omsorgen for innlagte pasienter krever at utøvere fra flere fagområder vurderer og kommuniserer pasientens status på en dynamisk måte under sykehusinnleggelsen. Selv om optimalt samarbeid er nødvendig for at pasientomsorgen skal bli levert pålitelig og effektivt, leveres omsorg på sykehus vanligvis på en fragmentert måte.1 en sengemodell for daglige tverrfaglige runder (IDR) har blitt foreslått som en metode for å gi en strukturert prosess og engasjere alle teammedlemmer i en pasient-sentrert, system-of-care levering.2 Spesifikke fordeler med innkallingsrunder i nærvær av pasienten inkluderer evnen til å vurdere omsorg direkte (f. eks. tilstedeværelse av et potensielt unødvendig urinkateter), pasientengasjement i viktige aspekter av omsorg og disposisjon, og økt mulighet for teammedlemmer til å utvikle en felles forståelse av pasientens synspunkter og behov.
Implementering av dramatiske endringer i arbeidsflyten i flere disipliner vil kreve strenge bevis for å støtte en samordnet innsats fra ledelse og innkjøp fra interessenter i frontlinjen av pasientbehandling. Til tross for at det haster med bevis, har det vært lite etterforskning av denne strategien. En systematisk oversikt3 identifiserte 30 studier publisert mellom 1998 og 2013 som adresserte tverrfaglige tiltak på medisinske avdelinger, hvorav ingen undersøkte en idr-modell ved sengen. I en studie utført etter perioden vurdert av den systematiske oversikten, beskrev Stein et al4 omstruktureringen av en medisinsk avdeling som en ansvarlig omsorgsenhet( ACU), som inkluderte en sengemodell for runder av tverrfaglig team. Endringen var assosiert med redusert dødelighet og oppholdslengde (LOS), selv om studien ikke isolerte virkningen av runder eller brukte en samtidig kontrollgruppe og presenterte aggregat i stedet for utfall på pasientnivå. Mangelen på overbevisende data kan være en grunn sengen runder er ikke mye ansatt ved sykehus. For å gi bevis av høy kvalitet utførte vi en stor, prospektiv kontrollert studie som sammenlignet en strukturert sengemodell (mobile tverrfaglige omsorgsrunder) med standardrunder.
METODER
denne studien fant sted På Mount Sinai Hospital, som er et 1171-sengs tertiær omsorg akademisk medisinsk senter I New York City, New York. En nonteaching enhet tilbys muligheten til å bruke en prospektiv kontrollert design. Pasientene ble tildelt nord-og sørfløyene til enheten på en kvasi-randomisert måte, i stedet for basert på diagnose eller skarphet. VI forvandlet IDR til en sengemodell på nordsiden av enheten (MIKROGRUPPE), mens sørsiden av enheten fortsatte å bruke standard konferanserombasert IDR (kontrollgruppe). Nord-og sørsiden av enheten inneholder henholdsvis 17 og 14 senger. I løpet av studieperioden tok sykepleiere og hospitalister seg av pasienter på begge sider av studieenheten, selv om de på en gitt dag bare ble tildelt pasienter på 1 side av enheten. Enheten bruker en klinisk mikrosystemmodell, som har blitt definert som «en gruppe klinikere og ansatte som arbeider sammen med et felles klinisk formål for å gi omsorg for en pasientpopulasjon», og har et definert sett med egenskaper knyttet til høy ytelse.5,6 vår mikrosystemmodell har innarbeidet funksjoner som beskrevet Av Steins ACU-modell, 4 inkludert medledelse av en sykehuslege og en sykepleierleder, geografisk tildeling av pasienter til lag og datarapporter på enhetsnivå. En hospitalist er tildelt geografisk til hvert område av enheten i en 2-til 4-ukers rotasjon. Dekning av enheten inkluderer ikke hus ansatte; pasienter er primært tildelt hospitalists arbeider med sykepleier utøvere. Pasientene ble inkludert prospektivt under sin FØRSTE IDR av en forskningskoordinator. Pasientnivådata og utfall ble samlet prospektivt av en forskningskoordinator som deltok IDR på intervensjonen og kontrollsiden av studieenheten daglig.
Inklusjonskriterier
alle pasienter innlagt i medisinstjenesten på studieenheten var kvalifiserte. Pasientene var større enn 18 år og innlagt for en akutt medisinsk tilstand. Pasienter innlagt på en annen enhet og senere overført til studieenheten ble inkludert ved overføringstidspunktet. Pasienter kan inkluderes mer enn en gang hvis innlagt på studieenheten ved mer enn 1 anledning. De fleste pasientene var dekket av sykehus, selv om pasienter dekket av private leger var inkludert. Pasienter fra andre avdelinger, inkludert familiemedisin, er mindre vanlig innlagt på enheten og ble ekskludert. Pasienter ble også ekskludert dersom de ble innlagt og utskrevet i løpet av samme helg, fordi MIKRORUNDENE skjer på hverdager og det ikke var anledning til å tilby intervensjonen på lørdager og søndager.
MIKROINTERVENSJON
Tverrfaglige runder skjedde daglig kl. 10.00 for kontrollgruppen og kl. 10.30 for MIKROGRUPPEN, og ble fulgt av hospitalist omsorg for flertallet av pasientene på enheten, ansatte sykepleiere, og enheten medisinsk direktør, sykepleier leder, sosialarbeider, og saksbehandler. Runder på kontrollenheten fokuserte på planen for omsorg og disposisjon, men fulgte ikke noen sett struktur og var vanligvis 25 til 30 minutter i varighet.
mikrorundene skjedde ved sengen og fulgte et strukturert skript (Vedlegg 1) som var designet for å begrense diskusjonen av hver pasient til 3 minutter eller mindre, og inkluderte taleroller for sykehus, sykepleier og sosialarbeider. For private leger utførte sykepleierutøveren tildelt pasienten rollen som sykehuslege. Runder var forventet å være omtrent 50 minutter i varighet. Pasientene ble videre engasjert ved å be om deres hovedmål for dagen. En sjekkliste for pasientsikkerhet ble gjennomgått. I utgangspunktet ble denne oppgaven utført av sykepleierlederen, som ikke verbaliserte elementene med mindre en mangel ble notert. Etter 6 maneders erfaring ble dette ansvaret gitt til personalet sykepleier, som gjennomgikk sjekklisten muntlig som en del av sengeskriptet. Pasienter ble sett daglig, inkludert de som ble tømt senere samme dag.
Ansatte Og Kliniker Utdanning
vi utviklet Og implementert en læreplan basert på en modifisert versjon Av Agency For Healthcare Research and Quality TeamStepps® program for å sikre at alle teammedlemmer ble utstyrt med de grunnleggende prinsippene for kommunikasjon innen helsevesenet innstillingen. Læreplanen besto av interaktiv didaktikk på viktige elementer i teamarbeid, inkludert teamstruktur, kommunikasjon, situasjonsovervåking og gjensidig støtte, samt formålet og strukturen TIL MIKROMODELLEN. Læreplanen ble levert til sykepleiere på 3 månedlige personalmøter på studieenheten og til sykehus i løpet av 3 sykehusmedisinske runder over en 3-måneders periode. Sykepleiere og leger som gir omsorg på begge geografiske områder av studieenheten fikk utdanningsprogrammet fordi ingen gruppe utøvere ble utpekt til bare 1 geografisk område.
Utfall
Primære Og Sekundære Utfall
de primære utfallene var klinisk forverring (CD) og oppholdslengde. Klinisk forverring var et sammensatt utfall definert a priori som død; eskalering av omsorg( dvs. overføring til en intensivavdeling, mellomliggende omsorgsenhet eller undervisningsenhet); eller en sykehusoppkjøpt komplikasjon(dvs. venøs tromboembolisme, fall, STADIUM III-IV trykksår, kateterassosiert urinveisinfeksjon, sentrallinjeassosiert blodbaneinfeksjon eller Clostridium difficile-assosiert diare). LOS ble beregnet som gjennomsnittlig LOS med utliggere ekskludert (utliggere definert som Å HA LOS 100 dager eller lenger eller 2,5 eller flere standardavvik fra forventet LOS).
prosessberegninger på IDR, for eksempel varighet av runder, deltakelse av medlemmer av tverrfaglig team, prosentandelen av pasienter diskutert, eller effektiviteten av kommunikasjon, ble ikke samlet inn. Vi vurderte pasienttilfredshet basert på Undersøkelsen Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers And Systems (HCAHPS).
Pasientsikkerhetskulturundersøkelse
for å vurdere virkningen på oppfatningen av pasientsikkerhet, administrerte VI Sykehusundersøkelsen AHRQ (Agency For Healthcare Research and Quality) Om Pasientsikkerhetskultur til alle ansatte og klinikere som arbeider på begge sider av studieenheten umiddelbart før og 12 måneder etter implementering av MIKROMODELLEN. RESULTATENE rapporteres FOR AHRQ-dimensjonene som var mest relevante FOR MIKROINTERVENSJONEN: «teamarbeid innenfor enheter», «generelle oppfatninger av sikkerhet», «kommunikasjon», «åpenhet», «samlet pasientsikkerhetsklasse» og » overleveringer og overganger.»Undersøkelsen representerer pre – og post-sammenligning. Alle sykepleiere og hospitalister på BÅDE MIKRO-og kontrollsiden av studieenheten hadde mottatt TeamStepps pensum og deltatt i MIKRORUNDER ved tidspunktet for postintervensjonsundersøkelsen. Vi la til 3 spørsmål som spesifikt vurderte oppfatningen AV EFFEKTIVITETEN OG effektiviteten TIL IDR. Postintervensjon respondenter reflekterte over deres helhetsinntrykk AV IDR, som inkluderte deres erfaringer på begge sider av enheten, fordi ingen gruppe sykepleiere eller sykehus ble utsatt bare FOR MIKROSIDEN eller kontrollsiden av enheten. Svar på spørreundersøkelsesspørsmål ble registrert på En 5-punkts Likert-skala (fra «sterkt uenig» til «sterkt enig» for meningsspørsmål; og «aldri» sjelden, «noen ganger», «mesteparten av tiden» og «alltid» for frekvensspørsmål) og gitt en score fra 1 til 5. Spørsmålet om samlet vurdering av pasientsikkerhet ble skårt fra 1 til 5 poeng tilsvarende bokstavkaraktervalg F, D, C, B, A.
Statistisk Analyse
utvalgsstørrelsen var basert på estimatet av baseline rate for primærutfallet AV CD og den forventede reduksjonen ved MIKROINTERVENSJONEN. En studie ved Hjelp Av Global Trigger Tool utviklet av Institute For Healthcare Improvement ga et best estimat på 16% som baseline rate FOR CD.7 totalt 2000 sykehusinnleggelser ble planlagt å bli inkludert for å ha en effekt på minst 80% for å oppdage en 25% reduksjon i årlig forekomst AV CD med en 2-tailed type i feilrate på 0,05. Sammenligninger av dikotomhendelsesrater ble gjort ved bruk av chi square-tester på et 2-tailed nivå for signifikans på 0,05. LOS ble analysert ved hjelp av nonparametric median test og multivariabel regresjonsanalyse. Vi brukte en generalisert lineær modell med gammafordeling og loggkobling for alle analyser AV LOS, HVOR LOS var utfallsvariabelen, og intervensjon vs. kontrollenhet type var prediktor variabelen. Alder, kjønn, rase, betaler, case mix, og komorbiditet definert Med Elixhauser algoritmen ble brukt som kovariater.8 vi brukte multivariabel logistisk regresjon for analyse AV CD, hvor den avhengige variabelen VAR CD. Prediktorvariabler inkluderte intervensjon, pasientalder, kjønn, rase, betaler, kasusblanding og komorbiditeter. Pasienttilfredshetsdata ble sammenlignet ved bruk av chi square-testen. Student t-testen for avhengige midler ble brukt til å analysere pasientsikkerhetskulturundersøkelsesdata.
studieprotokollen ble sendt Til Icahn Mount Sinai School Of Medicine ‘ s institutional review board og fast bestemt på å være unntatt fra full gjennomgang.
RESULTATER
totalt 2005 sykehusinnleggelser ble inkludert i løpet av 12-måneders studieperioden, bestående av 1089 sykehusinnleggelser i MIKROGRUPPEN og 916 i kontrollgruppen. Sengen OG standard IDR ble gjennomført daglig, mandag til fredag uten unntak. De demografiske karakteristikkene og komorbiditetene var like for de 2 gruppene (Tabell). Sykehusinnleggelser av pasienter som først ble tatt inn i en annen enhet og deretter overført til studieenheten utgjorde 11,1% av sykehusinnleggelsene.
Tabell
Risikojustert LOS var lik for gruppene (6,6 vs 7,0 dager, p = 0,17, for HENHOLDSVIS MIKRO-og kontrollgruppene). Ved subgruppeanalyse ble det observert en reduksjon I LOS for pasienter overført til studieenheten (10,4 vs 14,0 dager, P = 0.02, FOR HENHOLDSVIS MIKRO-og kontrollgruppene). LOS var uendret for pasienter innlagt direkte til studieenheten (6,0 vs 5,8 dager, P = 0,93). DET var ingen forskjell i forekomsten av klinisk forverring for MIKRO – eller kontrollgruppene (7,7% vs 9,3%, odds ratio, 0,89; 95% konfidensintervall, 0,61-1,22, P = 0,46).
funn AV LOS-fordel for MIKROGRUPPEN begrenset til pasienter overført til studieenheten førte til en sammenligning av pasienter overført til studieenheten og pasienter direkte innlagt til studieenheten fra akuttmottaket (Vedlegg 2). Sammenlignet med pasienter innlagt direkte til studieenheten, pasienter overført til studieenheten var mer sannsynlig Å ha Medicaid eller ingen forsikring, mer sannsynlig å bli utskrevet til et anlegg, hadde lengre LOS, og var mer sannsynlig å oppleve CD.
Pasienttilfredshet
DET var henholdsvis 175 og 140 svar på HCAHPS-undersøkelsen for MIKRO-og kontrollgruppene. Pasienter i MIKROGRUPPEN var mer sannsynlig å rapportere at «leger, sykepleiere eller annet sykehuspersonell snakker med deg om du ville få den hjelpen du trengte da du forlot sykehuset» (88% vs 78%, P = 0,01). Svar for alle ANDRE HCAHPS elementer var lik for 2 grupper.
Klinisk/Stabsundersøkelse
responsraten var 96% (30 sykepleiere og 17 sykehus) pre-intervensjon og 100% (30 sykepleiere og 22 sykehus) postintervensjon. Hospitalister og sykepleiere ga betydelig høyere score for dimensjonene «teamarbeid innen enheter»,» samlet oppfatning av pasientsikkerhet «og» pasientsikkerhetsklasse » på postintervensjonsundersøkelsen sammenlignet med pre-intervensjonsundersøkelsen (Figur 1). Hospitalister og sykepleiere vurderte EFFEKTIVITETEN AV IDR og IDRS evne til å identifisere sikkerhetsproblemer høyere på postintervensjonsundersøkelsen sammenlignet med pre-intervensjonsundersøkelsen (Figur 2).
Figur 2
DISKUSJON
vi forvandlet daglig IDR fra en standard konferanseromsmodell til en strukturert sengemodell med skriptroller, og utførte en streng sammenligning ved hjelp av data på pasientnivå. Vårt funn som forvandler daglig IDR fra en standard konferanseromsmodell til en sengemodell, reduserte IKKE LOS signifikant, antyder enten at modellen er ineffektiv eller må innlemmes i mer omfattende innsats for å forbedre kliniske resultater. Studier tyder på at avrunding ved sengen kan forbedre resultatene når de implementeres i sammenheng med omfattende restrukturering av pasientomsorgen.4,9 Stein et al.4 har beskrevet omorganiseringen av en medisinsk avdeling som en » ansvarlig omsorgsenhet.»ACU-modellen inkluderte daglige IDRs ved sengen, samt geografiske baserte lag, medledelse av en sykehus-og sykepleierleder og rapportering på enhetsnivå. Selv om ingen definitive konklusjoner kan trekkes basert på deres beskrivende rapport, var transformasjon av enheten assosiert med redusert LOS og dødelighet. Tilsvarende, Kara et al.9 fant at antall elementer i en» ansvarlig omsorgsteam » – modell implementert av hver enhet var forbundet med storre reduksjoner I LOS og kostnad. I kontrast er våre funn av mangel på effekt i samsvar med En nylig cluster-randomisert studie Av O ‘ Leary et al,10 som fant at implementering av pasientsentrerte sengerunder ikke forbedret pasienttilfredshet eller oppfatninger av felles beslutningstaking sammenlignet med enheter som bruker en modell av strukturerte IDRs i en konferanserom. Det er bemerkelsesverdig at kontrollgruppene i Både O ‘ Leary trial10 og denne studien ikke representerte vanlig omsorg, fordi disse gruppene inneholdt lokalisering av kliniske lag og HØY KVALITET IDR. I vår studie er det sannsynlig at kontrollsiden av enheten fungerte på et høyt nivå, noe som ville ha redusert vår evne til å forbedre resultatene ytterligere. Om restrukturering enhet prosesser, inkludert implementering av sengen IDR, forbedrer omsorg i forhold til vanlig omsorg uten disse prosessene er ukjent.
VI fant AT MIKROINTERVENSJONEN signifikant reduserte LOS sammenlignet med kontrollgruppen for pasienter overført til studieenheten. Denne analysen var utforskende og funnet var uventet. Pasientene ble overført til studieenheten fra enheter med høyere skarphet, og var mer sannsynlig Å ha Medicaid eller ingen forsikring og bli tømt til anlegg i stedet for hjemme, noe som tyder på at disse pasientene hadde betydelige disposisjonsutfordringer. Det er plausibelt at dette er befolkningen som bedside IDRs kan ha størst innvirkning på. Dette var imidlertid en sekundær analyse, og bør betraktes som hypotesegenererende for fremtidige undersøkelser.
selv om virkningen på utfall av Idr ved sengen er usikker, er potensielle fordeler og praktiske barrierer undersøkt. Gonzalo et al.11 undersøkte sykehusleger og sykepleiere på et sykehus som ansetter Idr ved sengen, og fant at fordelene rangert høyest var kommunikasjon, koordinering og samarbeid, og de lavest rangerte fordelene var relatert til effektivitet og utfall. De 6 største barrierene gjaldt tiden som kreves for å fullføre bedside IDR. Disse resultatene indikerer at tiden investiture av ansatte kan være en barriere for utbredt adopsjon. Mer beskjedne endringer, for eksempel å øke strukturen i standard konferanseromrunder, kan forbedre omsorg, selv om dataene er blandet. O ‘ Leary et al.12 vurderte verdien av en strukturert tilnærming i et konferanserom, som i hovedsak innebar å implementere en sjekkliste for nyinnlagte pasienter, og fant ingen forskjell I LOS. Oppfølgingsstudier av disse forskerne fant blandede resultater på evnen til strukturert IDR til å redusere forekomsten av bivirkninger.13,14
RESULTATENE fra VÅR AHRQ-undersøkelse av pasientsikkerhetskultur fant at flere viktige aspekter ved samarbeid og sikkerhet ble oppfattet som forbedret av intervensjonen, inkludert » samlet karakter på pasientsikkerhet.»Andre studier har på samme måte vist økning i teamarbeid og sikkerhetsvurderinger gjennom redesign AV IDR. O ‘ Leary et al.12 undersøkte beboere og sykepleiere på en enhet som implementerte et strukturert, konferanserombasert IDR og fant at leverandører på intervensjonsenheten vurderte samarbeidsklimaet høyere enn leverandører på kontrollenheten. Vårt funn at sykehus og sykepleiere ga høyere karakterer for AT IDR var «effektiv » og» en god bruk av tiden min » på postintervensjonsundersøkelsen enn pre-intervensjonsundersøkelsen antyder at innledende bekymringer om den ekstra tidsforpliktelsen kan kompenseres av gevinster i total effektivitet og i utvikling av et miljø med forbedret kommunikasjon, samarbeid og sikkerhet.
denne studien har flere begrensninger. For det første kan forsøket ha vært underpowered for å finne små forskjeller mellom gruppene. Trendene for redusert LOS og klinisk forverring I MIKROGRUPPEN kan tyde på at bedside IDR kan gi en liten, men klinisk signifikant fordel som bare ville være statistisk signifikant i en større studie. For det andre ble pasientene ikke randomisert til de 2 gruppene. Virkningen er imidlertid redusert fordi den rutinemessige sykehusprosessen for å tildele pasienter til de 2 områdene der gruppene befant seg, er tilfeldig og basert utelukkende på sengetilgjengelighet. Tredje, sykepleiere og sykehus omsorg for pasienter i kontrollgruppen sannsynligvis opplevd forbedret kommunikasjon praksis Fra enheten Hele TeamStepps utdanning og fra å delta I MIKRO-protokollen når omsorg for pasienter på intervensjonssiden av enheten. For det fjerde har vi ikke samlet inn data om effektiviteten av kommunikasjon og er ikke i stand til å vurdere troskap som den strukturerte protokollen ble fulgt eller om interprofessional kommunikasjon ble fostret eller hindret. Til slutt ble studien implementert på en ikke-lærerenhet ved et enkelt akademisk medisinsk senter. Protokollen og resultatene kan ikke generaliseres til andre sykehus eller enheter som inkluderer huspersonale.
som konklusjon reduserte ikke omformingen AV IDR fra en konferanseromsmodell til en sengemodell total LOS eller klinisk forverring på en enhet ved hjelp av funksjoner i EN ACU-struktur. Selv om flere gunstige effekter ble notert, inkludert en reduksjon I LOS for pasienter overført til studieenheten og høyere rangeringer av pasientsikkerhetsklimaet OG effektiviteten TIL IDR, har implementering av bedside IDR i denne innstillingen marginal fordel. Fremtidige studier bør vurdere om en omfattende transformasjon av pasientmodellen for omsorg, inkludert pasient-sentrert nattbord IDR, geografisk kohorting av lag og medledelse, forbedrer resultatene sammenlignet med modeller uten disse funksjonene.
Avsløringer
denne studien ble finansiert av Medlines Prevention Above All Discoveries Grant Program. Forfatterne rapporterer ingen økonomiske interessekonflikter.
