| diskuse |   |
|---|
kloubní výpotky jsou důležitým ukazatelem onemocnění, včetně traumatu, infekce, artritidy, jiných zánětlivých stavů a benigních a maligních nádorů . Klíčové práce provedené Hallem v 70. letech, které ukazují, že značka oddělení tukové podložky je přesným indikátorem výpotku kolena, byla provedena pomocí boční radiografie nad hlavou. Horní Boční radiografie byla považována za citlivější než příčné boční pohledy pro detekci výpotků kolena, když se tekutina posune do laterálních vybrání suprapatelárního vaku s pacientem na zádech. To bylo anekdoticky prokázáno s artrografií u několika pacientů . Nicméně, pokud je nám známo, skutečná účinnost Křížové tabulky laterální radiografie ve srovnání s referenčním standardem pro výpotek nebyla stanovena.
Hall provedl artrocentézu bezprostředně po radiografii jako referenční standard pro přítomnost kloubního výpotku. Aspirace však může zanechat malé množství zbytkové tekutiny a její použití jako referenční standard pro výpotek bylo zpochybněno . MRI je citlivá na přítomnost intraartikulární tekutiny, bylo prokázáno, že detekuje až 1 mL tekutiny vštípené do kolena a v kotnících je citlivější než sonografie nebo radiografie pro detekci výpotku .
Schweitzer et al. vymezil distenzi suprapatelárního vaku injekcí různých objemů tekutiny do kadaverických kolen a zjistil, že 4 mL tekutiny, klinická definice významného výpotku, poskytla sagitální měření střední linie 4 mm a sagitální nejširší měření 10 mm.Kolman et al. koreloval množství kloubní tekutiny s vnitřním narušením na MRI a zjistil, že 10 mm měření laterálního aspektu suprapatelárního vaku bylo rozumným prahem pro diagnostiku abnormálního výpotku kloubů. Proto jsme vyhodnotili sagitální střední linii a nejširší měření 4 a 10 jako prahové hodnoty pro naše kvantitativní referenční standardy MRI.
anatomicky jsme předpovídali, že střední sagitální měření suprapatelárního vaku by přesněji představovalo suprapatelární váček, jak je vidět na příčném stole laterálním rentgenovém snímku, než nejširší sagitální měření, protože toto zahrnuje tekutinu, která se rozprostírá dozadu k prefemorální tukové podložce, a proto nepřispívá k znaménku oddělení tukové podložky (obr. 3A, 3B, 3C, 3D). Ve skutečnosti existovala vynikající korelace měření suprapatelárního vaku na příčném stole laterální radiografii s MRI midline sagitální pohled ve srovnání s nejširším sagitálním pohledem, s korelačními koeficienty 0,71-0,77 a 0,49-0,50 (p < 0,01); proto byl v dalších analýzách použit středový sagitální pohled.
kvantitativní měření suprapatelárního vaku všemi třemi pozorovateli rentgenového snímku ukázalo vysokou korelaci s měřením sagitální MRI ve střední linii s korelačními koeficienty v rozmezí od 0,71 do 0,77 (p < 0,01). Kvalitativní vizuální hodnocení výpotků kloubů na rentgenových snímcích vykazovalo tendenci k lepší korelaci se stupněm výpotku na MRI u ošetřujícího muskuloskeletálního radiologa a rezidenta třetího roku než u rezidenta prvního roku, s korelačními koeficienty 0, 61 A 0, 62 oproti 0, 50 (p < 0, 01, Tabulka 1). To naznačuje, že zkušenosti čtenářů mohou být důležité pro přesné třídění společných výpotků na rentgenových snímcích kvalitativním vizuálním hodnocením, ale to by mohlo být kompenzováno pomocí kvantitativního hodnocení.
 zobrazit větší verzi (237K) |
obr. 3A-46letá žena s kloubním výpotkem v koleni. Střední sagitální (a) a nejširší sagitální (B) MRI měření suprapatelárního vaku u pacienta s malým výpotkem.
|
 zobrazit větší verzi (195K) |
obr. 3B-46letá žena s kloubním výpotkem v koleni. Střední sagitální (a) a nejširší sagitální (B) MRI měření suprapatelárního vaku u pacienta s malým výpotkem.
|
 zobrazit větší verzi (176K) |
obr. 3C-46letá žena s kloubním výpotkem v koleni. Odpovídající křížově odkazovaná měření na axiálním T2-váženém tuku nasyceném MR obrázku ukazují, že větší boční měření sahá dozadu k prefemorální tukové podložce, a proto nepřispívá k označení oddělení tukové podložky pozorované na laterálním rentgenovém snímku.
|
 zobrazit větší verzi (234K) |
obr. 3D-46letá žena s kloubním výpotkem v koleni. Příčný stolní laterální rentgenový snímek odhaluje suprapatelární měření vaku podobné tomu na Středním sagitálním MR obrazu.
|
kvalitativní vizuální třídění bočních rentgenových snímků s křížovým stolem mělo vysokou citlivost bez ohledu na zkušenost čtenáře, v rozmezí od 90% do 92% U Tří pozorovatelů. Rezident prvního roku vykazoval tendenci k nižší specificitě a přesnosti než rezident třetího roku a ošetřující radiolog, se specificitou 39% oproti 54% a přesností 69% oproti 75 A 76% (Tabulka 2). Kvantitativně, za použití průměrného měření suprapatelárního vaku většího nebo rovného 4 mm ve srovnání se sagitálním referenčním standardem MR střední linie, zůstala citlivost vysoká na 100%, specificita zůstala nízká na 44% a přesnost byla 66%.
extrapolací z předchozí práce, která ukázala, že 4 mL tekutiny rozšiřuje suprapatelární váček na 4 mm na středové sagitální MRI a použitím opakovaných opatření nelineární smíšené modelování, bylo předpovězeno odpovídající měření suprapatelárního váčku na bočních rentgenových snímcích s křížovým stolem 7 mm. Ačkoli Hall považoval jakékoli oddělení tukové podložky větší nebo rovné 5 mm za výtok ve své studii, on a další považovali 5-10 mm za nejednoznačný rozsah a měření 10 mm nebo větší je široce přijímáno jako rozhodně abnormální .
při použití nového prahového suprapatelárního vaku měření 7 mm byla citlivost, specificita a přesnost přepočítána ve srovnání se sagitálním referenčním standardem střední linie MRI a byla 76%, 83% a 81%. To se příznivě porovnalo s údaji Hall pro boční rentgenové snímky nad hlavou, které měly citlivost 78%, specificitu 80% a přesnost 79%.
několik faktorů v metodice Hall stojí za zvážení při tomto srovnání. Nejprve vzal dvě sady rentgenových snímků při různých kV a mAs pro každého z 200 pacientů ve své studii, aby se zajistilo, že jeden bude adekvátně ukazovat suprapatelární váček, zatímco boční rentgenové snímky s křížovým stolem v naší studii byly získány pouze s jednou expozicí. Za druhé, pouze 139 z jeho 200 případů (69.5%) byly nakonec považovány za uspokojivé pro diagnostiku kloubní tekutiny a pro začlenění do konečných výsledků. Z 61 vyloučených případů bylo 30 způsobeno nadměrnou flexí (> 45°), 29 bylo způsobeno špatným zarovnáním femorálního kondylu a několik bylo vyloučeno z anatomických důvodů, jako je nedostatek suprapatelárního tuku nebo nízko položená patella. V současném vyšetřování by náš nejpřísnější radiografický pozorovatel mohl vizuálně klasifikovat 106 ze 108 (98,1%) případů a měřit suprapatelární váček v 92 ze 108 (85,2%) případů, celkem 87 ze 108 (80).6%) kompletní trojčata měření suprapatelárních sáčků od tří čtenářů. Nakonec Hall uvedl, že pro nejlepší vizualizaci suprapatelárního vaku byla nutná minimální flexe kolena a jako optimální se zmiňoval o 15° flexe. To je na rozdíl od toho, co je publikováno ve standardních a široce používaných atlasech radiografického polohování, které uvádějí, že správná flexe pro horní Boční rentgenový snímek je 20-30°, takže skutečná technika používaná v mnoha radiologických odděleních může být ve větší flexi než ta, kterou používá Hall.
možné výhody příčného stolu laterální radiografie pro detekci kloubního výpotku mohou zahrnovat menší kompresi suprapatelárních měkkých tkání kvůli většímu rozšíření a lepšímu a reprodukovatelnějšímu zarovnání femorálních kondylů v důsledku technologického palpace kondylů, aby se minimalizovala rotace. Kromě toho lze detekovat hladiny tukových tekutin a posoudit stupeň prodloužení kolena.
v této studii existuje několik omezení. Jedním z nich je, že návrh studie byl retrospektivní a srovnání s nadzemní radiografií nebylo přímé, ale založené na historických datech. Další je, že jsme povolili až 1 týden mezi radiografií a MRI pro dané koleno a množství kloubní tekutiny se během tohoto období mohlo změnit. Některé z našich výpočtů jsme také založili na práci Schweitzera a kol. u kadaverických kolen; možným nedostatkem této studie bylo, že počáteční MRI nebyla provedena, aby se potvrdilo, že kolena byla suchá před instilací tekutiny. Další potenciální omezení spočívá v tom, že koleno se neotáčí pro boční rentgenový snímek s křížovým stolem, ale je normálně drženo v přirozeném 5-15° vnější rotace během MRI . To by mohlo odlišně ovlivnit distribuci kloubní tekutiny, a proto jsme se pokusili vysvětlit tento rozdíl v poloze pomocí statistické metody nelineárního opakovaného měření smíšeného modelování. Nakonec jsme požádali čtenáře radiografie i MRI, aby změřili suprapatelární váček na jeho základně ve středu přední suprapatelární tukové podložky pro standardizaci měření, ale pravděpodobně existuje nelineární distenze základny suprapatelárního váčku, se zvyšujícím se distenzí nadřazeného aspektu vaku s většími výpotky. Náš výpočet s opakovanými opatřeními nelineární smíšené modelování se však také pokusilo zohlednit.
Závěrem lze říci, že příčná boční radiografie kolena nabízí výhody schopnosti detekovat liohemartrózu a deformitu flexe. Kvalitativní hodnocení příčného bočního rentgenového snímku je vysoce citlivé na detekci výpotku bez ohledu na úroveň výcviku čtenáře. Zkušenosti čtenářů mohou mít význam pro kvalitativní třídění kloubní tekutiny, ale to by mohlo být kompenzováno provedením kvantitativního měření suprapatelárního vaku. Stanovili jsme nové kritérium měření suprapatelárního vaku 7 mm na příčném stolním bočním rentgenovém snímku pro diagnostiku výpotku, který poskytuje srovnatelnou citlivost, specificita, a přesnost k historickým údajům pro nadzemní radiografii.
