Keskustelu
tässä sarjassa on mukana yhden kirurgin hoitamia potilaita ajanjaksona, jolloin anterior-segmentin leesioiden leikkauksissa on havaittu merkittävää kehitystä. Huomattavimpia ovat muutokset mikrokirurgisissa tekniikoissa ja instrumentoinnissa. Näistä syistä tutkimuksen tulokset eivät välttämättä edusta sitä, mitä nyt voidaan säännöllisesti saavuttaa. Nämä tulokset viittaavat kuitenkin siihen, että paikallisella resektiolla on etuna histologinen diagnoosi, harvat komplikaatiot maapallon säilymisen myötä ja hyvä pitkän aikavälin näkökyky ilman osoitettua lisääntynyttä kuolleisuutta. Paikallinen sädehoito ja ladattu hiukkassäteilytys ovat viime aikoina saaneet huomiota iris-melanoomien konservatiivisessa hoidossa.17-20 silmän sädehoidon komplikaatiot ovat hyvin tunnettuja ja tiedetään, että monet näistä ovat huomattavasti viivästyneitä, usein vuosia hoidon aloittamisen jälkeen. Kuitenkin, harvat tutkimukset ovat raportoineet pitkän aikavälin tuloksia näiden hoitojen iris melanooman.Tarvitaan vielä 17-20 lisäsarjaa, joissa verrataan resektiota paikallisiin sädehoitoihin ja pitkäaikaisseurantaan, jotta voidaan selvittää näiden menetelmien suhteelliset käyttöaiheet.
diagnostiset ominaisuudet
päätös hoitaa tai tarkkailla epäiltyä iiriksen melanoomaa perustuu tällä hetkellä kliinisiin ominaisuuksiin. Tässä sarjassa ei simuloivia leesioita leikattu ja Kara A: n melanoomien poistonopeus oli alhainen, mikä osoittaa käytettyjen kriteerien korkean diagnostisen tarkkuuden.
heikompaan ennusteeseen liittyvät erityisominaisuudet ovat tärkeitä hoitopäätösten kannalta, sillä tällaiset potilaat saattavat vaatia aikaisempaa hoitoa. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että yksi piirre, joka liittyy epäedullisempaan lopputulokseen ja suurempaan etäpesäkkeiden riskiin uveaalisessa melanoomassa, on histologia, erityisesti epitelioidisolujen esiintyminen.321 tässä tutkimuksessa tunnistimme kolme piirrettä, jotka liittyivät histologisesti epitelioidiseen komponenttiin: I) nopea kasvu, ii) merkittävät kasvainsuonet, iii) heterogeeninen pigmentaatio. Yhdessä muiden ominaisuuksien kanssa näillä tekijöillä voi olla tärkeä rooli aggressiivisempien iris-melanoomien diagnostisen tarkkuuden parantamisessa.2 näiden ominaisuuksien puuttuminen ei kuitenkaan sulje pois pahanlaatuisemman fenotyypin mahdollisuutta.
epäilyttävien leesioiden dokumentoitua kasvua esiintyi suurimmassa osassa tässä esitettyjä poistettuja tapauksia, ja se on tärkeä diagnostinen piirre. Aiemmissa tutkimuksissa on kuitenkin todettu, että jopa naevi: n kasvu saattaa olla hidasta, mikä ei välttämättä viittaa maligniteettiin.369 tutkimme osajoukkoa kasvaimia, jotka näyttivät nopeamman kasvukäyrän (<3 vuotta) ja löysimme merkittävän yhteyden epitelioidin/sekasoluhistorian kanssa. Tätä havaintoa tukevat melanooman patogeneesiä koskevat tutkimukset, joissa esiintyy hyvänlaatuisten tai prekursoristen leesioiden hidasta kasvua ja jotka korvataan etenemiseen liittyvällä nopeutetulla kasvuvaiheella.2223 nämä löydökset korostavat tarvetta tarkastella näitä leesioita säännöllisesti koko elämän ajan huolellisen biometrian avulla ja dokumentoimalla kasvaimen suhde ympäröiviin maamerkkeihin (erityisesti kulmarakenteisiin), jotta pahanlaatuisia muutoksia aiheuttavat melanoomat voidaan havaita ja hoitaa ajoissa.
muut tunnistetut piirteet, mukaan lukien huomattava kasvaimen verisuonisto ja vaihteleva leesion pigmentti, ovat saaneet vähemmän huomiota kirjallisuudessa. Vaatimus luontaisen verisuoniston kehittämisestä kasvainmassan kasvattamiseksi tunnetaan hyvin.24 näillä astioilla on usein epäjärjestelmällinen rakenne ja niillä ei yleensä ole estotoimintaa; ominaisuudet, jotka voivat olla hyödyllisiä diagnostisesti uusien maligniteettiin liittyvien alusten erottamisessa hyvänlaatuisten sairauksien yhteydessä havaituista verisuonista.24-26pigmentoinnin, iiriksen melanooman pigmentti voi vaihdella erittäin pigmentoituneesta suurelta osin amelanoottiseen, vaikka jäljellä oleva pigmentti on yleensä läsnä. Tarkastelimme pigmentaation vaihtelua vaurion sisällä ja huomasimme, että pigmentaation heterogeenisuus liittyi useammin pahanlaatuiseen histologiaan verrattuna yhtenäiseen pigmentaatioon. Tämä saattaa johtua solujen lisääntyvästä heterogeenisuudesta, joka liittyy pahanlaatuiseen etenemiseen ja johtaa kasvainsolujen klooneihin, joilla on erilaisia fenotyyppisiä piirteitä, jotka liittyvät geneettisten virheiden vaihtelevaan kertymiseen.23 Uudet angiografiset tekniikat, joilla parannetaan melaniinin, kuten indosyaniinivihreän, läpäisyä yhdistettynä konfokaaliseen kuva – analyysiin, voivat vaikuttaa näiden ominaisuuksien tarkempaan arviointiin kliinisessä käytännössä.26
kirurginen hoito
kolmella potilaalla oli paikallisen resektion jälkeen jäännössairaus. Jäännöskasvainta havaittiin poikkeuksetta resektion ylärajan (4-5 kellotuntia) saavuttaneiden leesioiden yhteydessä. Suuremman lamelliräpän käyttö, johon liittyy sarveiskalvon strooman halkaisu, mahdollistaa kasvaimen suoran visualisoinnin syvän sarveiskalvon läpi, ja uskomme, että tämä on ollut merkittävä edistysaskel kasvaimen täydellisessä poistamisessa. Tähän mennessä jäännöstaudin esiintyminen on saatu hallintaan pikaisella enukleaatiolla ilman metastasoitunutta tautia. Kun mikrokirurgiset ja sädehoitotekniikat ovat parantuneet, kasvainjäämien pienet alueet voivat kuitenkin tulevaisuudessa olla otollisia jatkotoimenpiteille, jotka säilyttävät maapallon.17-20
uusiutuvaa kasvainta havaittiin neljällä potilaalla. Kuten muissa uveal-melanoomasarjoissa on todettu, useimmat toistumiset tapahtuivat ensimmäisten 3 vuoden aikana hoidon jälkeen, vaikka yksi tapaus toistui 7 vuotta myöhemmin, mikä viittaa siihen, että näiden potilaiden pitkäaikainen postoperatiivinen seuranta on tarpeen.27 kahdessa tapauksessa potilailla oli useita iiris naevi-kasvaimia ja toinen kasvain kehittyi melko kaukana alkuperäisestä resektiokohdasta, ja voidaan päätellä, ovatko nämä tapaukset toistuvia sairauksia vai useita primaarikasvaimia. Muissa tapauksissa molemmilla oli hienovaraisesti toistuva sairaus viereisellä kulmaseudulla, joka liittyi silmänpaineen nousuun. Molemmissa tapauksissa oli kyse epitelioidikomponentti histologian ja yksi oli kasvainsolujen saavuttaa sädekehässä marginaali resektio. On raportoitu aiemmin, että kohonnut silmänpaine yhteydessä iiris melanooma on usein tunkeutumisen kulman kasvainsolujen.28 nämä tapaukset viittaavat siihen, että hoitoa seuraavien potilaiden silmänpaineen nousuun on suhtauduttava hyvin epäilevästi ja kasvaimen uusiutumisen mahdollisuutta on harkittava tarkoin. Adjuvanttihoidolla on vakiintunut rooli erilaisten maligniteettien mikroskooppisten jäännössairauksien hoidossa. Iris-melanooman uusiutumisen riskitekijöitä ei ole selvitetty. Koska tähän tutkimukseen liittyi pieni määrä toistumisia, emme pystyneet tunnistamaan alaryhmää, joka voisi hyötyä adjuvanttihoidosta. Aggressiivisempi histologia, laaja kasvainsolujen Kylvö, kohonnut silmänpaine tai kasvainsolut resektion marginaaliin voivat olla merkittäviä tekijöitä ja odottaa lisäarviointia laajemman potilassarjan kautta.
melanooman levinneisyyden määrittämisessä sädekehään on todellisia vaikeuksia, vaikka kuvantamistekniikat olisivatkin viimeisintä tekniikkaa. Vaikka histopatologian perusteella voidaan epäillä kirurgisten marginaalien kasvaimen puhdistumaa, tutkimukseemme sisältyi keskimäärin 8.7 vuotta viittaa siihen, että jos saavutetaan makroskooppinen puhdistuma, vaikutuksen laajuus määritetään parhaiten jatkuvalla huolellisella kliinisellä tarkkailulla. Shields et alhasin tuoreessa asiakirjassa korostettiin iridokorneaalisen kulman kasvaimen ennusteellista merkitystä, ja olemme yhtä mieltä tämän ominaisuuden kriittisestä merkityksestä suunnittelun johtamisessa.2 esillä sarja osoittaa, että jos iridokorneaali kulma on mukana, hyökkäys sädekehässä jossain määrin on lähes muuttumaton ja resektio olisi sisällytettävä ainakin anterior sädekehässä takaisin sädekehässä sulcus. Olemme havainneet, että huolellinen gonioskopia ennen leikkausta hyvin laajentuneen pupillin kautta sen selvittämiseksi, liittyykö kasvaimeen zonulaarinen laite, on myös erittäin hyödyllinen leikkauksen suunnittelussa. Jos tämä rakenne on mukana, sitten hoito kenttä on edelleen laajennettava sisällyttää zonular laite ja sädekehää takaisin anterior lasiaiseen Kasvot.
näkökyky
yhdelläkään potilaalla ei ollut postoperatiivista näkökykyä alle 6 / 36 ja 78, 6%: lla näöntarkkuus oli vähintään 6 / 12 alle 12 kuukautta leikkauksen jälkeen ja laski 66: een.7% 2 vuoden seurantajaksolla, mikä kaikki johtui korjautuvista syistä. Verrattuna vastaaviin tutkimuksiin tämä tulos vaikuttaa erittäin suotuisalta, vaikka tällaiset vertailut ovat vähäisiä, koska sarjojen välillä on paljon sekoittavia tekijöitä.712-16 huonon näkötuloksen ja heikon ennen leikkausta tapahtuvan näöntarkkuuden ja ennen leikkausta tapahtuvan säteilytyksen välillä on havaittu merkittävä korrelaatio.729 esileikkaussarjamme näöntarkkuus oli ilmoitetun vaihteluvälin yläpäässä ja saattoi vaikuttaa lopputulokseen. Hyvin heikkonäköisten potilaiden vähäinen määrä (alle 6/36) voi selittyä peruuttamattomien näköuhkia aiheuttavien komplikaatioiden vähäisellä määrällä, kuten leikkaussalin lasiaisen verenvuodolla (KS.alla), ja periaatteellamme olla käyttämättä ennen leikkausta säteilytystä, joka voi johtaa uusvascularisaation, lasiaisen verenvuodon ja glaukooman aiheuttamaan näön heikkenemiseen, joka on yleensä vakava.17-20
kirurgiset ja postoperatiiviset komplikaatiot
iris-melanooman resektioon liittyviä komplikaatioita, mukaan lukien verenvuoto, lasiaisen menetys, linssin sijoiltaan meno, kaihi, iridosykliitti, makulaarinen edeema, sekundaarinen glaukooma ja verkkokalvon irtauma, on raportoitu.712-16 lasiaisen menetys ja verenvuoto oli vähäistä verrattuna muihin raportoituihin sarjoihin.712-16 ehdotamme, että tähän tulokseen voi vaikuttaa useita tekijöitä. Vaikka useimpiin tapauksiin sarjassamme liittyi sädekehä, enemmän posteriorisia sädekehän kasvaimia saattaa olla aliedustettuna muihin tutkimuksiin verrattuna, koska primaariset sädekehän ja suonikalvon kasvaimet jätettiin pois. Resektio posterior ciliary elin liittyy luonnostaan suurempi riski lasiaisen menetys ja verenvuoto, koska häiriöitä lasiaisen kasvot ja pars plicata. Yhdessä muiden tutkimusten kanssa runsaiden pinnallisten lamellien dissektioiden käyttö, jotka ripustavat läpän kirkkaaseen sarveiskalvoon, voi osaltaan vähentää lasiaisen häviämistä vähentämällä vääristymiä ja painetta maapallolla dissektion aikana.211 hyvin kontrolloidun hypotensiivisen anestesian merkitys, profylaktinen vitrectomia tietyissä tapauksissa, diatermin välttäminen sädekehässä (joka pyrkii vääristämään ja vetämään kudoksia) ja tylpän dissektion käyttö sädekehässä kasvaimen komponenttiin voivat olla muita tekijöitä.
suurimmat leikkauksen jälkeiset komplikaatiot ovat olleet postoperatiivinen häikäisy, kaihin eteneminen ja postoperatiivinen glaukooma. Tässä sarjassa ei esiintynyt kliinisesti merkitsevää makulaödeemaa, ja tämä saattaa liittyä lasiaisen häiriöiden vähenemiseen. Lievempiä tapauksia ei kuitenkaan voitu sulkea pois, koska fluoreseiinin varjoainekuvausta ei tehty rutiininomaisesti. Useissa tapauksissa kaihi on onnistuttu poistamaan erinomaisella näkökuntoutuksella. Hankalia postoperatiivisia häikäisyoireita ilmoitti hieman yli neljännes potilaistamme. Viimeisten 10 vuoden aikana oppilas jälleenrakennus on suoritettu sopivissa tapauksissa (yleensä alle 3-4 kellon tuntia resected) ja vaikka numerot ovat pieniä, tulokset viittaavat siihen, että tämä menettely on hyödyllinen rooli, ei vain parantaa cosmesis mutta myös vähentää häikäisyä.
