Validering AV KDRI / KDPI for utvelgelse av utvidede kriterier nyredonorer / Nefrologí

Innledning

Nyretransplantasjon fra donorer med utvidede kriterier (ECD) er under debatt av to grunner: (1) ubalansen mellom tilgjengelige organer og pasienter på venteliste for nyretransplantasjon og (2) endringene i donorens profil. Hemorragisk eller iskemisk slag har blitt den ledende dødsårsaken, dette er forbundet med en økning i både gjennomsnittsalderen og risikofaktorene til kadaveriske givere.1 VED HJELP AV UNOS 20012-kriteriene for utvelgelse av givere, vil mer enn 50% av donorene som genereres årlig i Spania bli merket SOM ECD-givere, noe som noen ganger krever preimplantasjonsbiopsi for å vurdere transplantatets levedyktighet.

i det siste tiåret har flere skalaer blitt utviklet for å måle prognosen til graftet som prøver å eliminere dikotomi av standard donor (SCD) versus ECD-donoren. Tanken er å utføre en individuell vurdering av graftkvalitet og graftoverlevelse, med tanke på egenskapene til både giver og mottaker. Ingen av disse skalaene er validert for prediksjon av graftfunksjon hos ECD-givere i de forskjellige landene.3 Nyredonorrisikoindeksen (Kdri)4 og dens tilpasning Til Nyredonorrisikoprofilen (KDPI)5 er utviklet av American Registry Of Transplants. KDRI beregner den relative risikoen for transplantasjonsfeil og karakterene er fra 0,5 og 3,5. KDPI-poengsummen er fra 0 til 100 poeng med en tabell med tildelte verdier til poengsummen oppnådd fra donorparametrene TIL KDRI-poengsummen, hvor en score på 85 betyr at 85% av giverne er av bedre kvalitet. Begge skårene har vært knyttet til overlevelsen av det transplanterte organet.

I Spania evalueres ECD-transplantater ved preimplantasjonsbiopsi. I Andalusia utføres biopsien som en del av transplantasjonsprotokollen hos pasienter MED UNOS-kriterier, og den evalueres etter Den Andalusiske protokollen for evaluering av nyrebiopsi.6 For Tiden er det Ikke noe validert klinisk verktøy for å ta beslutning utover UNOS 2001-kriteriene. IMIDLERTID har KDPI-poengsummen nylig blitt foreslått som et alternativ til preimplantasjon nyrebiopsi.

Mål for denne studien er:

• for å evaluere korrelasjonen MELLOM KDPI og histologiske skår (preimplantasjon nyrebiopsi) hos ECD-donorer.

• for å vurdere forholdet MELLOM KDRI, KDPI, histologisk score og transplantatoverlevelse.

Metodestudiedesign

dette er en retrospektiv kohort som inkluderte Alle Ecdene som gjennomgikk preimplantasjonsbiopsi fra 1. januar 1998 til 31. desember 2010 I Granada-Jaé-området, som gir helsetjenester til en befolkning på 1 593 710 og utførte ca. 60 nyretransplantasjoner per år.

Definisjoner

biopsiene ble utført av nyrekile, i henhold til de tidligere publiserte kvalitetskravene7 prøvene ble løst I Glyofix® (Pacisa-Giralt, Barcelona, Spania) og behandlet i Patologiavdelingen Ved Universitetskomplekset I Granada ved hjelp av den akselererte inkluderingsmetoden i paraffin ved mikrobølgeovn, i henhold til standardprosedyre, og de ble farget med hematoksylin–eosin og periodisk syre Schiff-flekk. Den histologiske evalueringen ble utført i Henhold Til Den Andalusiske preimplantasjonsprotokollen for nyrebiopsi.7 beregningen av poengsummen var basert på prosentandelen glomerulær sklerose bestemt kvantitativt og på en semikvantitativ måte: tubulær atrofi, neointimal arteriell tykkelse og interstitial fibrose. En prøve var tilstrekkelig hvis den inneholdt minst 25 glomeruli og 2 små arterier. En poengsum ≤7 ble ansett som en gunstig histologi for transplantasjon.

kdri-poengsummen ble beregnet i henhold Til formelen gitt Av Rao et al.4 kdpi-poengsummen ble beregnet ved hjelp av formelen tilgjengelig på Nettsiden Til Organ Procurement And Transplantation Network (OPTN / UNOS).8 kdpi-poengsummen er hentet fra en tabell som tilordner en prosentandel til et verdiområde som følge av donordataene I kdri-skåreformelen.9 for eksempel tilsvarer en poengsum mellom 1,443571 og 1,466165 EN KDPI på 85%. Resultatet fra donordataene for kdri-poengsummen ble brukt til å utføre statistisk analyse; prosentandelen (KDPI) oppnådd med ekstrapoleringstabellen ble ikke brukt til statistisk analyse. Denne tilnærmingen eliminerer tap av informasjon som vil generere gruppering av donor score verdier i intervaller for å tildele en prosentverdi. I de ulike delene uttrykkes kdpi-verdiene som antall poeng og prosent (i parentes).

kreatininclearance fra donorer ble estimert med Kakerlakk-Gault-formelen.

graftets forsinkede funksjon ble definert som behovet for dialyse i den umiddelbare posttransplantasjonsperioden.

Statistisk analyse

den statistiske analysen ble utført ved HJELP AV PSPP4-GNU GPL V3-pakken og r-comander UCA-pakken. Normalfordeling ble testet Med Shapiro-Wilk-testen, Eller Omnibus-testen Av D ‘ Agostino-Pearson. Forskjeller mellom midler ble analysert Av Student t test eller ANOVA, etter analyse av de etablerte bruksbetingelsene. Chi-square-testen ble brukt til å sammenligne proporsjoner. Korrelasjonen mellom histologisk score og kdpi-og KDRI-score ble gjort ved Hjelp Av Spearman korrelasjonskoeffisienten og ROC-kurven. Overlevelsesanalysen ble estimert ved Hjelp Av Kaplan-Meier-metoden, og den statistiske signifikansen mellom overlevelsestidene ble bestemt med log-rank-testen. Den multivariate overlevelsesanalysen ble utført av cox proporsjonale farer for å identifisere variablene som påvirker total overlevelse. Statistisk signifikansnivå var p

0,05.Resultatkjennetegn ved studiepopulasjonen

i studieperioden var det 120 donorer der totalt 220 biopsier ble utført før transplantasjonen.

av de totale nyretransplantatene ble 144 ansett som egnet for transplantasjon (65,5%) og 76 ble ansett som ikke egnet for transplantasjon (34,5%). Korrelasjonen MELLOM kdpi og histologiske score ble evaluert i 197 grafts, siden i de resterende 23 var DET ikke mulig å beregne KDPI-poengsummen på grunn av mangel på elementer som måtte skåres. Av de 144 kvalifiserte transplantatene ble 114 transplantert. Ytterligere 30 transplantater ble ikke implantert på grunn av anatomiske eller ekstraksjonsproblemer, eller de ble transplantert i en annen provins, og transplantatoverlevelsen kunne ikke evalueres, slik at de ble eliminert fra analysen. Gjennomsnittlig oppfølgingstid var 6,4 år (SD 3,9). Gjennomsnittsalderen for donorene var 63,1 år (SD 8.2), var det for det meste menn (n=145, 67,1%), ikke-diabetiker (191, 86,8%) og uten andre kardiovaskulære risikofaktorer (173, 80,8%). Hovedårsaken TIL DØD AV ECD donor var cerebrovaskulær sykdom (172, 78,2%), med en overvekt av hemoragisk slag (153, 70,2%). Gjennomsnittsalderen for mottakerne var 56,8 år (SD 10,9), med en gjennomsnittsalder for dialyse på 3,2 år (SD 2,4). Den immunsuppressive behandlingen omfattet hovedsakelig prednison, kalsinevrinhemmere (ciklosporin eller takrolimus) og mykofenolatmofetil. Fordelingen av immunsuppressiv behandling er presentert i Tabell 1. Totalt 107 pasienter (93,8%) gikk på steroider gjennom hele studieperioden. Prosentandelen av forsinket transplantatfunksjon og akutt avstøtning var henholdsvis 51,75% (59 pasienter) og 15% (17 pasienter).

bruk AV KDPI for å bestemme nyrebiopsi

i vår kohort av 197 transplantater er den variable kdpi-skår en kontinuerlig fordeling (gjennomsnitt 1,58/90, SD 0,21, minimum 1,07/57, maksimum 2,04/99). Medianskår for biopsiene var 5 (område 1-7) for de kvalifiserte graftene og 8 (område 8-14) for de ikke elegante graftene. Biopsi-poengsummen og kdpi-poengsummen viser en direkte korrelasjon (Se punktdiagram, Fig. 1) Med Spearman korrelasjonskoeffisient 0,24 (p

0,01). Gjennomsnittlig kdpi-score fra elegible og ikke elegible transplantater var signifikant forskjellig (HENHOLDSVIS 1,56/89, SD 0,22 vs 1,66 / 93, SD 0,15) (p0.01). EN ROC-kurve ble konstruert for å identifisere DE forskjellige KDPI-scoring-kuttpunktene(Fig. 1). Avtalen mellom begge skårene er diskret, men signifikant (AUC 0,64, 95% KI: 0.59–0.71). Fig. 1 viser sensitivitet og spesifisitet indekser for forskjellige kuttpunkter. For en grenseverdi PÅ KDPI på 1,59/91 er følsomheten 68% og spesifisiteten er 56%. Den negative prediktive verdien for en score på 1,59 er 65%. Dermed med en score lavere enn 1,59, kan 65% av biopsiene være elegante.

Fig. 1.

Sensitivitet og spesifisitet indekser for forskjellige kuttpunkter.

(0.25 (MB).

Forholdet MELLOM kdpi, kdri og histologi med overlevelse

variablene kdpi score (gjennomsnittlig 1,47/86, SD 0,15, min 1,08/59 og maks 1,88/97) og KDRI (gjennomsnittlig 1,08, SD 0,15, min 0,73, maks 1,6) har en normal fordeling. Median score på biopsien er 4 poeng. Gjennomsnittlig overlevelse av transplantatene er 5,4 år (SD 3,74) med en maksimal oppfølging på 13 år (Se overlevelseskurve, Fig. 2). Overlevelse ved ett år og ved 5 år er henholdsvis 94,4% og 84,8%. Ved slutten av oppfølgingen var det fortsatt 74 transplantater (67,9%) som fungerte, 17 pasienter (15.6%) var på dialyse og 18 pasienter (16,5%) hadde dødd.

Fig. 2.

Overlevelseskurver stratifisert AV KDPI og KDRI score på forskjellige kuttpunkter.

(0.35 (MB).

vi har utført en multivariat analyse med Cox-regresjon for å identifisere variabler relatert til graftoverlevelse. I utgangspunktet ble det utført en bivariat analyse for å identifisere variablene som viste statistisk signifikant påvirkning på transplantatoverlevelsen (Tabell 2). Variablene med statistisk signifikans var akutt avstøting, KDPI og KDRI. I analysen justert for akutt avstøting (Tabell 3) var kdpi-og KDRI-skårene assosiert med transplantatoverlevelse. Fig. 2 viser overlevelse kurver stratifisert AV KDPI og KDRI score på ulike cut – off poeng. For en kdpi–score på 88% og en kdri-score på 1,2 var overlevelses-HR 2,45 (95% KI: 0,99-6,08, p=0,05) og 2,82 (95% KI: 1,11-7,13, p = 0,02). Donorens alder var ikke en determinant for graftoverlevelse i vår pasientkohort. Prediktiv effekt for overlevelse ved 5 år var henholdsvis 0,54 og 0,64 FOR kdpi og KDRI (Fig. 2).

Diskusjon

i vår kohort AV ECD-pasient fant vi en moderat korrelasjon mellom kdpi-skår og preimplantasjonsbiopsi. Både kdpi-og KDRI-skårene er relatert til overlevelse, og begge er potensielt gyldige for donorvalg i ECD-graftgruppen.

nytten AV KDPI og preimplantasjonsbiopsi for å vurdere transplantater fra ECD-givere er ikke fastslått. I den foreliggende studien viser kdpi-skår og preimplantasjon nyrebiopsi en moderat konkordans. Gjennomsnittlig kdpi-score i denne studien var 1,47 / 86%: den er over 85%, som er grensepunktet for anbefaling av biopsi i andre land10 siden prosentandelen av kasserte organer kunne nå 38% og overstige 60% for score på 90 eller høyere.11 andelen kasserte transplantater i vår pasientgruppe var 10, 26 og 16% for KDPI-verdier lavere enn 80, mellom 80 og 90 og større enn 90. Gandofini et al.11 utførte en studie med lignende design i en stor kohort av pasienter. Preimplantasjonsbiopsien tillot å redusere prosentandelen organer som ville ha blitt kassert i KDPI-score over 80 og 90, med gode overlevelsesresultater. Disse resultatene gjør DET uklokt å bruke KDPI i vår innstilling som det eneste verktøyet for å akseptere eller avvise en nyretransplantasjon, som Pascual og Pé oppgir i en nylig redaksjonell i dette journal12 og som andre forfattere har foreslått i andre land.13

vi er enige om at verdien av biopsien er overvurdert, og tiden er kommet for å nå en balanse mellom kliniske og histologiske parametere, optimalisere ressursene uten å øke prosentandelen av kasserte organer. De histologiske skårene kombinert med KDPI har fordeler i forhold til den klassiske SCD / ECD-divisjonen, men det er nødvendig å etablere et avskjæringspunkt for å indikere preimplantasjonsbiopsi som tillater individuelle beslutninger om donorene. Vi finner det lite sannsynlig at en klinisk studie kan gjennomføres for å vurdere nytten av biopsien som foreslått av andre forfattere, 14 gitt de etiske problemene som kan utgjøres av implantasjonen av alle transplantater etter å ha vært klar over biopsiresultatene.

i vår studie er kdpi-og KDRI-verdiene korrelert med graftoverlevelse. Dette forholdet har blitt beskrevet av andre.4,5,15,16 i vår kohort øker en økning PÅ 0,1 poeng I kdri-poengsummen risikoen for graftfeil med 9,5% per år. Så langt SOM kdpi score, er en økning i 1 poeng forbundet med en redusert overlevelse på 2,5% per år. Den prediktive kraften TIL KDRI for å estimere overlevelse ved 5 år er 64%, overlegen KDPI, og den er identisk med verdiene utgitt Av Rao et al.4 i vår studie er den prediktive kraften TIL kdpi-skåren lav, selv om dens prediktive kapasitet kan være sammenlignbar, siden akutt avvisning er en forvirrende variabel I forholdet KDPI og graftoverlevelse. I alle fall fører biopsien til en forsinkelse i transplantasjonen og gjør det mulig å få alle dataene fra mottakerne, slik at beregningen av den komplette kdri-poengsummen (inkludert dataene til potensielle mottakere) kan oppnås, noe som forbedrer prediktiv verdi. Informasjonen fra biopsi pluss kdri score i grafts av høyere KDPI score (og angivelig av dårligere kvalitet) ville tillate å velge den ideelle mottakeren med større muligheter for overlevelse for hver pode. Andre artikler17 har vist en signifikant sammenheng MELLOM KDRI og 4-års oppfølging graft overlevelse i en kohorte av pasienter med kort kald iskemi; dette bekrefter AT KDRI er et nyttig verktøy for å vurdere donor ECD, med uavhengighet av perioden med kald iskemi. Hazard ratio (HR) funnet i vår studie er svært høy og har et svært bredt konfidensintervall (KI). Hevingen av ett punkt i poengsummen øker risikoen for graftfeil mellom 23 og 25 ganger. I klinisk praksis er pode score vanligvis fordelt på 0,1 poeng endringer, noe SOM betyr HR mellom 2,3 og 2,53 per 0,1 poeng per år. Den høye IC skyldes prøvestørrelsen og det store antallet variabler som innføres i hver av poengene. Ved å dikotomisere variablene reduseres STØRRELSEN PÅ HR og CIs, noe som gir gyldighet til vår modell.

tilstedeværelsen av nyrelesjoner i donorens biopsi er forbundet med akutt avstøtning og dårligere nyrefunksjon og redusert overlevelse.18-22 vår gruppe har vist gyldigheten av nyrebiopsi for å identifisere tilstedeværelsen av histopatologiske lesjoner som gir et verre utfall.23 i en nylig studie korrelerte biopsi-poengsummen med nyrefunksjon i løpet av det første året etter transplantasjon.24 i det foreliggende arbeidet har vi imidlertid ikke kunnet påvise en sammenheng mellom biopsi-skår og transplantatoverlevelse. Dette resultatet bør tolkes tilstrekkelig, siden donorbiopsi ble brukt til å velge organets egnethet, eliminere transplantater med høy score, noe som gjør det vanskelig å sammenligne overlevelse. Som kontrast, Han et al.17 har vist sammenhengen mellom biopsi-skår på graftoverlevelse, selv om deres kohort av pasienter ikke var blitt selektert ved biopsi, og histologisk skår ble oppnådd en bakre med en skårfordeling som var svært forskjellig fra vår. Flertallet av grafts analysert Av Han et al.17 har en score på 0, som tilsvarer grafts fra standard givere. En sammenligning av overlevelse av score på 0 versus score større enn 0, er egentlig en sammenligning mellom overlevelse AV ECD givere mot givere uten utvidede kriterier. I tillegg VAR ANDELEN ECD-pasient 11%, noe som er svært forskjellig fra fordelingen av givere i Spania.

selv om vår studie har begrensninger fordi den er retrospektiv og fra et enkelt senter, har den også noen styrker. Volumet av pasienter er relativt høyt med tanke på at det er en enkeltsenterstudie, og oppfølgingsperioden er mye lengre enn den som finnes i litteraturen. Den fokuserer på analysen en konkordans mellom biopsi funn OG KDPI score, som kan hjelpe de ulike nyretransplantasjons grupper for å velge en cut-off punkt AV KDPI for å indikere ytelsen av nyrebiopsi som et komplementært verktøy. I tillegg kan det som utføres i et enkelt senter betraktes som en styrke, siden både biopsivurderingen og histologisk behandling har blitt utført av en homogen gruppe eksperter i vurderingen av preimplantasjonsbiopsier, noe som minimerer interobserver variabilitet. Faktisk har en nylig studie24 vist betydningen av interobserver variabilitet, samt overlegenhet av paraffinbehandling i denne typen studier, spesielt for organer med høyere score i preimplantasjonsbiopsi.

avslutningsvis viser (1) KDPI og histologiske skår (preimplantasjonsbiopsi) en moderat konkordans. Verdien av begge score kombinert skal bestemmes. Det er nødvendig å utføre prospektive studier for å velge et tilstrekkelig kdpi cut-off punkt, men med akkumulert bevis kan det være rimelig å sette EN KDPI score mellom 85 og 91; (2) kdpi-skårene, og spesielt KDRI, er gyldige for å estimere transplantatets overlevelse og kan brukes i kombinasjon med biopsien for å ta beslutninger i graftgruppen fra ECD.

Interessekonflikter

forfatterne erklærer at de ikke har noen interessekonflikter.