| Diskussion |   |
|---|
fælles effusioner er en vigtig indikator for sygdom, herunder traumer, infektion, arthritis, andre inflammatoriske tilstande og godartede og ondartede tumorer . Det sædvanlige arbejde udført af Hall i 1970 ‘ erne, der viste, at fedtpudeseparationsskiltet er en nøjagtig indikator for knæudstrømning, blev udført med overhead lateral radiografi. Overhead lateral radiografi er blevet betragtet som mere følsom end tværgående sidevisninger til påvisning af knæeffusioner, når væske skifter ind i de laterale fordybninger i den suprapatellære pose med patienten liggende. Dette er anekdotisk vist med arthrografi hos nogle få patienter . Imidlertid, så vidt vi ved, den faktiske effektivitet af tværgående lateral radiografi sammenlignet med en referencestandard for effusion er ikke bestemt.
Hall udførte arthrocentese umiddelbart efter radiografi som referencestandard for tilstedeværelsen af fælles effusion. Aspiration kan dog efterlade en lille mængde restvæske, og dets anvendelse som referencestandard for effusion er blevet stillet spørgsmålstegn ved . MR er følsom over for tilstedeværelsen af intraartikulær væske, har vist sig at detektere så lidt som 1 mL væske, der er indsprøjtet i knæet, og i ankler er mere følsom end sonografi eller radiografi til påvisning af effusion .
et al. afgrænset udspilningen af den suprapatellære pose med injektion af forskellige væskevolumener i kadaveriske knæ og fandt, at 4 mL væske , den kliniske definition af en signifikant effusion, gav en sagittal midtlinjemåling på 4 mm og en sagittal bredeste måling på 10 mm. Kolman et al. korrelerede mængden af ledvæske med intern derangement på MR og fandt ud af, at en 10 mm måling af det laterale aspekt af suprapatellarposen var en rimelig tærskel for diagnose af unormal fælles effusion. Derfor, vi evaluerede sagittal midtlinie og bredeste målinger af henholdsvis 4 og 10, som tærskler for vores kvantitative MR-referencestandarder.
anatomisk forudsagde vi, at midtlinjens sagittale måling af suprapatellarposen tættere ville repræsentere suprapatellarposen som set på en tværgående lateral røntgenbillede end den bredeste sagittale måling, fordi sidstnævnte inkluderer væske, der strækker sig bagud til den præfemorale fedtpude og således ikke bidrager til fedtpudeseparationstegnet (Fig. 3A, 3B, 3C, 3D). Faktisk var der overlegen korrelation af måling af suprapatellar pose på tværs af bordet lateral radiografi med MR midtlinie sagittal visning sammenlignet med bredeste sagittal visning med korrelationskoefficienter på henholdsvis 0,71-0,77 og 0,49–0,50 (p < 0,01); således blev midterlinie sagittal visning anvendt i yderligere analyser.
kvantitativ måling af den suprapatellære pose af alle tre røntgenobservatører viste høj korrelation med midtlinjens sagittale MR-målinger med korrelationskoefficienter i området fra 0,71 til 0,77 (p < 0,01). Kvalitativ visuel klassificering af fælles effusioner på røntgenbilleder viste en tendens til bedre korrelation med grad af effusion på MR for den behandlende muskuloskeletale radiolog og tredjeårsboer end for den førsteårsboer med korrelationskoefficienter på 0,61 og 0,62 versus 0,50 (p < 0,01, tabel 1). Dette antyder, at læseroplevelse kan være vigtig i nøjagtig klassificering af fælles effusioner på røntgenbilleder ved kvalitativ visuel vurdering, men dette kunne kompenseres for ved hjælp af kvantitativ evaluering.
 se større version (237k) |
Fig. 3A-46-årig kvinde med fælles effusion i knæet. Midline sagittal (A) og bredeste sagittal (B) MR-målinger af suprapatellar pose hos patient med lille effusion.
|
 se større version (195k) |
Fig. 3B-46-årig kvinde med fælles effusion i knæet. Midline sagittal (A) og bredeste sagittal (B) MR-målinger af suprapatellar pose hos patient med lille effusion.
|
 se større version (176k) |
Fig. 3C-46-årig kvinde med fælles effusion i knæet. Tilsvarende krydsrefererede målinger på aksialt T2-vægtet fedtmættet MR-billede viser, at større lateral måling strækker sig bagud til præfemoral fedtpude og således ikke bidrager til fedtpudeseparationstegn set på lateral røntgenbillede.
|
 se større version (234k) |
Fig. 3D-46-årig kvinde med fælles effusion i knæet. Tværgående lateral røntgenbillede afslører suprapatellar posemåling svarende til den på midterlinjen sagittal MR-billede.
|
kvalitativ visuel klassificering af tværgående laterale røntgenbilleder havde høj følsomhed uanset læseroplevelse, der spænder fra 90% til 92% for de tre observatører. Førsteårsbeboeren viste en tendens til lavere specificitet og nøjagtighed end den tredje-årige beboer og deltagende radiolog med specificitet på 39% versus 54% og nøjagtighed på 69% versus 75 og 76% (tabel 2). Kvantitativt ved anvendelse af en gennemsnitlig suprapatellær posemåling på større end eller lig med 4 mm sammenlignet med en sagittal MR-midterlinjereferencestandard forblev følsomheden høj ved 100%, specificiteten forblev lav ved 44%, og nøjagtigheden var 66%.
ved at ekstrapolere fra det tidligere arbejde, der viste 4 mL væske, distancerer den suprapatellære pose til 4 mm på midterlinie sagittal MR og anvende gentagne målinger ikke-lineær blandet modellering, blev den tilsvarende suprapatellære posemåling på tværgående laterale røntgenbilleder forudsagt at være 7 mm. Selvom Hall betragtede enhver fedtpudeseparation større end eller lig med 5 mm for at repræsentere en effusion i sin undersøgelse, har han og andre betragtet 5-10 mm som et tvetydigt interval, og en måling på 10 mm eller derover accepteres bredt som bestemt unormal .
ved hjælp af den nye tærskel suprapatellar posemåling på 7 mm blev følsomhed, specificitet og nøjagtighed genberegnet sammenlignet med en MR-midterlinie sagittal referencestandard og var henholdsvis 76%, 83% og 81%. Dette sammenlignet positivt med dataene fra Hall for overliggende laterale røntgenbilleder, som havde følsomhed på 78%, specificitet på 80% og nøjagtighed på 79%.
et par faktorer i Halls metode er værd at overveje, når man foretager denne sammenligning. Først tog han to sæt røntgenbilleder på forskellige kV og mAs for hver af de 200 patienter i sin undersøgelse for at sikre, at man tilstrækkeligt ville vise den suprapatellære pose, hvorimod tværgående laterale røntgenbilleder i vores undersøgelse blev opnået med kun en eksponering. For det andet kun 139 af hans 200 sager (69.5%) blev i sidste ende anset for tilfredsstillende til diagnosticering af ledvæske og til inkorporering i de endelige resultater. Af de 61 ekskluderede tilfælde skyldtes 30 overdreven bøjning (> 45 liter), 29 skyldtes dårlig femoral kondylarjustering, og nogle få blev udelukket af anatomiske årsager, såsom en mangel på suprapatellært fedt eller en lavtliggende patella. I den aktuelle undersøgelse kunne vores strengeste røntgenobservatør visuelt klassificere 106 af 108 (98,1%) tilfælde og måle suprapatellarposen i 92 af 108 (85,2%) tilfælde med i alt 87 af 108 (80.6%) komplette tripletter af suprapatellære posemålinger fra de tre læsere. Sidst, Hall erklærede, at minimal knæbøjning var påkrævet for bedst at visualisere suprapatellarposen og hentydede til 15 kilo bøjning som optimal. Dette er i modsætning til det , der offentliggøres i standard og meget anvendte atlaser med radiografisk positionering, som angiver, at korrekt bøjning for den overliggende laterale røntgenbillede er 20-30 kg, så den faktiske teknik, der anvendes i mange radiologiafdelinger, kan være i større bøjning end den, der bruges af Hall.
mulige fordele ved tværgående lateral radiografi til påvisning af fælles effusion kan omfatte mindre kompression af det suprapatellære bløde væv på grund af større forlængelse og forbedret og mere reproducerbar justering af femorale kondyler som et resultat af teknolog palpation af kondylerne for at minimere rotation. Derudover kan fedtvæskeniveauer detekteres, og graden af knæforlængelse kan vurderes.
der findes et par begrænsninger i denne undersøgelse. Den ene er, at undersøgelsesdesignet var retrospektivt, og sammenligning med overhead radiografi var ikke direkte, men baseret på Historiske data. En anden er, at vi tilladte op til 1 uge mellem radiografi og MR for et givet knæ, og mængden af ledvæske kan have ændret sig i denne periode. Vi har også baseret nogle af vores beregninger på arbejdet i Schiphol et al. i kadaveriske knæ; en mulig mangel ved denne undersøgelse var, at initial MR ikke blev udført for at bekræfte, at knæene var tørre før væskeindstilling. En yderligere potentiel begrænsning er, at knæet ikke roteres for tværbordets laterale røntgenbillede, men normalt holdes i den naturlige 5-15 liter ekstern rotation under MR. Dette kunne differentielt påvirke fordelingen af ledvæske, og således forsøgte vi at redegøre for denne forskel i position ved hjælp af den statistiske metode til ikke-lineære gentagne målinger blandet modellering. Endelig bad vi både radiografi-og MR-læsere om at måle den suprapatellære pose ved dens base midtpunktet af den forreste suprapatellære fedtpude for at standardisere målinger, men der er sandsynligvis en ikke-lineær afstand af basen af den suprapatellære pose med stigende afstand af det overlegne aspekt af posen med større effusioner. Imidlertid, vores beregning med gentagne målinger ikke-lineær blandet modellering forsøgte også at redegøre for dette.
som konklusion tilbyder tværgående lateral radiografi af knæet fordelene ved evnen til at detektere lipohemarthrose og fleksionsdeformitet. Kvalitativ vurdering af tværbordets laterale røntgenbillede er meget følsom til påvisning af effusion uanset niveauet af læseruddannelse. Læseroplevelse kan have betydning for kvalitativ klassificering af ledvæske, men dette kan kompenseres for ved at udføre kvantitativ måling af den suprapatellære pose. Vi har bestemt et nyt målekriterium for den suprapatellære pose på 7 mm på tværbordets laterale røntgenbillede til diagnose af effusion, som giver sammenlignelig følsomhed, specificitet, og nøjagtighed til Historiske data til overhead-radiografi.
