… eine posteriore Dislokation ist normalerweise nicht die häufigste anfängliche Verletzung bei Patienten mit rezidivierender posteriorer Instabilität. 25,26 Die seltensten Fälle von posteriorer Instabilität sind atraumatische Fälle, und diese Art von Verletzung ist bei Patienten mit generalisierter Bandlaxität prädisponiert. Allmählich entwickeln sich bei diesen Patienten Schmerzen und ein Gefühl der Instabilität. Symptome können zunächst nur bei Aktivitäten mit höherer Nachfrage oder provokativen Positionen auftreten; die Progression der Symptome kann jedoch zu Instabilität bei der Durchführung von Aktivitäten des täglichen Lebens führen. Andere Ursachen für posteriore Instabilität sind übermäßige Glenoid- oder Humerusretroversion, 28,41 Glenoid Hypoplasie, 28,37,38 und Verlust der chondrolabralen Eindämmung. 33 Derzeit ist jedoch nicht bekannt, ob glenoide Knochenveränderungen wie Retroversion der Entwicklung einer posterioren Instabilität vorausgehen oder ob Instabilität selbst Knochenveränderungen verursacht. Die häufigste Beschwerde bei einem Patienten mit posteriorer Schulterinstabilität sind generalisierte Schulterschmerzen oder Schmerzen tief im hinteren Teil der Schulter. 25,43,54 Die Schmerzen gehen oft mit verminderter sportlicher Leistungsfähigkeit und/oder Kraftverlust einher. 9,30,57,66 Insbesondere können Patienten eine verringerte Bankdrückkapazität, eine Unfähigkeit, die gleiche Anzahl von Liegestützen auszuführen, und eine insgesamt verminderte sportliche Leistung beschreiben. Da die klassische Beschwerde Schmerzen und eine Verringerung der Aktivitäten sind, kann ein Patient mit posteriorer Schulterinstabilität oft mit Outlet-Impingement, Bizepsproblemen oder myofaszialen Diagnosen verwechselt werden. Bei dem jungen Patienten (in der Regel über 30 Jahre alt) mit mehreren vagen Schulterbeschwerden und einer Sportanamnese, um die mögliche Verletzung zu unterstützen, obliegt es dem Arzt, eine Instabilität der hinteren Schulter auszuschließen, bis das Gegenteil bewiesen ist. Patienten mit posteriorer Schulterinstabilität können auch die Fähigkeit beschreiben, ihre Glenohumeralgelenke „freiwillig“ posterior zu subluxieren. Es wurden zwei Arten von freiwilliger glenohumeraler Instabilität beschrieben: freiwillige Position und freiwillige Muskulatur. 43 Häufig bei rezidivierender posteriorer Instabilität wird die freiwillige Positionsinstabilität durch Subluxation in einer provokativen Position (Flexion und Innenrotation) definiert. Patienten, die ihre Instabilität positionell (Flexion und Innenrotation) reproduzieren können, sollten nicht von der chirurgischen Behandlung ausgeschlossen werden. 16 Ferner sollten diese Patienten nicht mit denen in Verbindung gebracht werden, die als freiwillige vorsätzliche Instabilität eingestuft werden können, wie bei einem Patienten mit multidirektionaler Instabilität. Der Grund dafür ist, dass dieses Phänomen als erlerntes Ereignis angesehen wird und dass Patienten, die eine posteriore Instabilität der Position aufweisen, ihre Fähigkeit, das Gelenk in posteroinferiorer Richtung zu subluxieren, nicht mögen. Im Gegensatz dazu tritt eine freiwillige muskuläre (oder habituelle) Instabilität mit dem Arm in einer adduzierten (nicht positionsabhängigen) Position auf und weist eher auf eine Bandlaxität oder ein zugrunde liegendes muskuläres Ungleichgewicht hin und nicht auf eine echte posteriore Instabilität. Patienten mit freiwilliger muskulärer Instabilität sind in der Regel keine guten Kandidaten für eine chirurgische Behandlung, da sie nicht das wahre Spektrum der rezidivierenden posterioren Instabilität darstellen. 43 Bei Patienten mit Verdacht auf posteriore Instabilität der Schulter ist eine gründliche körperliche Untersuchung unerlässlich, insbesondere weil viele Patienten nur vage Symptome beschreiben, die nicht spezifisch für die posteriore Schulterinstabilität sind. Beide Schultern sollten untersucht und offensichtliche Luxationen, Asymmetrien, abnormale Bewegungen, Muskelschwund, Schwellungen sowie Flügel und Verfolgung des Schulterblatts festgestellt werden. Der Schlüssel zur Diagnose besteht darin, Symptome einer posterioren Instabilität in der Klinik hervorzurufen, die später während einer Translationsuntersuchung unter Narkose bestätigt werden können. 12 Während der Untersuchung ist eine Palpationsempfindlichkeit an der hinteren Glenohumeralgelenkslinie häufig. 43 In Bezug auf den Bewegungsumfang ist bei Patienten mit posteriorer Instabilität manchmal eine Zunahme der Außenrotation und ein leichter Verlust der Innenrotation zu beobachten, während der Bewegungsumfang bei diesen Patienten am häufigsten normal und symmetrisch ist. 15 Umgekehrt ist eine subjektive Wahrnehmung bei posteriorer Instabilität ungewöhnlich, außer bei der Durchführung bestimmter posteroinferiorer provokativer Translationstestmanöver wie unten beschrieben. 60 Um den Grad und die Richtung der Instabilität zu bestimmen, können bestimmte Provokationsmanöver durchgeführt werden. Der Rucktest, 6 der Kim-Test, 34 der posteriore Belastungstest, 52 und der Last- und Verschiebungstest 17 sind alles gängige Untersuchungen auf posteriore Instabilität. Der Rucktest wird durchgeführt, während der Untersucher neben der betroffenen Schulter steht, den Ellbogen in der einen Hand und das distale Schlüsselbein und die Schulterblattwirbelsäule in der anderen Hand ergreift. Nachdem der Arm in eine gebeugte und nach innen gedrehte Position gebracht wurde, wird der gebeugte Ellbogen nach hinten gedrückt, während der Schultergürtel nach vorne gedrückt wird. Der Test ist positiv, wenn ein plötzlicher, mit Schmerzen verbundener Ruck auftritt, wenn sich der subluxierte Humeruskopf in die Fossa glenoidalis verlagert (Abbildung 3). Ein weiterer nützlicher Test für rezidivierende posteriore Instabilität ist der Kim-Test, der bei sitzendem Patienten und dem Arm in 90 ° Abduktion durchgeführt wird. Um diesen Test durchzuführen, ergreift der Kliniker den Ellbogen des Patienten mit einer Hand, während der Kliniker mit seiner anderen Hand die laterale Seite des proximalen Arms des Patienten ergreift und eine axiale Belastungskraft ausübt. Während der Arm des Patienten auf 45 ° angehoben wird , übt der Arzt eine nach unten und nach hinten gerichtete Kraft auf den Oberarm aus. Ein plötzliches Einsetzen von Schmerzen bedeutet einen positiven Test. 34 Es wurde gezeigt, dass eine Kombination aus positivem Kim-Test und Rucktest eine Empfindlichkeit von 97% für posteriore Instabilität aufweist (Abbildung 4). 34 Der posteriore Stresstest wird ebenfalls mit dem Patienten in sitzender Position durchgeführt. Bei der Stabilisierung des medialen Randes des Schulterblatts verwendet der Untersucher seine freie Hand, um eine hintere Kraft auf den Arm auszuüben, während er in einer um 90 ° nach vorne gebeugten, adduzierten und innen gedrehten Position gehalten wird. Ein positiver Test tritt bei Subluxation oder Dislokation mit Reproduktion des Schmerzes oder der Besorgnis des Patienten auf. Der Last- und Verschiebungstest kann mit dem Patienten in Rückenlage und mit dem symptomatischen Arm in etwa 20 ° Vorwärtsflexion und Abduktion durchgeführt werden. Der Humeruskopf wird dann belastet, während anteriore und posteriore Spannungen angelegt werden. Die Richtung und der Umfang der Übersetzung können dann benotet werden. Eine übermäßige inferiore Translation des Humerus auf dem Glenoid ist häufig mit einer posterioren Subluxation verbunden 23,25 und kann auf eine bidirektionale oder multidirektionale Instabilität hinweisen, wenn der inferiore Sulkustest die Symptome des Patienten reproduziert. Der Sulkustest wird bei sitzendem Patienten und seitlichem Arm in neutraler Position durchgeführt. Der Arzt ergreift den Ellbogen oder das Handgelenk des Patienten und zieht nach unten, während er die Schulter auf einen Sulcus (Depression) seitlich oder unterhalb des Akromions beobachtet. Falls vorhanden, kann dieser Sulcus auf eine inferiore glenohumerale Instabilität hindeuten. 1-3,25 Einfache Röntgenaufnahmen bei posteriorer Instabilität sind normalerweise normal, obwohl das axilläre Röntgenbild auf Änderungen der knöchernen Version untersucht werden sollte, insbesondere auf eine Zunahme der posterioren Version. Gelegentlich kann eine umgekehrte Hill-Sachs-Läsion beobachtet werden, die auf ein vorheriges posteriores Instabilitätsereignis hindeutet. Axilläre Röntgenaufnahmen liefern die meisten Informationen zur Diagnose einer posterioren Dislokation oder Subluxation, einschließlich der Richtung und des Grades der Dislokation des Humeruskopfes relativ zum Glenoid, das Vorhandensein und die Größe von Kompressionsfrakturen des Humeruskopfes und posteriore Glenoid-Randdefekte und das damit verbundene Potenzial für eine erhöhte Glenoid-Retroversion. Computertomographie ist in der Sichtbarmachung der knöchernen Strukturen nützlich und kann verwendet werden, um glenoid Hypoplasie, glenoid Knochenverlust und/oder glenoid Retroversion auszuwerten (Abbildung 5). Die Magnetresonanztomographie und die Magnetresonanzarthrographie (MRA) bieten eine Visualisierung des hinteren Labrums und der Kapsel sowie der unteren und hinteren kapsulolabralen Komponenten, des Bizepsankers, der Rotatorenmanschette und des Rotatorenintervalls, die zur Unterstützung der Diagnose und Planung verwendet werden können für die chirurgische Behandlung (Abbildung 6). Wie bei der anterioren Instabilität kann die posteriore Instabilität mit einer Verletzung der Kapselinsertion am Humerus verbunden sein (ein posteriorer Humerusausriss des …
