
ospecifika symtom som obehag, buksmärta, viktminskning och gulsot på grund av obstruktion i bukspottkörteln kan registreras hos ITPN-patienter . I deras studiepopulation, Basturk et al. registrerade inga specifika sjukdomsrelaterade symtom hos 18 (54, 5%) av 33 patienter.
i studien rapporterad av Basturk et al., 45% av ITPN var belägna i huvudet i bukspottkörteln, 32% i kroppen/svansen och 23% involverade diffust organet, instämde i K Auxilbys observation av 52% av ITPN i bukspottkörtelhuvudet , 17% i kroppen, 7% i svansen, 3% i både huvud och kropp och 14% i hela bukspottkörteln . Rooney et al. rapporterat bukspottkörtelhuvud och pylorusbevarande pankreatoduodenektomi för att vara den vanligaste terapeutiska proceduren för ITPN i ett botande försök . Patienten Vi presenterar visade också tumörtillväxt i bukspottkörtelhuvudet och genomgick utökad pankreatikoduodenektomi efter onkologiska kriterier. På det kirurgiska provet mättes maximal tumördiameter på 2,8 cm. Basturk et al. citerade en median tumörstorlek på 4,5 cm, och inom tumörmassan beskrevs både cystiska och fasta regioner. I deras litteraturöversikt och samling av 30 ITPN-fall, K Bisexlby et al. registrerade en median tumördiameter på 3 cm.
en betydande del av ITPN kan bli invasiv . Den invasiva komponenten kan vara morfologiskt lik den intraduktala eller kan vara mycket infiltrativ som liknar konventionellt duktalt karcinom. Medan duktalt karcinom som invasiv tumör lätt känns igen, är detta inte fallet med tumörerna som visar ett tubulopapillärt mönster. Invasiva delar av ITPN bildar runda aggregat som liknar områden med intraduktal tillväxt. Invasivitet kan endast bestämmas genom att noggrant undersöka gränserna för aggregaten, vilket kan vara något oregelbundet. Även invasiva områden saknar alltid kvarvarande kanalceller, som ofta finns i intraduktala växande delar av tumören. Slutligen hjälper fördelningen av aggregaten, som observeras i områden som saknar kanaler, vid diagnos av invasivitet. I vårt fall var den invasiva komponenten uteslutande lik den intraduktala. Detta faktum förklarar lätt resultaten i radiologi och ultraljud, som inte ansågs specifika för invasivt duktalt karcinom i bukspottkörteln.
i studien av K Bisexlby et al., en patient dog av flera levermetastaser efter 7 månader, två andra patienter hade framgångsrik behandling för tumöråterfall 12 och 34 månader postoperativt, och två patienter krävde palliativ vård för återkommande sjukdom med avlägsna metastaser efter 18 och 24 månader . Författarna påpekade att återfall kan ha orsakats av intraduktal kolonisering efter distal pankreatektomi. Emellertid kan distal pankreatektomi sparas hos en betydande andel patienter, vilket demonstreras av sjukdomsfri överlevnad hos andra som genomgick distal pankreatektomi.
i studien av Basturk et al., uppföljningsdata från 22 patienter var tillgängliga. Bland dessa var 5-års överlevnad 100% hos patienter utan invasiv komponent och 71% hos patienter med invasivt karcinom. Två patienter dog av sjukdomen vid 23 och 41 månader; en patient dog av orelaterade orsaker vid 49 månader. Efter en medianuppföljningsperiod på 61,5 månader levde 12 patienter med sjukdom, medan 7 patienter var sjukdomsfria efter en medianuppföljning på 19 månader . När Datum et al. insamlade publicerade data från patienter som behandlades kirurgiskt för itpn i bukspottkörteln för att bestämma resultatet rapporterade de 37 fall där en total postoperativ 5-årig överlevnad på 80,7% upptäcktes. Värdet av dessa resultat är dock klart begränsat eftersom författarna inkluderade fall från era innan diagnostiska riktlinjer för ITPN definierades . Hur som helst postulerade flera författare ett relativt gynnsamt övergripande resultat efter botande resektion jämfört med konventionellt pankreatiskt duktalt adenokarcinom .
tillfredsställande resultat har visats efter radikal resektion av pankreatisk ITPN, jämfört med den mer maligna kursen av PDAC. Efter onkologisk R0-resektion visade vår patient inga tecken på sjukdomsåterfall under den korta postoperativa perioden på 6 månader. Den tvärvetenskapliga tumörstyrelsen beslutade för initial 3-månadsuppföljning i vår specialiserade hepatopancreatobiliary kirurgiska öppenvårdsenhet. Noggrann klinisk uppföljning rekommenderas för tidig upptäckt av sjukdomsåterfall .
hittills är rapporter om ITPN med eller utan invasivt karcinom sällsynta och fallserier använder till stor del tidigare publikationer. För att bedöma det långsiktiga resultatet av ITPN och utveckla lämpliga terapeutiska strategier kommer mer data att behövas i framtiden.
