| discussie |   |
|---|
gezamenlijke effusies zijn een belangrijke indicator van de ziekte, met inbegrip van trauma, infectie, artritis, andere inflammatoire voorwaarden, en goedaardige en kwaadaardige tumoren . Het baanbrekende werk uitgevoerd door Hall in de jaren 1970 waaruit blijkt dat de vet pad scheiding teken is een nauwkeurige indicator van knie-effusie werd uitgevoerd met overhead laterale radiografie. Bovengrondse laterale radiografie is als gevoeliger beschouwd dan cross-table laterale weergaven voor de detectie van knie-effusies als vloeistof verschuift in de laterale uitsparingen van de suprapatellaire zak met de patiënt in liggende positie. Dit is anekdotisch aangetoond met artrografie bij een paar patiënten . Voor zover ons bekend is de werkelijke werkzaamheid van cross-table laterale radiografie in vergelijking met een referentiestandaard voor effusie echter niet vastgesteld.Hall voerde direct na radiografie artrocentese uit als referentiestandaard voor de aanwezigheid van gewrichtseffusie. Bij aspiratie kan echter een kleine hoeveelheid restvloeistof achterblijven en het gebruik ervan als referentiestandaard voor effusie is in twijfel getrokken . MRI is gevoelig voor de aanwezigheid van intra-articulaire vloeistof, is aangetoond dat slechts 1 mL vloeistof ingeprent in de knie te detecteren, en in enkels is gevoeliger dan sonografie of radiografie voor de detectie van effusie .
Schweitzer et al. omlijnde de uitzetting van de suprapatellaire zak met injectie van verschillende volumes vloeistof in kadaverachtige knieën en vond dat 4 mL vloeistof , de klinische definitie van een significante effusie, een sagittale middenlijn meting van 4 mm en een sagittale breedste meting van 10 mm opleverde. Kolman et al. correleerde de hoeveelheid gewrichtsvocht met interne ontsporing op MRI en vond dat een meting van 10 mm van het laterale aspect van de suprapatellaire zak een redelijke drempel was voor de diagnose van abnormale gewrichtseffusie. Daarom hebben we sagittale middellijn-en breedste metingen van respectievelijk 4 en 10 beoordeeld als drempels voor onze kwantitatieve MRI-referentiestandaarden.Anatomisch voorspelden we dat de middellijn sagittale meting van het suprapatellaire zakje dichter bij het suprapatellaire zakje zou staan zoals te zien is op een dwarsdoorsnede van de laterale röntgenfoto dan de breedste sagittale meting, omdat deze laatste vloeistof omvat die zich achter het prefemorale vetkussen uitstrekt en dus niet bijdraagt aan het scheidingsteken van het vetkussen (Fig. 3A, 3B, 3C, 3D). Er was inderdaad een superieure correlatie van de meting van de suprapatellaire zak op cross-table laterale radiografie met de MRI Midden sagittale weergave in vergelijking met breedste sagittale weergave, met correlatiecoëfficiënten van respectievelijk 0,71–0,77 en 0,49–0,50 (p < 0,01); daarom werd de Midden sagittale weergave gebruikt in verdere analyses.De kwantitatieve meting van de suprapatellaire pouch door alle drie de röntgenwaarnemers toonde een hoge correlatie met de sagittale MRI-metingen in de middellijn, met correlatiecoëfficiënten variërend van 0,71 tot 0,77 (p < 0,01). Kwalitatieve visuele beoordeling van gewrichtsuitvloeiing op röntgenfoto ‘ s vertoonde een tendens tot een betere correlatie met de graad van effusie op MRI voor de behandelende musculoskeletale radioloog en derdejaars ingezetene dan voor de eerstejaars ingezetene, met correlatiecoëfficiënten van 0,61 en 0,62 versus 0,50 (p < 0,01, Tabel 1). Dit suggereert dat de ervaring van de lezer van belang kan zijn bij het nauwkeurig beoordelen van de gewrichtsuitvloeiing op röntgenfoto ‘ s door kwalitatieve visuele beoordeling, maar dit kan worden gecompenseerd door kwantitatieve evaluatie.
 grotere versie weergeven (237K) |
Fig. 3A-46-jarige vrouw met gewrichtsuitvloeiing in de knie. Midline sagittale (A) en breedste sagittale (B) MRI-metingen van suprapatellar pouch bij patiënt met kleine effusie.
|
 grotere versie weergeven (195K) |
Fig. 3B-46-jarige vrouw met gewrichtsuitvloeiing in de knie. Midline sagittale (A) en breedste sagittale (B) MRI-metingen van suprapatellar pouch bij patiënt met kleine effusie.
|
 grotere versie weergeven (176K) |
Fig. 3C-46-jarige vrouw met gewrichtseffusie in de knie. Overeenkomstige cross-referenced metingen op axiale T2-gewogen vet-verzadigde Mr beeld tonen aan dat grotere laterale meting strekt zich posterieur tot prefemoral vet pad en dus niet bijdraagt aan vet pad scheiding teken gezien op laterale röntgenfoto.
|
 grotere versie weergeven (234K) |
Fig. 3D-46-jarige vrouw met gewrichtseffusie in de knie. Cross-tabel laterale röntgenfoto toont suprapatellaire zak meting vergelijkbaar met die op middenlijn sagittale MR beeld.
|
de kwalitatieve visuele beoordeling van cross-table laterale röntgenfoto ‘ s had een hoge gevoeligheid, ongeacht de ervaring van de lezer, variërend van 90% tot 92% voor de drie waarnemers. De eerstejaars resident vertoonde een tendens tot lagere specificiteit en nauwkeurigheid dan de derdejaars resident en behandelende radioloog, met een specificiteit van 39% versus 54%, en een nauwkeurigheid van 69% versus 75 en 76% (Tabel 2). Kwantitatief bleef de gevoeligheid hoog bij 100%, de specificiteit laag bij 44% en de nauwkeurigheid was 66% bij gebruik van een gemiddelde suprapatellaire pouchmeting van meer dan of gelijk aan 4 mm in vergelijking met een sagittale Mr-middellijnreferentiestandaard.
door extrapolatie van het voorgaande werk, waaruit bleek dat 4 mL vloeistof de suprapatellaire zak op sagittale MRI in het midden van de lijn op 4 mm zet en herhaalde metingen niet-lineaire gemengde modellering toe te passen, werd de overeenkomstige suprapatellaire zakmeting op cross-tabel laterale röntgenfoto ‘ s voorspeld op 7 mm. Hoewel Hall elke vetstootkussenscheiding groter dan of gelijk aan 5 mm beschouwde als een effusie in zijn studie, hebben hij en anderen 5-10 mm beschouwd als een dubbelzinnig bereik, en een meting van 10 mm of groter wordt algemeen aanvaard als absoluut abnormaal .
met behulp van de nieuwe Threshold suprapatellar pouch measurement van 7 mm werden gevoeligheid, specificiteit en nauwkeurigheid herberekend vergeleken met een MRI middenlijn sagittale referentiestandaard en waren deze respectievelijk 76%, 83% en 81%. Dit vergeleken gunstig met de gegevens van Hall voor overhead laterale röntgenfoto ‘ s, die gevoeligheid van 78%, specificiteit van 80%, en nauwkeurigheid van 79% had.
enkele factoren in de methodologie van Hall zijn het overwegen waard bij het maken van deze vergelijking. Eerst nam hij twee sets röntgenfoto ’s bij verschillende kV en mAs voor elk van de 200 patiënten in zijn studie om er zeker van te zijn dat men de suprapatellaire zak adequaat zou tonen, terwijl cross-table laterale röntgenfoto’ s in onze studie werden verkregen met slechts één blootstelling. Ten tweede, slechts 139 van zijn 200 zaken (69.5%) werden uiteindelijk bevredigend geacht voor de diagnose van gewrichtsvocht en voor opname in de eindresultaten. Van de 61 gevallen die Hall uitgesloten had, waren er 30 te wijten aan overmatige flexie (> 45°), 29 te wijten aan een slechte condylaire uitlijning van het dijbeen, en enkele werden uitgesloten om anatomische redenen, zoals een tekort aan suprapatellair vet of een laaggelegen patella. In het huidige onderzoek kon onze strengste radiograafwaarnemer visueel 106 van 108 (98,1%) gevallen beoordelen en de suprapatellaire zak meten in 92 van 108 (85,2%) gevallen, met een totaal van 87 van 108 (80.6%) volledige drieling van suprapatellaire pouch metingen van de drie readers. Ten slotte verklaarde Hall dat minimale knieflexie nodig was om de suprapatellaire pouch zo goed mogelijk te visualiseren en zinspeelde op 15° flexie als optimaal. Dit in tegenstelling tot wat wordt gepubliceerd in standaard en veelgebruikte atlassen van radiografische positionering , die stellen dat de juiste flexie voor de bovenliggende laterale radiografie is 20-30°, zodat de werkelijke techniek die wordt gebruikt in veel radiologie afdelingen kan worden in een grotere flexie dan die gebruikt door Hall.
mogelijke voordelen van cross-table laterale radiografie voor de detectie van gewrichtseffusie kunnen onder meer zijn dat de suprapatellaire weke delen minder comprimeren vanwege een grotere uitbreiding en een betere en meer reproduceerbare uitlijning van de femorale condylen als gevolg van palpatie van de condylen door de technoloog om de rotatie tot een minimum te beperken. Bovendien kunnen vet-vochtniveaus worden gedetecteerd en kan de mate van knieverlenging worden beoordeeld.
er bestaan enkele beperkingen in deze studie. Een daarvan is dat de studie opzet retrospectief was, en vergelijking met bovengrondse radiografie was niet direct, maar gebaseerd op Historische gegevens. Een ander is dat we toegestaan tot 1 week tussen radiografie en MRI voor een bepaalde knie, en de hoeveelheid gewrichtsvocht kan zijn veranderd tijdens die periode. We hebben ook een aantal van onze berekeningen gebaseerd op het werk van Schweitzer et al. in kadaverachtige knieën; een mogelijke tekortkoming van die studie was dat de eerste MRI niet werd uitgevoerd om te bevestigen dat de knieën droog waren voordat vloeistof instillatie. Een extra potentiële beperking is dat de knie niet wordt gedraaid voor de dwarsdoorsnede radiografie, maar wordt normaal gehouden in de natuurlijke 5-15° van externe rotatie tijdens MRI . Dit kan de verdeling van gewrichtsvocht differentieel beïnvloeden, en dus probeerden we dit verschil in positie te verklaren door de statistische methode van niet-lineaire herhaalde maten gemengde modellering te gebruiken. Tot slot vroegen we zowel radiografie-als MRI-lezers om de suprapatellaire zak aan de basis te meten, in het midden van het voorste suprapatellaire vetkussen om de metingen te standaardiseren, maar er is waarschijnlijk een niet-lineaire uitzetting van de basis van de suprapatellaire zak, met toenemende uitzetting van het superieure aspect van de zak met grotere uitstortingen. Echter, onze berekening met herhaalde maatregelen niet-lineaire gemengde modellering ook geprobeerd om rekening te houden met dit.
samenvattend biedt cross-table laterale radiografie van de knie de voordelen van het vermogen om lipohemartrose en flexiedeformatie te detecteren. Kwalitatieve beoordeling van de cross-table laterale röntgenfoto is zeer gevoelig voor de detectie van effusie, ongeacht het niveau van de leesopleiding. De ervaring van de lezer kan van belang zijn voor de kwalitatieve beoordeling van gewrichtsvocht, maar dit kan worden gecompenseerd door het uitvoeren van kwantitatieve meting van de suprapatellaire zak. We hebben een nieuw meetcriterium van de suprapatellaire zak van 7 mm op de cross-table laterale radiograaf bepaald voor de diagnose van effusie, die vergelijkbare gevoeligheid, specificiteit en nauwkeurigheid biedt aan historische gegevens voor bovengrondse radiografie.
