… en posterior dislokation er normalt ikke den mest almindelige indledende skade hos patienter, der har tilbagevendende posterior ustabilitet. 25,26 de sjældneste tilfælde af posterior ustabilitet er dem, der er atraumatiske, og denne type skade er prædisponeret hos patienter med generaliseret ligamentøs slaphed. Gradvist vil smerte og en følelse af ustabilitet udvikle sig hos disse patienter. Symptomer kan kun oprindeligt være til stede i aktiviteter med højere efterspørgsel eller provokerende positioner; imidlertid, Pro-gression af symptomer kan føre til ustabilitet, mens du udfører aktiviteter i det daglige liv. Andre årsager til posterior ustabilitet inkluderer overdreven glenoid eller humeral retroversion, 28,41 glenoid hypoplasi, 28,37,38 og tab af chondrolabral indeslutning. 33 Det vides imidlertid ikke i øjeblikket, om glenoidbenede ændringer, såsom retroversion, går forud for udviklingen af posterior ustabilitet, eller om ustabilitet i sig selv forårsager knogleændringer. Den mest almindelige klage hos en patient med posterior skulder ustabilitet er generaliseret skuldersmerter eller smerter dybt inde i det bageste aspekt af skulderen. 25,43,54 smerten ledsages ofte af nedsat atletisk præstation og/eller tab af styrke. 9,30,57,66 specifikt kan patienter beskrive en reduceret bænkpres kapacitet, en manglende evne til at gøre det samme antal push-ups og en samlet nedsat atletisk præstation. Fordi den klassiske klage er smerte og reduktion af aktiviteter, kan en patient med posterior skulder ustabilitet ofte forveksles med at have udløbspåvirkning, biceps problemer eller myofascial diagnoser. Hos den unge patient (generelt \ 30 år) med flere vage skulderklager og en sportshistorie for at understøtte den potentielle skade, påhviler det lægen at udelukke ustabilitet i den bageste skulder, indtil andet er bevist. Patienter med posterior skulder ustabilitet kan også beskrive en evne til at “frivilligt” subluksere deres glenohumerale LED bagved. To typer frivillig glenohumeral ustabilitet er blevet beskrevet: frivillig position og frivillig muskuløs. 43 almindelig ved tilbagevendende posterior ustabilitet defineres frivillig positionel ustabilitet ved subluksation i en provokerende position (bøjning og intern rotation). Patienter, der kan positionelt (bøjning og intern rotation) reproducere deres ustabilitet, bør ikke udelukkes fra kirurgisk behandling. 16 Desuden bør disse patienter ikke være forbundet med dem, der kan klassificeres som frivillige forsætlig ustabilitet, som i en multidirektionel ustabilitet patient. Årsagen er, at denne phe – nomenon menes at være en lært begivenhed, og at patienter, der demonstrerer positionel posterior ustabilitet, faktisk ikke kan lide deres evne til at subluksere leddet i en posteroinferior retning. I modsætning hertil forekommer frivillig muskuløs (eller sædvanlig) ustabilitet med armen i en adduceret (ikke – positionsafhængig) position og er mere tegn på ligamentøs slaphed eller en underliggende muskuløs ubalance og ikke ægte posterior ustabilitet. Patienter med frivillig muskuløs ustabilitet er typisk ikke gode kandidater til kirurgisk behandling, da de ikke repræsenterer det sande spektrum af tilbagevendende posterior ustabilitet. 43 en grundig fysisk undersøgelse er vigtig hos patienter med mistanke om posterior ustabilitet i skulderen, især fordi mange patienter kun beskriver vage symptomer, der ikke er specifikke for posterior skulder ustabilitet. Begge skuldre skal undersøges, og enhver åbenbar forskydning, asymmetri, unormal bevægelse, muskelatrofi, hævelse og scapulær vinging og sporing skal bemærkes. Nøglen til diagnose fremkalder symptomer på posterior ustabilitet i klinikken, som kan bekræftes senere under en oversættelsesundersøgelse under anæstesi. 12 under undersøgelse er ømhed til palpation ved den bageste glenohumeral ledlinie almindelig. 43 med hensyn til bevægelsesområde, mens en stigning i ekstern rotation og mildt tab af intern rotation undertiden ses hos patienter med posterior ustabilitet, er bevægelsesområdet hos disse patienter oftest normalt og symmetrisk. 15 omvendt er subjektiv frygt i posterior ustabilitet usædvanlig, undtagen under udførelse af visse posteroinferior provokerende oversættelsestestmanøvrer som beskrevet nedenfor. 60 for at bestemme graden og retningen af ustabilitet kan visse provokerende manøvrer udføres. Jerk-testen, 6 Kim-testen, 34 den bageste stresstest, 52 og belastning-og skiftetesten 17 er alle almindelige undersøgelser for posterior ustabilitet. Jerk-testen udføres, mens undersøgeren står ved siden af den berørte skulder, griber albuen i den ene hånd og den distale clavicle og scapular rygsøjlen i den anden. Efter at armen er anbragt i en bøjet og indvendig roteret position, skubbes den bøjede albue bagud, mens skulderbæltet skubbes anteriort. Testen er positiv, når en pludselig rykk forbundet med smerte opstår, når det sublukserede humerale hoved flytter ind i glenoid fossa (figur 3). En anden nyttig test for tilbagevendende posterior ustabilitet er Kim-testen, der udføres med patienten siddende og armen i 90 liter bortførelse. For at udføre denne test griber klinikeren patientens albue med den ene hånd, mens klinikeren med sin anden hånd griber fat i det laterale aspekt af patientens proksimale arm og anvender en aksial belastningskraft. Mens patientens arm hæves til 45 kr., anvender klinikeren en nedadgående og bageste kraft på overarmen. En pludselig begyndelse af smerte betyder en positiv test. 34 en kombination af en positiv Kim-test og jerk-test har vist sig at have 97% følsomhed for posterior ustabilitet (figur 4). 34 den bageste stresstest udføres også med patienten i siddende stilling. Mens han stabiliserer den mediale kant af scapulaen, bruger undersøgeren sin frie hånd til at påføre en bageste kraft på armen, mens den holdes i en 90 liter fremadbøjet, adduceret og internt roteret position. En positiv test forekommer med subluksation eller dislokation med reproduktion af patientens smerte eller frygt. Load and shift-testen kan udføres med patienten liggende og med den symptomatiske arm i cirka 20 kg fremadfleksion og bortførelse. Humeralhovedet belastes derefter, mens der påføres forreste og bageste spændinger. Retningen og mængden af oversættelse kan derefter klassificeres. Overdreven inferior oversættelse af humerus på glenoid er ofte forbundet med posterior subluksation 23,25 og kan indikere tovejs eller multidirektionel ustabilitet, hvis den inferior sulcus-test gengiver patientens symptomer. Sulcus-testen udføres med patienten siddende og armen ved siden i en neutral position. Klinikeren griber fat i patientens albue eller håndled og anvender nedadgående trækkraft, mens han observerer skulderen for en sulcus (depression) lateral eller ringere end acromion. Hvis den er til stede, kan denne sulcus antyde ringere glenohumeral ustabilitet. 1-3, 25 almindelige røntgenbilleder i posterior ustabilitet er typisk normale, skønt den aksillære røntgenbillede skal inspiceres for osseøse Versionsændringer, især en stigning i posterior version. Lejlighedsvis kan der ses en omvendt Hill-Sachs-læsion, hvilket ville være tegn på en tidligere posterior ustabilitetshændelse. Aksillære røntgenbilleder giver mest information med hensyn til diagnosticering af posterior dislokation eller subluksation, herunder retningen og graden af displacering af humeralhovedet i forhold til glenoid, tilstedeværelsen og størrelsen af humeralhovedkomprimeringsfrac – tures og posterior glenoid rimdefekter og det tilhørende potentiale for øget glenoid retroversion. Computertomografi er nyttig til visualisering af de benede strukturer og kan bruges til at evaluere glenoidhypoplasi, glenoid knogletab og/eller glenoid retroversion (figur 5). Magnetisk resonansafbildning og magnetisk resonansartrografi (MRA) giver visualisering af den bageste labrum og kapsel såvel som de underordnede og bageste kapsulolabrale komponenter, biceps-ankeret, rotatormanchetten og rotatorintervallet, som kan bruges til at hjælpe med diagnose og planlægning til kirurgisk behandling (figur 6). Som i anterior ustabilitet kan posterior ustabilitet være forbundet med skade på kapselindsættelsen på humerus (en posterior humeral avulsion af …
