Die vorliegende Serie umfasst Patienten, die von einem Chirurgen über einen Zeitraum behandelt wurden, in dem die Operation an Läsionen des vorderen Segments eine signifikante Entwicklung erfahren hat. Am bemerkenswertesten sind die Veränderungen in den mikrochirurgischen Techniken und Instrumenten. Aus diesen Gründen sind die Ergebnisse dieser Studie möglicherweise nicht repräsentativ für das, was jetzt regelmäßig erreicht werden kann. Nichtsdestotrotz legen diese Ergebnisse nahe, dass die lokale Resektion den Vorteil hat, eine histologische Diagnose, wenige Komplikationen mit der Erhaltung des Globus und ein gutes Maß an langfristiger visueller Funktion ohne nachgewiesene erhöhte Mortalität. Lokale Strahlentherapie und Bestrahlung mit geladenen Teilchen haben kürzlich Aufmerksamkeit für die konservative Behandlung von Iris-Melanomen erhalten.17-20 Die Komplikationen der okulären Strahlentherapie sind allgemein bekannt, und es ist anerkannt, dass viele von ihnen einen erheblich verzögerten Beginn haben, oft Jahre nach der Erstbehandlung. Allerdings haben nur wenige Studien über das langfristige Ergebnis dieser Therapien für Iris-Melanom berichtet.17-20 Weitere Serien zum Vergleich der Resektion mit lokalen Strahlentherapiebehandlungen mit Langzeitbeobachtung sind noch erforderlich, um die relativen Indikationen für diese Modalitäten zu klären.
DIAGNOSTISCHE MERKMALE
Die Entscheidung, ein verdächtiges Irismelanom zu behandeln oder zu beobachten, basiert derzeit auf den klinischen Merkmalen. In dieser Serie wurden keine simulierenden Läsionen exzidiert und es gab eine niedrige Exzisionsrate für Typ-A-Melanome, was eine hohe diagnostische Genauigkeit für die verwendeten Kriterien zeigte.
Unterscheidungsmerkmale, die mit einer weniger günstigen Prognose verbunden sind, sind wichtig für Managemententscheidungen, da solche Patienten eine frühere Intervention rechtfertigen können. Eine Reihe von Studien hat gezeigt, dass ein Merkmal, das mit einem ungünstigeren Ergebnis und einem höheren Metastasierungsrisiko für das Uvealmelanom verbunden ist, die Histologie ist, insbesondere das Vorhandensein von Epitheloidzellen.321 In dieser Studie identifizierten wir drei Merkmale, die histologisch mit einer epitheloiden Komponente assoziiert waren: (i) schnelles Wachstum, (ii) prominente Tumorgefäße, (iii) heterogene Pigmentierung. In Verbindung mit anderen Merkmalen können diese Faktoren eine wichtige Rolle bei der Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit bei aggressiveren Irismelanomen spielen.2 Das Fehlen dieser Merkmale schließt jedoch die Möglichkeit eines bösartigeren Phänotyps nicht aus.
Das dokumentierte Wachstum verdächtiger Läsionen war in der Mehrzahl der hier vorgestellten exzidierten Fälle vorhanden und stellt ein wichtiges diagnostisches Merkmal dar. Frühere Studien haben jedoch berichtet, dass selbst Naevi ein langsames Wachstum aufweisen kann, was nicht unbedingt auf eine Malignität hindeutet.369 Wir untersuchten eine Untergruppe von Tumoren, die eine schnellere Wachstumskurve zeigten (< 3 Jahre) und fanden eine signifikante Assoziation mit einer Epitheloid- / Mischzellhistologie. Diese Beobachtung wird durch Studien zur Pathogenese des Melanoms gestützt, bei denen ein langsames Wachstum von gutartigen oder Vorläuferläsionen auftritt, das durch den Eintritt in eine beschleunigte Wachstumsphase ersetzt wird, die mit einer malignen Progression verbunden ist.2223 Diese Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit einer regelmäßigen lebenslangen Überprüfung dieser Läsionen mit sorgfältiger Biometrie und Dokumentation der Beziehung des Tumors zu umgebenden Landmarken (insbesondere den Winkelstrukturen), um eine rechtzeitige Erkennung und Behandlung von Melanomen mit malignen Veränderungen zu ermöglichen.
Die anderen identifizierten Merkmale, einschließlich prominenter Tumorgefäße und variabler Läsionspigmentierung, haben in der Literatur weniger Beachtung gefunden. Die Notwendigkeit der Entwicklung eines intrinsischen Gefäßsystems zur Versorgung einer zunehmenden Tumormasse ist allgemein anerkannt.24 Diese Gefäße haben oft eine unorganisierte Struktur und in der Regel keine Barrierefunktion; Eigenschaften, die diagnostisch nützlich sein können, um neue Gefäße im Zusammenhang mit Malignität von denen zu unterscheiden, die bei gutartigen Zuständen beobachtet werden.24-26in Bezug auf die Pigmentierung kann die Pigmentierung des Iris-Melanoms von hochpigmentiert bis weitgehend amelanotisch reichen, obwohl normalerweise eine Restpigmentierung vorhanden ist. Wir untersuchten die Variabilität der Pigmentierung innerhalb einer Läsion und fanden heraus, dass die Heterogenität der Pigmentierung häufiger mit einer malignen Histologie im Vergleich zu einer einheitlichen Pigmentierung verbunden war. Dies spiegelt möglicherweise die zunehmende zelluläre Heterogenität wider, die mit einer malignen Progression verbunden ist, was zu Klonen von Tumorzellen mit divergenten phänotypischen Merkmalen führt, die mit der variablen Akkumulation genetischer Fehler verbunden sind.23 Neue angiographische Techniken mit verbesserter Übertragung durch Melanin wie Indocyaningrün in Kombination mit konfokaler Bildanalyse können potenzielle Auswirkungen auf eine genauere Bewertung dieser Merkmale in der klinischen Praxis haben.26
CHIRURGISCHES MANAGEMENT
Drei Patienten hatten nach lokaler Resektion eine Resterkrankung. Ein Resttumor wurde ausnahmslos in Verbindung mit Läsionen gegen die obere Resektionsgrenze (4-5 Uhr) beobachtet Stunden). Die Verwendung eines größeren Lamellenlappens, bei dem das Hornhautstroma gespalten wird, ermöglicht eine direkte Visualisierung des Tumors durch die tiefe Hornhaut, und wir glauben, dass dies ein bedeutender Fortschritt bei der Verbesserung der vollständigen Entfernung des Tumors war. Bisher wurde das Vorhandensein einer Resterkrankung durch sofortige Enukleation ohne Auftreten einer metastasierenden Erkrankung behandelt. Mit verbesserten mikrochirurgischen und strahlentherapeutischen Techniken können jedoch in Zukunft kleine Bereiche von Tumorresten weiteren Versuchen einer lokalisierten Therapie zugänglich gemacht werden, die den Globus schont.17-20
Bei vier Patienten wurde ein rezidivierender Tumor beobachtet. Wie in anderen Serien von Uveal-Melanomen festgestellt, traten die meisten Rezidive innerhalb der ersten 3 Jahre nach der Behandlung auf, obwohl ein Fall 7 Jahre später erneut auftrat, was darauf hindeutet, dass eine längere postoperative Nachsorge dieser Patienten erforderlich ist.27 In zwei der Fälle entwickelten sich bei den Patienten multiple Iris-Naevi- und Zweittumoren an Stellen, die weit von der ursprünglichen Resektionsstelle entfernt waren, und es könnte argumentiert werden, ob es sich bei diesen Fällen um wiederkehrende Erkrankungen oder um multiple Primärtumoren handelt. In den anderen Fällen wiesen beide eine subtile rezidivierende Erkrankung im angrenzenden Winkelbereich auf, die mit einem Anstieg des Augeninnendrucks verbunden war. In beiden Fällen handelte es sich histologisch um eine epitheloide Komponente, und in einem Fall erreichten Tumorzellen den Ziliarkörperrand der Resektion. Es wurde bereits berichtet, dass ein erhöhter Augeninnendruck im Zusammenhang mit Irismelanomen häufig auf die Infiltration des Winkels durch Tumorzellen zurückzuführen ist.28 Diese Fälle legen nahe, dass bei folgenden Patienten nach der Behandlung ein Anstieg des Augeninnendrucks ebenfalls mit einem hohen Maß an Verdacht und sorgfältiger Abwägung der Möglichkeit eines erneuten Auftretens des Tumors betrachtet werden sollte. Die adjuvante Strahlentherapie spielt eine etablierte Rolle bei der Behandlung mikroskopischer Resterkrankungen bei einer Vielzahl von Malignomen. Risikofaktoren für ein Wiederauftreten des Irismelanoms wurden nicht bestimmt. Mit der geringen Anzahl von Rezidiven in der vorliegenden Studie konnten wir keine Untergruppe identifizieren, die von einer adjuvanten Therapie profitieren könnte. Eine aggressivere Histologie, eine ausgedehnte Tumorzellenaussaat, ein erhöhter Augeninnendruck oder Tumorzellen am Rand der Resektion können signifikante Faktoren sein und warten auf eine weitere Bewertung durch eine größere Patientenserie.
Es besteht eine echte Schwierigkeit, das Ausmaß der Melanominvasion des Ziliarkörpers selbst mit modernsten bildgebenden Verfahren zu bestimmen. Obwohl Zweifel an der Tumorclearance der chirurgischen Ränder in der Histopathologie bestehen können, Unsere Studie mit einem mittleren Follow-up von 8.7 Jahre, legt nahe, dass, wenn makroskopische Clearance erhalten wird, das Ausmaß der Beteiligung am besten durch fortgesetzte sorgfältige klinische Beobachtung bestimmt wird. Ein kürzlich erschienenes Papier von Shields et alhat die prognostische Bedeutung von Tumoren hervorgehoben, an denen der iridocorneale Winkel beteiligt ist, und wir sind uns einig, dass dieses Merkmal für das Planungsmanagement von entscheidender Bedeutung ist.2 Die vorliegende Serie zeigt, dass bei Beteiligung des iridocornealen Winkels die Invasion des Ziliarkörpers in gewissem Maße nahezu unveränderlich ist und die Resektion mindestens den vorderen Ziliarkörper zurück zum Ziliarsulcus umfassen sollte. Wir haben festgestellt, dass eine sorgfältige präoperative Gonioskopie durch eine gut erweiterte Pupille, um festzustellen, ob der Tumor den Zonularapparat betrifft, auch bei der Planung der Operation sehr hilfreich ist. Wenn diese Struktur beteiligt ist, muss das Behandlungsfeld weiter erweitert werden, um den Zonularapparat und den Ziliarkörper zurück zum vorderen Glaskörpergesicht einzuschließen.
VISUELLES ERGEBNIS
Keine Patienten hatten ein postoperatives Sehvermögen von weniger als 6/36 und 78,6% hatten eine Sehschärfe von 6/12 oder mehr nach weniger als 12 Monaten postoperativ mit einem Rückgang auf 66.7% nach 2 Jahren Follow-up, alles aufgrund reversibler Ursachen. Im Vergleich zu ähnlichen Studien erscheint dieses Ergebnis sehr günstig, obwohl solche Vergleiche aufgrund der großen Anzahl von Störfaktoren zwischen den Reihen begrenzt sind.712-16 Eine signifikante Korrelation zwischen schlechtem visuellem Ergebnis und schlechter präoperativer Sehschärfe und präoperativer Bestrahlung wurde beobachtet.729 Die präoperative Sehschärfe in unserer Serie lag am oberen Ende des angegebenen Bereichs und hat möglicherweise das Endergebnis beeinflusst. Das niedrige Niveau der Patienten mit sehr schlechtem Sehvermögen (weniger als 6/36) kann durch die geringe Rate irreversibler sehbedrohlicher Komplikationen wie intraoperative Glaskörperblutungen (siehe unten) und unsere Politik erklärt werden, keine präoperative Bestrahlung einzusetzen, was zu Sehverlust führen kann, der tendenziell schwerwiegend ist als Folge von Neovaskularisation, Glaskörperblutungen und Glaukom.17-20
INTRAOPERATIVE UND POSTOPERATIVE KOMPLIKATIONEN
Komplikationen nach Irismelanomresektion einschließlich Blutung, Glaskörperverlust, dislozierte Linse, Katarakt, Iridozyklitis, Makulaödem, sekundäres Glaukom und Netzhautablösung wurden berichtet.712-16 Die Rate des Glaskörperverlusts und der Blutung war im Vergleich zu anderen berichteten Serien niedrig.712-16 Wir schlagen vor, dass es eine Reihe von Faktoren geben kann, die dieses Ergebnis beeinflussen. Obwohl die meisten Fälle in unserer Serie den Ziliarkörper betrafen, sind möglicherweise mehr hintere Ziliarkörpertumoren im Vergleich zu anderen Studien unterrepräsentiert, da primäre Ziliarkörper- und Aderhauttumoren ausgeschlossen wurden. Die Resektion des hinteren Ziliarkörpers birgt inhärent größere Risiken für Glaskörperverlust und Blutung aufgrund von Interferenzen mit dem Glaskörpergesicht und Pars plicata. In Übereinstimmung mit anderen Studien kann die Verwendung großzügiger oberflächlicher Lamellendissektionen, bei denen der Lappen in der klaren Hornhaut angelenkt wird, zu einem verringerten Glaskörperverlust beitragen, indem Verzerrungen und Druck auf den Globus während der Dissektion verringert werden.211 Die Bedeutung einer gut kontrollierten blutdrucksenkenden Anästhesie, einer prophylaktischen Vitrektomie in ausgewählten Fällen, der Vermeidung von Diathermie um den Ziliarkörper (die dazu neigt, Gewebe zu verzerren und zu ziehen) und der Anwendung einer stumpfen Dissektion der Ziliarkörperkomponente des Tumors können weitere Faktoren sein.
Die wichtigsten postoperativen Komplikationen, die wir erlebt haben, waren postoperative Blendung, Kataraktprogression und postoperatives Glaukom. Wir haben in dieser Serie kein klinisch signifikantes Makulaödem festgestellt, und dies kann mit der verringerten Inzidenz von Störungen des Glaskörpers korrelieren. Mildere Fälle konnten jedoch nicht ausgeschlossen werden, da die Fluoreszeinangiographie nicht routinemäßig durchgeführt wurde. In einer Reihe von Fällen wurde Katarakt erfolgreich mit ausgezeichneter visueller Rehabilitation entfernt. Störende postoperative Blendsymptome wurden von etwas mehr als einem Viertel unserer Patienten berichtet. In den letzten 10 Jahren wurde in geeigneten Fällen eine Pupillenrekonstruktion durchgeführt (normalerweise weniger als 3-4 Stunden reseziert), und obwohl die Anzahl gering ist, deuten die Ergebnisse hier darauf hin, dass dieses Verfahren eine nützliche Rolle spielt, nicht nur durch Verbesserung der Kosmetik, sondern auch bei der Verringerung der Blendung.
