Vita
a jelen sorozat olyan betegeket tartalmaz, akiket egy sebész kezelt egy olyan időszak alatt, amely alatt az elülső szegmens elváltozásainak műtétje jelentős fejlődést mutatott. Leginkább a mikrosebészeti technikák és műszerek változásai. Ezen okok miatt a tanulmány eredményei nem feltétlenül reprezentatívak arra, amit most rendszeresen el lehet érni. Mindazonáltal ezek az eredmények arra utalnak, hogy a helyi reszekciónak az az előnye, hogy szövettani diagnózist biztosít, kevés szövődmény a földgömb megőrzésével, valamint a hosszú távú vizuális funkció jó szintje bizonyított megnövekedett halálozás nélkül. A helyi sugárterápia és a töltött részecskék besugárzása a közelmúltban figyelmet kapott az írisz melanómák konzervatív kezelésére.17-20 az okuláris sugárterápia szövődményei jól ismertek, és ismert, hogy ezek közül sok jelentősen késleltetett, gyakran évekkel a kezdeti kezelés után. Azonban kevés tanulmány számolt be az írisz melanoma ezen terápiáinak hosszú távú kimeneteléről.17-20 további sorozat, amely összehasonlítja a reszekciót a helyi sugárterápiás kezelésekkel, hosszú távú nyomon követéssel továbbra is szükség van a relatív indikációk tisztázására ezekre a módozatokra.
diagnosztikai jellemzők
a gyanús iris melanoma kezelésére vagy megfigyelésére vonatkozó döntés jelenleg a klinikai jellemzőkön alapul. Ebben a sorozatban nem szimuláló léziókat vágtak ki, és alacsony volt a kimetszési arány az orsó a melanomák esetében, ami nagyfokú diagnosztikai pontosságot mutatott az alkalmazott kritériumok tekintetében.
a kevésbé kedvező prognózissal járó megkülönböztető jellemzők fontosak a vezetői döntések szempontjából, mivel az ilyen betegek indokolhatják a korábbi beavatkozást. Számos tanulmány kimutatta, hogy az uvealis melanoma esetében a kevésbé kedvező kimenetelű és a metasztázis magasabb kockázatával járó egyik jellemző a szövettan, különösen az epithelioid sejtek jelenléte.321 ebben a tanulmányban három olyan tulajdonságot azonosítottunk, amelyek szövettanilag egy epithelioid komponenshez kapcsolódtak: (i) gyors növekedés, (ii) kiemelkedő tumor erek, (iii) heterogén pigmentáció. Más jellemzőkkel együtt ezek a tényezők fontos szerepet játszhatnak az agresszívebb iris melanómák diagnosztikai pontosságának javításában.2.ezeknek a tulajdonságoknak a hiánya azonban nem zárja ki a rosszindulatú fenotípus lehetőségét.
az itt bemutatott kivágott esetek többségében gyanús elváltozások dokumentált növekedése volt jelen, ami fontos diagnosztikai jellemzőt jelent. Korábbi tanulmányok azonban arról számoltak be, hogy még a naevi is lassú növekedést mutathat, ami nem feltétlenül jelzi a rosszindulatú daganatot.369 megvizsgáltuk a tumorok egy olyan részhalmazát, amely gyorsabb növekedési görbét mutatott (<3 év), és szignifikáns összefüggést találtunk Az epithelioid/vegyes sejt szövettanával. Ezt a megfigyelést a melanoma patogenezisének vizsgálata támasztja alá, ahol a jóindulatú vagy prekurzor elváltozások lassú növekedése következik be, amelyet a rosszindulatú progresszióval járó gyorsított növekedési fázisba való belépés vált fel.2223 ezek a megállapítások rávilágítanak arra, hogy ezeknek az elváltozásoknak az egész életen át tartó rendszeres felülvizsgálatára van szükség, gondos biometriával és a tumor és a környező tereptárgyak (különösen a szögszerkezetek) viszonyának dokumentálásával, hogy lehetővé tegyék a rosszindulatú változást mutató melanómák időben történő kimutatását és kezelését.
az egyéb azonosított jellemzők, köztük a kiemelkedő tumor érrendszer és a változó lézió pigmentáció, kevesebb figyelmet kaptak a szakirodalomban. A növekvő tumor tömeg ellátásához szükséges belső érrendszer kialakulásának követelménye jól ismert.24 ezek az erek gyakran szervezetlen szerkezettel rendelkeznek, és általában nem rendelkeznek gátfunkcióval; olyan tulajdonságok, amelyek diagnosztikai szempontból hasznosak lehetnek a rosszindulatú daganattal összefüggésben lévő új erek megkülönböztetésében a jóindulatú állapotokban észleltektől.24-26a pigmentáció tekintetében az írisz melanoma pigmentációja az erősen pigmentálttól a nagyrészt amelanotikusig terjedhet, bár általában van némi maradék pigmentáció. Megvizsgáltuk a pigmentáció variabilitását egy elváltozáson belül, és azt találtuk, hogy a pigmentáció heterogenitása gyakrabban társult rosszindulatú szövettanhoz, mint az egységes pigmentációhoz. Ez talán a malignus progresszióval járó növekvő sejt heterogenitást tükrözi, ami a tumorsejtek klónjait eredményezi, amelyek eltérő fenotípusos tulajdonságokkal rendelkeznek, amelyek a genetikai hibák változó felhalmozódásához kapcsolódnak.23 Új angiográfiai technikák a melaninon keresztül történő jobb transzmisszióval, mint például az indocianin zöld konfokális képelemzéssel kombinálva potenciális következményekkel járhatnak e jellemzők pontosabb értékelésére a klinikai gyakorlatban.26
sebészeti kezelés
három betegnél reziduális betegség volt a helyi reszekció után. A reszekció felső határa (4-5 óra) felé eső léziókkal összefüggésben mindig reziduális daganatot figyeltek meg. A szaruhártya stroma hasításával járó nagyobb lamellás szárny használata lehetővé teszi a daganat közvetlen megjelenítését a mély szaruhártyán keresztül, és úgy gondoljuk, hogy ez jelentős előrelépés volt a tumor teljes eltávolításának fokozásában. A mai napig a reziduális betegség jelenlétét azonnali enucleációval kezelték metasztatikus betegség előfordulása nélkül. A továbbfejlesztett mikrosebészeti és sugárterápiás technikákkal azonban a tumor maradványainak kis területei a jövőben alkalmasak lehetnek a lokalizált terápia további kísérleteire, amelyek megőrzik a világot.Négy betegnél 17-20
recidív tumort figyeltek meg. Amint azt az uvealis melanoma más sorozataiban megjegyeztük, a legtöbb kiújulás a kezelést követő első 3 évben történt, bár egy eset 7 évvel később megismétlődött, jelezve, hogy ezeknek a betegeknek a hosszan tartó posztoperatív nyomon követése szükséges.27 az esetek közül kettőben a betegek többszörös iris naevi-vel és második tumorral rendelkeztek, amelyek az eredeti reszekció helyétől meglehetősen távol eső helyeken alakultak ki, és meg lehet vitatni, hogy ezek az esetek visszatérő betegséget vagy többszörös primer tumort jelentenek-e. A többi esetben mindkettőnek finom visszatérő betegsége volt a szomszédos szögtartományban, amely az intraokuláris nyomás emelkedésével járt. Mindkét esetben egy epithelioid komponens volt jelen a szövettanon, és az egyik esetben a daganatsejtek elérték a reszekció ciliáris testszélét. Korábban arról számoltak be, hogy az írisz melanoma összefüggésében emelkedett intraokuláris nyomás gyakran a szög tumorsejtek általi infiltrációjából származik.28 ezek az esetek arra utalnak, hogy a kezelést követő betegeknél az intraokuláris nyomás emelkedését is nagyfokú gyanakvással és a tumor kiújulásának lehetőségével kell mérlegelni. Az adjuváns sugárterápia megalapozott szerepet játszik a mikroszkopikus reziduális betegség kezelésében számos rosszindulatú daganatban. Az írisz melanoma megismétlődésének kockázati tényezőit nem határozták meg. A jelen tanulmányban részt vevő kiújulások kis számával nem tudtunk azonosítani egy alcsoportot, aki részesülhet az adjuváns terápiában. Az agresszívabb szövettan, a kiterjedt tumorsejt-vetés, az emelkedett intraokuláris nyomás vagy a daganatsejtek a reszekció határáig jelentős tényezők lehetnek, és további értékelésre várhatnak egy nagyobb betegsorozaton keresztül.
valódi nehézség áll fenn a ciliáris test melanoma inváziójának mértékének meghatározásában, még a legkorszerűbb képalkotó technikákkal is. Bár kétségek merülhetnek fel a hisztopatológia műtéti margóinak tumor-clearance-ével kapcsolatban, Vizsgálatunk átlagos követéssel 8.7 év, azt sugallja, hogy ha makroszkopikus clearance érhető el, az érintettség mértékét legjobban a folyamatos gondos klinikai megfigyelés határozza meg. Shields et alhas nemrégiben megjelent tanulmánya rávilágított az iridocornealis szöget érintő tumor prognosztikai jelentőségére, és egyetértünk abban, hogy ez a funkció kritikus fontosságú a tervezés irányításában.2 a jelen sorozat azt jelzi, hogy ha az iridocornealis szög érintett, a ciliáris test inváziója bizonyos mértékig szinte változatlan, és a reszekciónak legalább az elülső ciliáris testet vissza kell foglalnia a ciliáris sulcusba. Megállapítottuk, hogy gondos preoperatív gonioszkópia egy jól kitágult pupillán keresztül annak megállapítására, hogy a daganat magában foglalja-e a zónás készüléket is nagyon hasznos a műtét tervezésében. Ha ez a szerkezet érintett, akkor a kezelési területet tovább kell terjeszteni, hogy magában foglalja a zonuláris apparátust és a ciliáris testet az elülső üvegtest felé.
vizuális eredmény
egyetlen betegnél sem volt 6/36-nál kisebb posztoperatív látás, és 78,6% – UK látásélessége 6/12 vagy nagyobb volt a műtét utáni 12 hónapnál rövidebb idő alatt, 66-ra csökkenve.7% a 2 éves nyomon követés után, mindezt reverzibilis okok miatt. Hasonló vizsgálatokkal összehasonlítva ez az eredmény nagyon kedvezőnek tűnik, bár az ilyen összehasonlítások korlátozottak a sorozatok közötti zavaró tényezők nagy száma miatt.712-16 szignifikáns összefüggést figyeltek meg a rossz látási eredmény és a rossz preoperatív látásélesség és a preoperatív besugárzás között.729 sorozatunkban a preoperatív látásélesség a jelentett tartomány felső vége felé fordult, és befolyásolhatta a végeredményt. A nagyon rossz látású betegek alacsony szintje (kevesebb, mint 6/36) magyarázható az irreverzibilis látást fenyegető szövődmények alacsony arányával, mint például az intraoperatív üveges vérzés (lásd alább), és a preoperatív besugárzás alkalmazásának politikájával, amely látásvesztést eredményezhet, amely súlyos lehet a neovaszkularizáció, az üveges vérzés és a glaukóma következtében.17-20
intraoperatív és posztoperatív szövődmények
az iris melanoma resectiót követő szövődményeket jelentettek, beleértve a vérzést, az üvegtest elvesztését, a lencse kificamodását, a cataractot, az iridocyclitist, a macula oedemát, a szekunder glaucomát és a retina leválását.712-16 az üvegtesti veszteség és vérzés aránya alacsony volt a többi jelentett sorozathoz képest.712-16 azt javasoljuk, hogy számos tényező befolyásolhatja ezt az eredményt. Bár sorozatunkban a legtöbb esetben a ciliáris testet érintették, több posterior ciliáris test tumor alulreprezentált lehet más vizsgálatokhoz képest, mivel az elsődleges ciliáris test és a choroidalis tumorokat kizárták. A hátsó ciliáris test reszekciója eredendően nagyobb kockázatot jelent az üveges veszteségre és a vérzésre az üveges arc és a pars plicata interferenciája miatt. Más tanulmányokkal egyetértésben a Nagyvonalú felületes lamellás boncolások használata a szárnyat tiszta szaruhártyában csökkentheti az üvegtest veszteségét azáltal, hogy csökkenti a torzítást és a nyomást a földgömbön a boncolás során.211 egyéb tényezők lehetnek a jól kontrollált hipotenzív anaesthesia, a profilaktikus vitrectomia bizonyos esetekben, a diatermia elkerülése a ciliáris test körül (amely hajlamos a szövetek torzítására és húzására), valamint a tumor ciliáris testkomponensének tompa boncolása.
az általunk tapasztalt fő posztoperatív szövődmények a posztoperatív vakító fény, a szürkehályog progressziója és a posztoperatív glaukóma voltak. Ebben a sorozatban nem tapasztaltunk klinikailag jelentős makula ödémát, és ez összefüggésben lehet az üvegtest zavarának csökkent előfordulási gyakoriságával. Az enyhébb eseteket azonban nem lehetett kizárni, mivel a fluoreszcein angiográfiát nem rutinszerűen végezték. Számos esetben a szürkehályogot sikeresen eltávolították kiváló vizuális rehabilitációval. A zavaró posztoperatív vakító tüneteket betegeink alig több mint egynegyede jelentette. Az elmúlt 10 évben a pupilla rekonstrukcióját megfelelő esetekben hajtották végre (általában kevesebb, mint 3-4 óra óra reszekció), és bár a számok kicsiek, az eredmények itt azt sugallják, hogy ez az eljárás hasznos szerepet játszik, nemcsak a kozmézis fokozásában, hanem a vakító fény csökkentésében is.
