Discussione
La presente serie comprende pazienti gestiti da un chirurgo in un periodo durante il quale la chirurgia sulle lesioni del segmento anteriore ha visto un’evoluzione significativa. I più notevoli sono i cambiamenti nelle tecniche microchirurgiche e nella strumentazione. Per questi motivi, i risultati di questo studio potrebbero non essere rappresentativi di ciò che ora può essere raggiunto regolarmente. Tuttavia, questi risultati suggeriscono che la resezione locale ha il vantaggio di fornire una diagnosi istologica, poche complicazioni con la conservazione del globo e un buon livello di funzione visiva a lungo termine senza un aumento della mortalità dimostrato. La radioterapia locale e l’irradiazione di particelle cariche hanno recentemente ricevuto attenzione per la gestione conservativa dei melanomi dell’iride.17-20 Le complicanze della radioterapia oculare sono ben note e si riconosce che molte di queste hanno un esordio notevolmente ritardato, spesso anni dopo il trattamento iniziale. Tuttavia, pochi studi hanno riferito sull’esito a lungo termine di queste terapie per il melanoma dell’iride.17-20 Ulteriori serie che confrontano la resezione con trattamenti di radioterapia locale con follow-up a lungo termine sono ancora necessarie per chiarire le relative indicazioni per queste modalità.
CARATTERISTICHE DIAGNOSTICHE
La decisione di trattare o osservare un sospetto melanoma dell’iride si basa attualmente sulle caratteristiche cliniche. In questa serie non sono state asportate lesioni simulanti e vi è stato un basso tasso di escissione per i melanomi A mandrino che dimostrano un alto grado di accuratezza diagnostica per i criteri utilizzati.
Le caratteristiche distintive associate a una prognosi meno favorevole sono importanti per le decisioni di gestione, in quanto tali pazienti possono richiedere un intervento precoce. Una serie di studi ha dimostrato che una caratteristica associata ad un esito meno favorevole e ad un rischio più elevato di metastasi per il melanoma uveale è l’istologia, in particolare la presenza di cellule epitelioidi.321 In questo studio, abbiamo identificato tre caratteristiche che sono state associate istologicamente a una componente epitelioide: (i) crescita rapida, (ii) vasi tumorali prominenti, (iii) pigmentazione eterogenea. Presi in associazione con altre caratteristiche, questi fattori possono avere un ruolo importante nel migliorare l’accuratezza diagnostica per i melanomi dell’iride più aggressivi.2 Tuttavia, l’assenza di queste caratteristiche non esclude la possibilità di un fenotipo più maligno.
La crescita documentata di lesioni sospette era presente nella maggior parte dei casi asportati qui presentati e rappresenta un’importante caratteristica diagnostica. Tuttavia, studi precedenti hanno riferito che anche naevi può mostrare una crescita lenta che non indica necessariamente malignità.369 Abbiamo esaminato un sottoinsieme di tumori che mostravano una curva di crescita più rapida (<3 anni) e abbiamo trovato una significativa associazione con un’istologia epitelioide/cellula mista. Questa osservazione è supportata da studi sulla patogenesi del melanoma in cui si verifica una crescita lenta di lesioni benigne o precursori, sostituita dall’ingresso in una fase di crescita accelerata associata a progressione maligna.2223 Questi risultati evidenziano la necessità di una revisione regolare per tutta la vita di queste lesioni con un’attenta biometria e documentazione della relazione del tumore con i punti di riferimento circostanti (in particolare le strutture angolari) per consentire il rilevamento e la gestione tempestivi dei melanomi che mostrano cambiamenti maligni.
Le altre caratteristiche identificate, tra cui la vascolarizzazione tumorale prominente e la pigmentazione variabile delle lesioni, hanno ricevuto meno attenzione in letteratura. Il requisito per lo sviluppo di una vascolarizzazione intrinseca per fornire una massa tumorale crescente è ben riconosciuto.24 Queste navi hanno spesso una struttura disorganizzata e di solito non hanno funzione di barriera; proprietà che possono essere utili diagnosticamente per distinguere le nuove navi nel contesto della malignità da quelle osservate in condizioni benigne.24-26per quanto riguarda la pigmentazione, la pigmentazione del melanoma dell’iride può variare da altamente pigmentata a in gran parte amelanotica, anche se di solito è presente una certa pigmentazione residua. Abbiamo esaminato la variabilità della pigmentazione all’interno di una lesione e abbiamo scoperto che l’eterogeneità della pigmentazione più spesso era associata a un’istologia maligna rispetto a una pigmentazione uniforme. Questo forse riflette la crescente eterogeneità cellulare associata alla progressione maligna con conseguente cloni di cellule tumorali con caratteristiche fenotipiche divergenti associate all’accumulo variabile di errori genetici.23 Nuove tecniche angiografiche con una migliore trasmissione attraverso la melanina come l’indocianina verde combinata con l’analisi dell’immagine confocale possono avere potenziali implicazioni per una valutazione più precisa di queste caratteristiche nella pratica clinica.26
GESTIONE CHIRURGICA
Tre pazienti avevano malattia residua dopo resezione locale. Il tumore residuo è stato invariabilmente osservato in associazione con lesioni verso il limite superiore della resezione (4-5 ore di clock). L’uso di un lembo lamellare più grande che coinvolge la scissione dello stroma corneale consente la visualizzazione diretta del tumore attraverso la cornea profonda e crediamo che questo sia stato un progresso significativo nel migliorare la rimozione completa del tumore. Ad oggi, la presenza di malattia residua è stata gestita da una pronta enucleazione senza un’incidenza di malattia metastatica. Tuttavia, con tecniche microchirurgiche e radioterapiche migliorate, piccole aree di residuo tumorale possono in futuro essere suscettibili di ulteriori tentativi di terapia localizzata che preserva il globo.17-20
Tumore ricorrente è stato osservato in quattro pazienti. Come notato in altre serie di melanoma uveale, la maggior parte delle recidive si è verificata entro i primi 3 anni dopo il trattamento, anche se un caso si è ripetuto 7 anni dopo, indicando che è necessario un follow-up postoperatorio prolungato di questi pazienti.27 In due dei casi, i pazienti avevano naevi multipli dell’iride e secondo tumore sviluppato in siti abbastanza distanti dal sito di resezione originale e si poteva discutere se questi casi rappresentassero una malattia ricorrente o tumori primari multipli. Negli altri casi, entrambi avevano una sottile malattia ricorrente nella regione angolare adiacente associata ad un aumento della pressione intraoculare. Entrambi questi casi hanno coinvolto una componente epitelioide in istologia e uno aveva cellule tumorali che raggiungevano il margine ciliare del corpo della resezione. In precedenza è stato riportato che la pressione intraoculare sollevata nel contesto del melanoma dell’iride è spesso dovuta all’infiltrazione dell’angolo da parte delle cellule tumorali.28 Questi casi suggeriscono che nei pazienti che seguono il trattamento, un aumento della pressione intraoculare deve essere visto anche con un alto livello di sospetto e un’attenta considerazione della possibilità di recidiva del tumore. La radioterapia adiuvante ha un ruolo consolidato per la gestione della malattia residua microscopica in una varietà di neoplasie maligne. I fattori di rischio per la ricorrenza del melanoma dell’iride non sono stati determinati. Con il piccolo numero di recidive coinvolte nel presente studio, non siamo stati in grado di identificare un sottogruppo che potrebbe beneficiare della terapia adiuvante. Istologia più aggressiva, estesa semina di cellule tumorali, aumento della pressione intraoculare o cellule tumorali al margine della resezione possono essere fattori significativi e attendono un’ulteriore valutazione attraverso una serie di pazienti più ampia.
Esiste una vera difficoltà nel determinare l’entità dell’invasione del melanoma del corpo ciliare, anche con tecniche di imaging all’avanguardia. Anche se ci può essere dubbio sollevato per quanto riguarda la clearance tumorale dei margini chirurgici su istopatologia, il nostro studio che coinvolge un follow-up medio di 8.7 anni, suggerisce che se si ottiene la clearance macroscopica, l’entità del coinvolgimento è determinata al meglio da un’attenta osservazione clinica continua. Un recente articolo di Shields et alha evidenziato il significato prognostico del tumore che coinvolge l’angolo iridocorneale e siamo d’accordo sull’importanza critica di questa caratteristica nella gestione della pianificazione.2 La presente serie indica che se è coinvolto l’angolo iridocorneale, l’invasione del corpo ciliare in una certa misura è quasi invariabile e la resezione dovrebbe includere almeno il corpo ciliare anteriore nel solco ciliare. Abbiamo scoperto che un’attenta gonioscopia preoperatoria attraverso una pupilla ben dilatata per determinare se il tumore coinvolge l’apparato zonulare è anche molto utile nella pianificazione dell’intervento chirurgico. Se questa struttura è coinvolta, il campo di trattamento deve essere ulteriormente esteso per includere l’apparato zonulare e il corpo ciliare fino alla faccia vitrea anteriore.
RISULTATO VISIVO
Nessun paziente aveva una visione postoperatoria inferiore a 6/36 e il 78,6% aveva un’acuità visiva pari o superiore a 6/12 a meno di 12 mesi dopo l’intervento, con un calo a 66.7% a 2 anni di follow-up, tutto a causa di cause reversibili. Se confrontato con studi simili, questo risultato appare molto favorevole, sebbene tali confronti siano limitati a causa dell’elevato numero di fattori confondenti tra le serie.712-16 È stata osservata una correlazione significativa tra scarso risultato visivo e scarsa acuità visiva preoperatoria e irradiazione preoperatoria.729 L’acuità visiva preoperatoria nella nostra serie era verso l’estremità superiore dell’intervallo riportato e potrebbe aver influenzato il risultato finale. Il basso livello di pazienti con visione molto scarsa (meno di 6/36) può essere spiegato dal basso tasso di complicanze irreversibili che minacciano la vista, come l’emorragia vitrea intraoperatoria (vedi sotto), e dalla nostra politica di non impiegare l’irradiazione preoperatoria che può causare una perdita visiva che tende ad essere grave a causa della neovascolarizzazione, dell’emorragia vitrea e del glaucoma.17-20
COMPLICANZE INTRAOPERATORIE E POSTOPERATORIE
Sono state riportate complicanze a seguito della resezione del melanoma dell’iride, tra cui emorragia, perdita del vitreo, lussazione del cristallino, cataratta, iridociclite, edema maculare, glaucoma secondario e distacco della retina.712-16 Il tasso di perdita del vitreo e di emorragia è stato basso rispetto ad altre serie riportate.712-16 Suggeriamo che ci possono essere una serie di fattori che influenzano questo risultato. Anche se la maggior parte dei casi nella nostra serie ha coinvolto il corpo ciliare, più tumori del corpo ciliare posteriore possono essere sottorappresentati rispetto ad altri studi, in quanto sono stati esclusi i tumori primari del corpo ciliare e della coroide. La resezione del corpo ciliare posteriore comporta intrinsecamente maggiori rischi per la perdita del vitreo e l’emorragia a causa di interferenze con la faccia vitrea e la pars plicata. In accordo con altri studi, l’uso di generose dissezioni lamellari superficiali che incernierano il lembo nella cornea chiara può contribuire alla diminuzione della perdita del vitreo riducendo la distorsione e la pressione sul globo durante la dissezione.211 L’importanza di un’anestesia ipotensiva ben controllata, di una vitrectomia profilattica in casi selezionati, di evitare la diatermia intorno al corpo ciliare (che tende a distorcere e tirare i tessuti) e di utilizzare una dissezione smussata alla componente del corpo ciliare del tumore possono essere altri fattori coinvolti.
Le principali complicanze postoperatorie che abbiamo riscontrato sono state l’abbagliamento postoperatorio, la progressione della cataratta e il glaucoma postoperatorio. Non abbiamo riscontrato edema maculare clinicamente significativo in questa serie e questo può essere correlato con la ridotta incidenza di disturbi al vitreo. I casi più lievi, tuttavia, non potevano essere esclusi in quanto l’angiografia con fluoresceina non veniva eseguita di routine. In un certo numero di casi, la cataratta è stata rimossa con successo con un’eccellente riabilitazione visiva. Fastidiosi sintomi di abbagliamento postoperatorio sono stati segnalati da poco più di un quarto dei nostri pazienti. Negli ultimi 10 anni, la ricostruzione della pupilla è stata eseguita in casi adatti (di solito meno di 3-4 ore di orologio resecate) e sebbene i numeri siano piccoli, i risultati qui suggeriscono che questa procedura ha un ruolo utile, non solo migliorando la cosmesi ma anche riducendo l’abbagliamento.
