Klinisk praksis retningslinje for graviditet og nyresykdom

Struktur av omsorg

Retningslinje 1.1

vi anbefaler tverrfaglige team (inkludert en konsulent fødselslege, konsulent nefrolog/ekspert lege, og ekspert jordmor eller jordmor team) er etablert for å gi råd og omsorg for kvinner MED CKD som er gravide eller planlegger en graviditet. Alle helsepersonell som bryr seg om kvinner med CKD, skal kunne få tilgang til DENNE MDT (1D).

Begrunnelse

Kvinner med CKD har økt risiko for uønskede graviditetsutfall, inkludert preeklampsi, føtal vekstrestriksjon, for tidlig fødsel og forverring av maternal nyrefunksjon. En anbefaling for ekspert tverrfaglig omsorg i svangerskapet finnes for kvinner med andre medisinske komorbiditeter forbundet med økt risiko i svangerskapet, inkludert hjertesykdom, diabetes, epilepsi og kreft . Det er usannsynlig at det noen gang vil bli randomisert prøvebevis som støtter tverrfaglig omsorg i svangerskapet for kvinner med CKD gitt mangel på oppfattet equipoise, men det var konsensusuttalelsen fra retningslinjekomiteen at tverrfaglig teamarbeid er avgjørende for optimal omsorg og rettidig klinisk beslutningstaking for kvinner med CKD i svangerskapet. Manglene i ledelsen identifisert i omsorg for kvinner med eksisterende medisinske tilstander som dør under eller kort tid etter graviditet, har vært knyttet konsekvent til fravær av koordinert, ekspert, tverrfaglig omsorg . EN MDT anbefales derfor for å legge til rette for informerte beslutninger om graviditet, og for å forebygge og / eller håndtere obstetriske, nyre-og neonatale komplikasjoner som kan utvikle seg. MDT bør være tilgjengelig før, under og etter graviditet. Alternativer for tilgang TIL MDT inkluderer ekstern rådgivning, ansikt til ansikt rådgivning og direkte levering av fødselspleie.

Medisinering under graviditet og amming

Retningslinje 2.1

vi anbefaler at lavdose aspirin, lavmolekylært heparin, labetalol, nifedipin, metyldopa, prednisolon, azatioprin, ciklosporin, takrolimus og hydroksyklorokin er trygge for bruk under graviditet (1b).

Retningslinje 2.2

vi anbefaler at konsentrasjoner av kalsinevrinhemmere (takrolimus, ciklosporin) kontrolleres under graviditet og umiddelbart etter fødsel, da blodkonsentrasjonene kan endres (1c).

Retningslinje 2.3

vi anbefaler at legemidler som forstyrrer metabolismen av kalsinevrinhemmer (f. eks. erytromycin, klaritromycin) unngås hos gravide og post-partum kvinner som tar takrolimus eller ciklosporin når det er mulig (1D).

Retningslinje 2.4

vi anbefaler at mykofenolatmofetil, metotreksat og cyklofosfamid ikke tas under graviditet da de er teratogene (1b).

Retningslinje 2.5

vi anbefaler at mykofenolatmofetil stoppes før graviditet, da bruk under graviditet er forbundet med økt risiko for spontan abort og fosterabnormalitet. Et 3-måneders intervall anbefales før unnfangelse for å tillate konvertering til et graviditetssikkert alternativ og sikre stabil sykdom / nyrefunksjon (1C).

Retningslinje 2.6

vi anbefaler at rituksimab unngås under graviditet på grunn av risiko for neonatal b-celledeplesjon og ukjente langsiktige utfall (1D).

Retningslinje 2.7

vi anbefaler at sirolimus og everolimus unngås under graviditet på grunn av utilstrekkelige sikkerhetsdata (1d).

Retningslinje 2.8

vi foreslår at fordelene med eculizumab i svangerskapet for organ truende sykdom er sannsynlig å oppveie risiko (2D).

Retningslinje 2.9

vi anbefaler at metformin kan brukes under graviditet for kvinner med eGFR før graviditet > 30 ml/min/1,73 m2 og stabil nyrefunksjon under graviditet (1d).

Retningslinje 2.10

vi anbefaler at immunsuppressiv behandling ikke økes rutinemessig i peripartumperioden, og at doseendringer er basert på kliniske indikasjoner og blodkonsentrasjoner (1D).

Retningslinje 2.11

vi anbefaler at kvinner kan amme mens de tar prednisolon, hydroksyklorokin, azatioprin, ciklosporin, takrolimus, enalapril, kaptopril, amlodipin, nifedipin, labetalol, atenolol og lavmolekylært heparin (1c).

Begrunnelse

Forskrivning av medisiner i svangerskapet bør innebære å balansere risikoen for kvinnene av ukontrollert sykdom, med noen reell eller teoretisk oppfattet skade på fosteret. Upassende opphør eller manglende initiering av behandling når det er tydelig angitt, kan være mer skadelig enn fornuftig bruk for å opprettholde mors helse. Medisinering bør foreskrives under graviditet dersom fordelen for kvinnen (og dermed fosteret) oppveier potensiell eller teoretisk risiko for fosteret. Kvinnen bør være involvert i diskusjoner om medisinering i svangerskapet, noe som ideelt sett bør skje før graviditeten som en del av før graviditetsrådgivning.

Svært få legemidler er lisensiert for bruk under graviditet. Overvåking av svangerskapsutfall hos kvinner eksponert for legemidler brukes derfor til å vurdere sikkerheten under graviditet. Slike utfall kan bli forvirret av de underliggende medisinske forholdene som behandling er nødvendig for, og klinisk tolkning av data må være balansert og pragmatisk. Det er ingen randomiserte kontrollerte studier av medisiner i svangerskapet hos kvinner med CKD. Der randomiserte kontrollerte studiedata er tilgjengelige, generaliseres de fra ikke-valgte eller kontroll obstetriske kohorter .

Tabell 1 gir et sammendrag av relevante sikkerhetsdata for legemidler som vanligvis brukes hos kvinner med CKD i forhold til unnfangelse, graviditet og amming.

før graviditet

Prevensjon

Retningslinje 3.1.1

vi anbefaler råd om sikker og effektiv prevensjon tilbys til alle kvinner i reproduktiv alder med CKD (1D).

Begrunnelse

SELV OM CKD påvirker mekanistiske og psykologiske aspekter ved fertilitet, reduserer sannsynligheten for spontane oppfatninger (se pkt. 3.2), oppstår utilsiktede graviditeter. Selv om det ikke finnes noen nyere data, viste en historisk spørreskjemastudie av 76 kvinner med CKD at til tross for at 50% var seksuelt aktive, brukte bare 36% prevensjon, og bare 13% hadde diskutert reproduktive helseproblemer med sin nephrologist . En undersøkelse av 212 kvinner med lupus viste at 46% var i fare for utilsiktet graviditet, med 23% å ha ubeskyttet sex ‘mesteparten av tiden’. Basert på bruk av folsyretilskudd ved unnfangelsen, anslår en landsomfattende undersøkelse I STORBRITANNIA at en tredjedel av svangerskapene hos nyretransplanterte mottakere ikke er planlagt . Prevensjonsrådgivning av kvinner på dialyse er i stor grad neglisjert i publisert litteratur til tross for økende graviditetsrater i moderne dialysekohorter, og en sammenheng mellom intensiv dialyse og økt graviditet . En systematisk oversikt over observasjonsstudier viser at utilsiktet graviditet er forbundet med økt risiko for obstetriske komplikasjoner, selv i fravær av komorbiditet , med viktige tilleggshensyn hos kvinner med CKD, inkludert optimalisering av sykdomshåndtering før graviditet, unngåelse av teratogen medisinering og bevissthet om økt risiko for uønskede graviditeter (se Pkt.3.3).

Retningslinje 3.1.2

vi anbefaler sikker og effektiv prevensjon tilbys til kvinner i reproduktiv alder som tar teratogen medisin, har aktiv glomerulonephritis, er innen ett år etter nyretransplantasjon eller akutt transplantatavstøtning, og for enhver kvinne som ikke ønsker å bli gravid (1D).

Begrunnelse

Eksponering for teratogene legemidler som mykofenolatmofetil og cyklofosfamid i første trimester av svangerskapet kan føre til misdannelser hos fosteret (Se Avsnitt 2). Metaanalyser av observasjonsstudier viser at aktiv lupus nefritt er en signifikant risikofaktor for utvikling av mors hypertensjon og for tidlig fødsel (Se Pkt .5.3). Det første året etter transplantasjon har størst risiko for avstøtning, vil mest sannsynlig kreve behandling med teratogene legemidler og er forbundet med uønskede svangerskapsutfall (Se Pkt .5.1). Alle slike kvinner bør derfor tilbys sikker og effektiv prevensjon.

Retningslinje 3.1.3

vi anbefaler at progesteron only-pillen, et progesteron subdermalt implantat og progesteron intra-uterus-systemet er trygge og effektive for kvinner med CKD (1C).

Retningslinje 3.1.4

vi anbefaler at progesteron-bare nødprevensjon er trygt for kvinner MED CKD (1c).

Begrunnelse

risiko og aksept av ulike prevensjonsmetoder bør balanseres mot risikoen for uplanlagt graviditet. Alle østrogenholdige prevensjonsmidler medfører risiko for hypertensjon, venøs tromboembolisme (VTE), arteriell trombose og livmorhalskreft . Disse risikoene er spesielt relevante for kvinner med CKD med samtidig eksisterende kronisk hypertensjon og de som er kjent for å ha økt risiko for vaskulær sykdom, venøs tromboembolisme (på grunn av antifosfolipidantistoffer eller nefrotisk syndrom) eller cervikal neoplasi i forbindelse med immunsuppresjon. Østrogenholdige metoder er derfor sannsynligvis kontraindisert for mange kvinner med CKD, spesielt gitt tilgjengeligheten av sikrere og effektive metoder.

Metoder som kun Inneholder progesteron (‘minipille), det progesteronholdige intrauterinsystemet (Mirena®) og progesteronunderdermale implantatet (Nexplanon®), gir ikke disse risikoene og anses derfor som sikre . Evnen til progesteron-only pillen til å hemme eggløsning varierer, men en studie viste at desogestrel gir konsekvent hemming av eggløsning hos 102 av 103 kvinner, og at denne hemmingen opprettholdes selv etter 12-timers forsinkelser før gjentatt dosering . Denne behandlingen kan derfor antas å gi forbedret’ typisk bruk ‘ effekt over andre orale progesteronpreparater som krever gjentatt dosering innen et 3-timers vindu hver dag.

det er teoretisk bekymring for at effekten av intrauterin utstyr er redusert hos kvinner som tar immunsuppresjon på grunn av hemming av livmorbetennelse, som antas å bidra til den underliggende prevensjonsmekanismen. Uterusmiljøet er imidlertid hovedsakelig befolket av makrofager, og immunsuppresjon brukt ved behandling av immunmediert nyresykdom og transplantasjon virker hovedsakelig via lymfocytthemming. Det er ingen tegn på et overskudd av intrauterin enhetsfeil etter transplantasjon . Bekymring om bekkeninfeksjon i sammenheng med immunosuppresjon synes også å være ubegrunnet. Data fra kvinner med HIV-mediert immunsuppresjon viser ingen korrelasjon mellom infeksiøse komplikasjoner og nivået av immunsuppresjon målt VED CD4+ t-celletall . En retrospektiv studie av 11 kvinner med nyretransplantasjoner og totalt 484 måneder med progesteron-intrauterin bruk rapporterte ingen tilfeller av bekkeninfeksjon eller uplanlagt graviditet .

Data om risikoen for brystkreft med progesteronmetoder for prevensjon er i konflikt med en stor populasjonsstudie som tyder på og en stor case-control-studie som avviser en kobling. Ikke-hormonelle metoder (dvs. kobber intrauterin enhet) bør brukes hos kvinner med enten diagnose eller tidligere brystkreft, og den potensielle risikoen for progesteron bør vurderes hos kvinner som er kjent for å ha en genetisk mutasjon som gir en økt fremtidig risiko for brystkreft . Det overskytende antall tilfeller av brysttilfeller knyttet til hormonholdige prevensjonsmidler er aldersrelatert, og hormonbruk bør derfor nøye veies hos kvinner over 40 år .

Vurdering av prevensjonseffekt bør baseres på ‘typisk bruk’ i stedet for å anta ‘perfekt bruk’ , da avvik eksisterer i feilfrekvensen for enkelte prevensjonsmetoder . Typiske brukssvikt for p – piller, implantat og progesteronholdig intrauterin enhet (Mirena®) er henholdsvis 9, 0,2 og 0,05% i løpet av det første bruksåret. Selv om barrieremetoder er effektive for å forhindre overføring AV HIV og seksuelt overførbare sykdommer, vil 18-21% av par bli gravide innen det første året av vanlig bruk, noe som betyr at kondomer ikke kan anses å være en pålitelig, langsiktig form for prevensjon for de fleste par.

i STORBRITANNIA inneholder nødprevensjonspiller (levonorgestrel, ulipristal) ikke østrogen og kan trygt foreskrives hos kvinner med CKD innen 72 h etter ubeskyttet samleie for å forhindre graviditet.

Fruktbarhet

Retningslinje 3.2.1

vi foreslår at fertilitetsbevaring vurderes for kvinner i reproduktiv alder som trenger behandling med cyklofosfamid (2C).

Retningslinje 3.2.2

vi anbefaler at kvinner som tidligere har hatt behandling med cyklofosfamid, tidlig undersøker infertilitet (1d).

Begrunnelse

Kohortstudier viser at cyklofosfamid forårsaker alder og doseavhengig gonadotoksisitet hos kvinner med systemisk lupus erythematosus og en redusert ovariereserve (kvantifisert ved langsgående amh-konsentrasjoner i serum) hos kvinner med granulomatose med polyangitt . Systematiske oversiktsdata viser at i tillegg til fertilitetseffekter har kjemoterapi-indusert prematur ovarieinsuffisiens hos unge kvinner behandlet for brystkreft en negativ effekt på livskvaliteten og er forbundet med vasomotoriske symptomer og seksuell dysfunksjon . Fertilitetsbevaring bør derfor vurderes hos kvinner i fertil alder som får cyklofosfamid.

Fertilitetsbevarende teknikker vil avhenge av at det haster med behandling av den underliggende tilstanden og tilgjengeligheten. Kryopreservering av oocytter og gameter kan utføres, men dette krever vanligvis ovariestimulering, noe som vanligvis vil forsinke cyklofosfamidadministrasjon, og gitt den immunmodulerende rollen østrogen antas å ligge til grunn for den kvinnelige overvekt av lupus, medfører en teoretisk risiko for lupus flare. Publiserte data om risikoen for ovariestimulering er begrenset, motstridende, og det er fravær av prospektive studier . Naturlig syklus in vitro fertilisering (IVF) negerer behovet for eggstokkstimulering og har blitt beskrevet hos seks pasienter med nephritis . Imidlertid er graviditetsrater med NATURLIG SYKLUS IVF lavere sammenlignet med stimulerte sykluser, og naturlig syklusinnhenting anbefales ikke for kvinner uten CKD .

Luteiniserende hormonfrigjørende hormonanaloger (LHRHa)/gonadotropinfrigjørende hormonagonister (GnRHa) kan brukes til å hemme hypothalamus-hypofyse-ovarieaksen, noe som fører til en beskyttende reduksjon i ovarieblodstrømmen under cyklofosfamidbehandlingen. Data om BRUK AV LHRH / GnRHa hos kvinner med CKD er begrenset. En retrospektiv kohort på 20 kvinner som fikk cyklofosfamid (kumulativ gjennomsnittlig dose 12.5 g) for lupus nefritt viste en reduksjon i forekomsten av prematur ovarialsvikt (amenorrhoea > 12 måneder og follikkelstimulerende hormonnivå > 40mIU/ml) ved BRUK av EN LHRH-analog sammenlignet med alder og dosetilpasset kontroll (henholdsvis 5% versus 30%). De fleste data kommer fra populasjoner behandlet med kjemoterapi for brystkreft med randomiserte kontrollerte studier og en stor meta-analyse av > 1200 pasienter som tyder på AT LHRH-analoger er trygge og effektive for å redusere prematur ovariesvikt forbundet med kjemoterapi. I kontrast viste en nylig randomisert kontrollert studie hos unge kvinner med lymfom (gjennomsnittlig alder 26 år) ingen signifikant forskjell i forekomsten av graviditetsraten etter 5 års oppfølging mellom kvinner behandlet med GnRHa på tidspunktet for kjemoterapi (cyklofosfamid hos 67% av kvinnene) sammenlignet med kontroller, med alder og kumulativ dose av cyklofosfamid (> 5 g/m2) som bedre prediktorer for tidlig ovarialsvikt enn Bruk Av GnRHa . Bruk av surrogatmarkører for fertilitet (med graviditeter hos pasienter med protokolldefinert prematur ovarialsvikt ), og utilstrekkelig oppfølging av både svangerskapsintensjon og utfall er mulige bidragsytere til inkonsekvens i publiserte data. I sammenheng med motstridende bevis anbefaler American Society Of Clinical Oncology at LHRHa/GnRHa kan tilbys til pasienter i håp om å redusere sannsynligheten for kjemoterapi-indusert ovarieinsuffisiens når påvist fertilitetsbevarende metoder som oocyt eller embryokryopreservering ikke er gjennomførbare .

alder, forventet cyklofosfamiddose og pasientpreferanse bør informere fertilitetsbevaring hos kvinner med CKD. Hvorvidt vurdering av ovariereserve ved serum anti-Mullerian hormonkonsentrasjoner har klinisk nytte for å forutsi nytte av fertilitetsbevaring, er fortsatt ukjent.

da cyklofosfamideksponering er en anerkjent predisponerende faktor for infertilitet, kan en henvisning til fertilitetsvurdering gjøres før ett år med vanlig ubeskyttet samleie, spesielt hos kvinner med CKD som er 36 år og eldre, ifølge nasjonal veiledning .

Retningslinje 3.2.3

vi foreslår at kvinner med CKD henvises til rådgivning før graviditet før de får assistert befruktning (2d).

Begrunnelse

Kvinner med CKD som vurderer graviditet bør tilbys rådgivning før graviditet av et tverrfaglig ekspertteam (Se Pkt. 3.3). Helsepersonell bør erkjenne at diskusjoner om fertilitet og henvisninger til fertilitetsvurdering gir en mulighet for ekspertrådgivning før graviditet hos kvinner med CKD.

Retningslinje 3.2.4

vi anbefaler at enkeltembryooverføring utføres for å redusere risikoen for komplikasjoner forbundet med multifetale graviditeter hos kvinner med CKD (1c).

Begrunnelse

en liten case-control studie av 15 tvillinggraviditeter hos kvinner med CKD viser en høyere risiko for prematur fødsel, vekstrestriksjon, neonatal enhet opptak, vekt splid, perinatal dødelighet og neonatal dødelighet sammenlignet med både lavrisiko tvillinggraviditeter og tvillinggraviditeter komplisert av enten kronisk hypertensjon eller kollagen sykdom. Dette genererer en vanskelig etisk balanse mellom økt risiko for uønsket graviditetsutfall på grunn av multifetal graviditet og sannsynlig suksess for implantasjon. Det var enstemmig enighet blant retningslinjekomiteen om at unngåelse av iatrogen vennskap med enkelt embryooverføring hos PASIENTER MED CKD er tryggere med hensyn til maternal-føtal utfall og bør anbefales. Det er også verdt å merke seg at i tilgjengelige case-serier ble tre av de seks pasientene som gjennomgikk assistert befruktning diagnostisert MED CKD under graviditet, noe som tyder på at urinalyse og eGFR-kvantifisering bør utføres som en del av evalueringen for assistert befruktning.

pre-graviditet rådgivning og optimalisering for graviditet

Retningslinje 3.3.1

vi foreslår at kvinner med CKD vurderer graviditet tilbys pre-graviditet rådgivning av et tverrfaglig team inkludert en konsulent fødselslege og nefrolog eller ekspert lege (2D).

Retningslinje 3.3.2

vi anbefaler kvinner med CKD rådes det er en økt risiko for komplikasjoner i svangerskapet, inkludert svangerskapsforgiftning, prematur fødsel, fosterets vekst begrensning, og neonatal unit (NNU) opptak, og at de er mer sannsynlig å kreve keisersnitt (1C).

Begrunnelse

Kohortstudier og meta-analyse viser at kvinner med CKD har økt risiko for svangerskapskomplikasjoner, inkludert preeklampsi, for tidlig fødsel, føtal vekstrestriksjon sammenlignet med kvinner uten CKD, selv om en vellykket graviditet er mulig for de fleste kvinner. En meta-analyse som sammenlignet 2682 graviditeter hos kvinner med CKD med 26,149 graviditeter i friske kontroller viste at vektede gjennomsnitt av uønskede maternelle hendelser hos kvinner med CKD og sunne kontroller var 11.5 og 2%, med en todelt økning i uønskede neonatale utfall (for tidlig fødsel, føtal vekstbegrensning, liten for svangerskapsalder, neonatal dødelighet, dødfødsler og lav fødselsvekt) hos kvinner med CKD . Sannsynligheten for uønskede utfall er hovedsakelig avhengig av baseline ekskretorisk nyrefunksjon, hypertensjon, proteinuri og i mindre grad etiologi av nyresykdom . Siden uønskede utfall er vanligere selv hos kvinner med bevart ekskretorisk nyrefunksjon (CKD stadium 1 og 2 før graviditet) enn den generelle obstetriske populasjonen, bør rådgivning tilbys til alle kvinner med CKD . En spørreskjema studie i STORBRITANNIA fant at over 90% av kvinner med CKD deltar pre-graviditet rådgivning funnet konsultasjoner informativ og nyttig i å ta en beslutning om å forfølge graviditet .

tilbudet av pre-graviditet rådgivning vil trolig avhenge av lokal tilgjengelighet av kompetanse. Men retningslinje komiteen anbefaler ekspert, tverrfaglig pre-graviditet rådgivning for kvinner med en eGFR < 60 ml / min / 1. 73m2, kvinner med CKD progresjon, kvinner med ukontrollert hypertensjon (> 140/90 mmHg), kvinner med nefrotisk utvalg proteinuri, kvinner med aktiv nyresykdom, kvinner med lupus nefritt, kvinner med nyretransplantasjoner og alle kvinner med tidligere uønskede obstetriske utfall.

Retningslinje 3.3.3

vi anbefaler at kvinner med kjente eller mistenkte arvelige nyresykdommer tilbys genetisk rådgivning inkludert arverisiko, prognose og intervensjonsalternativer inkludert preimplantasjonsdiagnose (1c).

Begrunnelse

Genetisk rådgivning er indisert for familier med en historie med kjent eller mistenkt arvelig nyresykdom for å bistå i beslutningsprosessen om å forfølge en graviditet. Henvisning til spesialistrådgivning med kliniske genetikkteam kan være indisert for å lette genetisk diagnose, testing av familiemedlemmer eller for å diskutere muligheten for preimplantasjon genetisk diagnose (PGD). PGD er godkjent Av Human Fertilisation And Embryology Authority for autosomal dominant og recessiv former for polycystisk nyresykdom, Alport syndromer, Fabrys sykdom og Cystinose, og dette alternativet kan være et hensyn for noen familier.

Retningslinje 3.3.4

vi anbefaler rådgivning før graviditet for optimalisering av maternale og neonatale utfall hos kvinner med CKD, som kan omfatte:

• stabilisering av sykdomsaktivitet i forkant av graviditet på minimerte doser av graviditetstilpassede medisiner (1B).

• optimalisering av blodtrykkskontroll (< 140/90 mmHg) på graviditetstilpassede medisiner (1b).

• optimalisering av glykemisk kontroll hos kvinner med diabetes mellitus (1a) (se pkt. 5.4).

• minimere risikoen for eksponering for teratogene legemidler (1C) (se avsnitt 2).

• lage en behandlingsplan ved hyperemese eller forverring av sykdom/tilbakefall under graviditet (1D).

Begrunnelse

i tillegg til spesialist nyre omsorg, bør pre-graviditet råd for kvinner med CKD følge råd tilgjengelig fra National Institute For Health And Care Excellence for å fremme optimale lang og kortsiktig helseutfall av alle kvinner og deres barn under og etter svangerskapet .

det er observasjonsdata som forbinder aktiv lupus nefritt, nefrotisk syndrom og små fartøy vaskulitt er forbundet med økt risiko for uønskede graviditet utfall inkludert fosterets død . Disse dataene og andre rapporterer gunstigere resultater hos kvinner med hvilende sykdom på tidspunktet for unnfangelsen . Selv om longitudinelle pasientdata ikke er tilgjengelige for å bekrefte at sykdomsstabilisering forbedrer svangerskapsresultatene, anbefales det at målet med sykdomsstopping før befruktning.

Hypertensjon er en anerkjent risikofaktor for progresjon av CKD. Ikke-gravide kvinner med CKD bør derfor behandles i henhold til oppdaterte blodtrykksmål. I tillegg viser prospektive kohortstudier av preconception hypertensjon en sammenheng med graviditetstap .

Retningslinje 3.3.5

vi anbefaler at kvinner med CKD som tar angiotensinkonverterende enzymhemmere, har en plan for seponering / konvertering styrt av indikasjonens styrke for renin-angiotensinblokade og sannsynligheten for graviditetsbekreftelse i første trimester (1B).

Retningslinje 3.3.6

vi anbefaler at angiotensinreseptorantagonister seponeres før graviditet (1D).

Begrunnelse

Angiotensinkonverterende enzymhemmere (ACEi) og angiotensinreseptorantagonister er fetotoksiske i andre og tredje trimester. Eksponering For ACEi i andre og tredje trimester kan føre til alvorlige fødselsskader, inkludert nyregenese, og bør unngås. Selv om retrospektive kohortstudier viser en tilsynelatende økt forekomst av medfødt misdannelse assosiert med Første trimestereksponering For ACEi, går en slik sammenheng tapt etter justering for konfunderende faktorer, inkludert hypertensjon, diabetes, alder, fedme og paritet . I den største publiserte kohorten, som inkluderte 2626 eksponerte graviditeter, var justert relativ risiko forbundet med Første trimester ACEi-eksponering sammenlignet med ueksponerte graviditeter 0,89 (95% KI 0,75–1,06) for generelle misdannelser, 0,95 (95% KI 0,75–1,21) for hjertemisdannelser, og 0,54 (95% KI 0,26–1.11) for misdannelser i sentralnervesystemet .

for å unngå risiko for utilsiktet eksponering for ACEi i andre trimester, kan disse legemidlene stoppes før graviditet, eller så snart graviditet er bekreftet hos kvinner med sterk indikasjon for fortsatt renin-angiotensinblokade i løpet av den ukjente perioden det tar å bli gravid, som proteinurisk nyresykdom. Kvinner som fortsetter Å ta ACEi under forsøk på å bli gravid trenger å bli rådet til å utføre regelmessige graviditetstester, minst månedlig.

det er begrensede data som adresserer risikoen ved eksponering for angiotensinogenreseptorantagonister i første trimester. Begrensede skademeldinger og utilstrekkelige sikkerhetsbevis betyr at eksponering for angiotensinreseptorantagonister i første trimester bør unngås. Angiotensinreseptorblokkere bør derfor seponeres eller erstattes før prevensjon seponeres.

Retningslinje 3.3.7

vi foreslår at kvinner med CKD trinn 4 og 5 som vurderer graviditet tilbys predialyseutdanning (2D).

Begrunnelse

Observasjonsdata fra 1970-tallet identifiserte at kvinner som begynte med graviditet med avansert CKD hadde en 1 av 3 risiko for å kreve dialyse innen ett år etter graviditeten. Kohortstudier fra 1980 -, 1990-og 2000-tallet fortsetter å beskrive en 1 av 3-risiko for dialyse for pasienter hvis serumkreatinin tilnærmet FØR GRAVIDITET CKD stadium 4 og 5 . Utdanning om nyresvikt og muligheten for antenatal eller post-partum dialyse initiering, inkludert behandlingstilbud, modalitet valg (se pkt.5.2) og tilgang, anbefales derfor før unnfangelse i tråd med anbefalinger for ikke-gravide pasienter som nærmer seg dialyse .

Svangerskapsomsorg

Vurdering av nyrefunksjon under graviditet

Retningslinje 4.1.1

vi anbefaler at nyrefunksjonen under graviditet vurderes ved bruk av serumkreatininkonsentrasjoner da estimert GFR (eGFR) ikke er gyldig for bruk under graviditet (1c).

Begrunnelse

på grunn av økt plasmastrøm og dynamiske endringer i filtrasjonsfraksjon under graviditet , øker glomerulær filtrasjon opp til 50% med et påfølgende fall i serumkreatininkonsentrasjoner . Analyse av tverrsnittsserumkreatininkonsentrasjoner fra 243 534 gravide kvinner i Ontario i Canada definerte gjennomsnittlig serumkreatinin til 60 µ før graviditet, og falt til et nadir på 47 µ mellom 16 og 32 ukers svangerskap, med en topp på 64 µ i løpet av de første ukene etter fødsel, før konsentrasjonene før graviditet før 18 uker etter fødsel vendte tilbake til. De 95. sentilverdiene for serumkreatinin var 78@mol før graviditet, 59 µ i andre trimester og 84 µ . Metaanalyse av serumkreatininverdier under graviditet antyder at øvre referansegrenser for serumkreatinin under graviditet er 85, 80 og 86% av ikke-gravide referanseverdier i henholdsvis første, andre og tredje trimester .

Estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) avledet av Både Modified Diet in Renal Disease (MDRD) og Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (Ckd-EPI) ligninger har blitt sammenlignet med formell vurdering av glomerulær filtrasjonshastighet (GFR) kvantifisert med inulin og funnet undervurderer formell GFR med opptil 20% i svangerskapet, og kan derfor ikke brukes. I tillegg betyr den dynamiske karakteren av svangerskapsforandringer og umiddelbar post-partum endring i nyrefunksjon at steady state ikke kan antas, og forbyr bruk av eGFR. Kvantifisering AV gfr ved kreatininclearance i svangerskapet er upålitelig og upraktisk . Alternative markører for glomerulær filtrasjon har ikke blitt grundig studert, men cystatin-C har vist seg å stige i andre trimester til tross for et fall I GFR, noe som tyder på at ytterligere svangerskapsfaktorer modifiserer nyrehåndteringen av cystatin-C i svangerskapet, og forhindrer nytte ved vurdering av nyrefunksjon .

Retningslinje 4.1.2

vi anbefaler at kvinner med CKD har formell kvantifisering av proteinuri i svangerskapet (1d).

Begrunnelse

mengden protein utskilt i urin øker i normal graviditet som følge av fysiologiske endringer i nyrene med svangerskap. Disse endringene inkluderer en økning i renal blodstrøm med en tilsvarende økning i glomerulær filtrering, en mer porøs glomerulær basalmembran og endret tubulær reabsorpsjon. Mengden protein utskilt av nyrene i svangerskapet er større enn i den ikke-gravide befolkningen. 95% konfidensintervall for 24 timer proteinutskillelse i urin hos 270 friske gravide kvinner ble funnet å være 259.4 mg , derav unormal proteinuri er definert som proteinuri nivåer av > 300 mg / 24 timer, to ganger normal grense hos ikke-gravide kvinner. For kvinner med CKD er renal tilpasning til graviditet og relativ endring i proteinuri ikke forutsigbar. Formell kvantifisering av proteinuri er derfor nødvendig for å kunne vurdere relativ endring i svangerskapet, spesielt etter 20 ukers svangerskap når preeklampsi kan utvikle seg (se pkt. 4.4.5 og 4.4.6), og i forhold der en økning i proteinuri kan representere sykdomsoppbluss eller progresjon.

Proteinuri i tidlig graviditet spår også uønskede foster-og maternelle utfall hos kvinner med CKD. Torino-Cagliari Observasjonsstudie sammenlignet obstetriske og nyreutfall hos 504 kvinner med CKD med 836 kvinner uten CKD. Proteinuri (> 1 g / 24 timer) var en uavhengig risikofaktor for tidlig fødsel før 37 ukers svangerskap (odds Ratio (OR) 3,65; 95% konfidensintervall (KI): 1,61–8,24) og 34 ukers svangerskap (OR 4,81; 95% KI 1,48–15,66) . Uønskede utfall assosiert med proteinuri ble bekreftet i en systematisk oversikt og meta-analyse av 23 studier inkludert 621 graviditeter hos kvinner med CKD . Denne studien viste at kvinner med makroproteinuri (albuminuri ≥300 mg/24 timer eller proteinuri ≥500 mg/24 timer) hadde økt risiko for preeklampsi (OR 13,76; 95% KI 8,02-23,63) og for tidlig fødsel (OR 5,19; 95% KI 3,21–8,40).

Retningslinje 4.1.3

vi anbefaler at kvantifisering av proteinuri utføres med protein:kreatinin ratio (uPCR) eller albumin:kreatinin ratio (uACR). Tjuefire timers urinsamling for kvantifisering av protein er ikke nødvendig (1B).

Begrunnelse

Peilepinnetesting av urin med reagensstrimler for å oppdage proteinuri detekterer fortrinnsvis albumin. Falske positiver oppstår med dehydrering, trening, infeksjon og alkalisk urin. Falske negativer oppstår med fortynnet urin og ikke-albumin proteinuri. En systematisk gjennomgang av syv prospektive studier viste at sensitiviteten og spesifisiteten til et peilepinne-resultat av ≥1 + protein for å forutsi unormal proteinuri i svangerskapet (> 300 mg/24 timer) varierer fra henholdsvis 47 til 86% og 39-95%, noe som fører til konklusjonen at nøyaktigheten av peilepinne urinalyse med en 1+ terskel i prediksjonen av signifikant proteinuri er dårlig . Imidlertid gir automatisert peilepinne urinalyse en mer nøyaktig screeningstest for påvisning av proteinuri enn visuell testing i hypertensive graviditeter .

24-h urin samling er tidkrevende og gjenstand for utilstrekkelighet i samlingen . Utenfor graviditeten er uPCR og uACR sterkt korrelert med 24-h urinsamling og er mer praktiske i klinisk praksis . Gravide kohorter viser en tilsvarende korrelasjon mellom 24-timers urinproteinutskillelse og både uPCR og uACR . En prospektiv multisenterkohortstudie av 959 gravide kvinner etter 20 ukers svangerskap med hypertensjon og sporprotein eller mer på urinpinne fant at både uPCR og uACR kunne brukes som utelukke tester for preeklampsi uten ytterligere nytte av 24-timers urinsamling .

det er pågående debatt om hvorvidt uPCR eller uACR bør fortrinnsvis brukes for kvantifisering av proteinuri i svangerskapet. Hos ikke-gravide pasienter med CKD er uACR undersøkelsen av valg da det gir større følsomhet ved lavere nivåer av proteinuri, selv om uPCR kan brukes som et alternativ, spesielt der uACR er 70 mg / mmol eller høyere . I motsetning er uPCR for tiden den vanligste testen som brukes til å kvantifisere proteinuri i svangerskapet . En enkelt senteropplevelse av 181 gravide kvinner uten CKD viste at uACR og uPCR var svært korrelert med hverandre, med tilsvarende ytelse i prediksjonen av uønskede graviditetsutfall . Nyere, større, prospektive kohortdata fra normale graviditeter viser at selv om uacr og uPCR er sammenlignbare i ytelse, hadde uACR et signifikant høyere område under mottakeroperasjonskurven (ROC) for diagnose av alvorlig preeklampsi sammenlignet med lokalt laboratorium uPCR (ROC 0.89 versus 0.87, p = 0.004). Det er imidlertid uklart om denne lille absolutte forskjellen gir signifikant klinisk fordel. Kostnadseffektivitet for uACR over uPCR ble også foreslått, selv om 95% konfidensintervaller for det inkrementelle kostnadseffektivitetsforholdet krysset null på grunn av betydelig usikkerhet og den lille forskjellen i inkrementelle kostnader og kvalitetsoverførte leveår . Det foreligger ingen publiserte data om de prediktive og / eller diagnostiske fordelene ved uacr sammenlignet med uPCR hos gravide kvinner med CKD. Det er derfor konsensus i retningslinjegruppen om at beslutningen om å bruke uACR eller uPCR bør baseres på lokal obstetrisk erfaring som sikrer en baseline måling tidlig i svangerskapet for å kunne gjenkjenne relativ endring i proteinuri i svangerskapet. Hos kvinner uten preeksisterende proteinuri oppnås diagnostisk ytelse tilsvarende 30 mg/mmol uPCR med en uacr-avskjæring på 8 mg / mmol .

Svangerskapsomsorg

Retningslinje 4.2.1

vi foreslår at gravide kvinner med CKD som ikke har hatt råd fra MDT før graviditeten, henvises til MDT og får samme rådgivning og optimalisering som for kvinner som går før graviditeten (2d).

Retningslinje 4.2.2

vi anbefaler at gravide kvinner med CKD får rutinemessig svangerskapsomsorg, i TILLEGG til spesialinnsats (1d).

Retningslinje 4.2.3

vi anbefaler at gravide kvinner med CKD henvises til vurdering av en konsulent fødselslege (1d).

Retningslinje 4.2.4

vi anbefaler at gravide kvinner med CKD har tilgang til vanlig trisomiscreening med spesialisttolkning av høyrisikoresultater (1C).

Retningslinje 4.2.5

vi anbefaler at kvinner med CKD eksponert for teratogene legemidler i første trimester henvises til spesialistenhet for fostermedisin (1d).

Retningslinje 4.1.6

vi anbefaler at gravide kvinner med CKD har skanninger for å vurdere føtal vekst og velvære i tredje trimester (1c).

Retningslinje 4.2.7

vi anbefaler at gravide kvinner som tar prednisolon og / eller kalsinevrinhemmere screenes for svangerskapsdiabetes (1C).

Begrunnelse

Kvinner med CKD som presenterer for første gang i svangerskapet bør ha mulighet for individuell risikorådgivning og optimalisering av helse for graviditet. Disse kvinnene bør derfor henvises til MDT så tidlig som mulig i svangerskapet for å sikre at de samme temaene dekkes som for kvinner som får rådgivning før graviditeten (se pkt.3.3). Dette gjenspeiler erfaringer fra MBRRACE-UK(Mødre og Babyer: Redusere Risiko gjennom Revisjon og Konfidensielle Henvendelser over HELE STORBRITANNIA), som har identifisert mødres medisinske komorbiditeter for å være signifikant forbundet med morbiditet og dødelighet hos mor.

det er ingen spesifikk litteratur om tidsplanen for omsorg for kvinner med CKD. Kvinner med CKD bør støttes for å få tilgang til rutinemessig svangerskapsomsorg, med økt overvåking i tråd med nasjonal veiledning for svangerskapsomsorg, og veiledning om behandling av hypertensjon i svangerskapet . En personlig omsorg plan inkludert en navngitt jordmor bør gjøres , sikre tilgang til spesialist MDT. Det er god praksis at en konsulent obstetriker vurderer alle kvinner med CKD for å sikre at den mest hensiktsmessige omsorgsveien er identifisert.

Veier for omsorg for kvinner med CKD i svangerskapet bør kartlegge til de som er enige om det regionale Maternal Medicine Network og Maternal Medicine Center. Hvis Maternal Medicine Center og den regionale nyreenheten ikke er samlokalisert (som var tilfelle for 31% av responderne på konsensusundersøkelsen som ble gjennomført for denne retningslinjen), bør konsulenten obstetrikeren og konsulenten nefrolog kommunisere regelmessig under graviditeten til kvinner med CKD, og sikre tilgang til alle notater og resultater.

Kvinner med CKD bør tilbys vanlig trisomi screening. Hvis de har unormal nyrefunksjon, bør førtestrådgivningen for kombinert screening ved bruk av blodmarkører inkludere diskusjon av en potensielt økt falsk positiv frekvens, da multiplum av medianen kan økes for beta human choriongonadotropin, men ikke for graviditetsrelatert plasmaprotein-A . Andre screeningsalternativer som ikke-invasiv prenatal testing av cellefritt føtalt DNA, enten som en første linje eller etter kombinert screening, er for tiden avhengig av lokal tilgjengelighet. Kvinner med CKD og unormal nyrefunksjon bør henvises til En Spesialist Enhet For Fostermedisin for tolkning av positive resultater.

omsorgsveien bør inkludere bestemmelse av frekvens av tredje trimester ultralyd for evaluering av føtal vekst basert på en kvinnes individualiserte risikovurdering for føtal vekstproblemer. I lys av den kjente sammenhengen mellom steroider og kalsinevrinhemmere med nedsatt glukosemetabolisme, bør screening for svangerskapsdiabetes ordnes for kvinner som tar disse legemidlene.

Alternativer for fødselspleie, bestemt AV MDT, inkluderer:

• Råd om svangerskapsomsorg og levering, med henvisning tilbake til den lokale fødeavdelingen

• Delt fødselsomsorg mellom Maternal Medicine Center og den lokale enheten

• Maternal Medicine Center for å lede og levere fødselspleie

preeklampsi profylakse

Retningslinje 4.3.1

vi anbefaler kvinner med CKD tilbys lavdose aspirin (75-150 mg) i svangerskapet for å redusere risikoen for preeklampsi (1B).

Retningslinje 4.3.2

vi foreslår at nyredonorer tilbys lavdose aspirin (75 mg-150 mg) for å redusere risikoen for preeklampsi (2D).

Begrunnelse

Kvinner med CKD har økt risiko for preeklampsi sammenlignet med kvinner uten CKD og bør tilbys preeklampsi profylakse med aspirin. Denne anbefalingen er generalisert ut fra bevis av høy kvalitet på at lavdose aspirin er assosiert med redusert forekomst av preeklampsi i andre høyrisikokohorter , selv om det er begrenset endelig bevis på optimal drektighet og dose for kvinner med CKD. En nylig undergruppeanalyse av kvinner med kronisk hypertensjon fra en randomisert kontrollert studie med 150 mg aspirin (150 mg) viste ingen reduksjon i risikoen for påfølgende preeklampsi, selv om disse dataene er vanskelige å tolke i fravær av standardiserte diagnostiske kriterier for overlagret preeklampsi. Gjeldende nasjonal veiledning anbefaler forskrivning 75-150 mg aspirin fra 12 ukers svangerskap og utover, men fremtidig forskning kan belyse optimalisering av profylakse hos kvinner med CKD.

Kvinner som har donert en nyre har økt risiko for svangerskapsforgiftning (odds ratio 2,4; 95% konfidensintervall 1,0-5,6). Preeklampsi profylakse med aspirin bør diskuteres med disse kvinnene, spesielt i nærvær av andre kjente risikofaktorer som skissert i nasjonale retningslinjer .

fordelen med kalsiumtilskudd for å redusere forekomsten av preeklampsi er fortsatt uklart. En Cochrane systematisk gjennomgang av randomiserte kontrollerte studier viste at tilskudd av minst 1 g kalsium per dag var assosiert med en 55% reduksjon i preeklampsi, selv om effekten hovedsakelig ble vist i mindre studier, med mulig forvirring av lavt diettinntak . I kontrast har store randomiserte kontrollerte studier av kalsiumtilskudd som starter både før og etter 20 ukers svangerskap, ikke vist en fordel for å redusere forekomsten av preeklampsi. I fravær av bevis som er spesifikke for kvinner med CKD , og gitt de potensielle kardiovaskulære følgene av en positiv kalsiumbalanse hos kvinner med CKD, var det konsensusuttalelsen fra retningslinjekomiteen at kalsiumtilskudd for å redusere risikoen for preeklampsi ikke kan anbefales for kvinner med CKD, basert på dagens bevis.

blodtrykkshåndtering

Retningslinje 4.4.1

vi anbefaler at målet blodtrykk under graviditet for kvinner med CKD er 135/85 mmHg eller mindre, noe som bør dokumenteres i kvinnens pasientjournal (1d).

Retningslinje 4.4.2

vi foreslår at antihypertensiv behandling hos kvinner med CKD fortsetter i svangerskapet med mindre systolisk blodtrykk er konsekvent < 110 mmhg systolisk eller diastolisk blodtrykk konsekvent < 70 mmHg diastolisk BP, eller det er symptomatisk hypotensjon (2D).

Retningslinje 4.4.3

vi anbefaler at labetalol, nifedipin og metyldopa kan brukes til å behandle hypertensjon under graviditet (1b).

Retningslinje 4.4.4

vi anbefaler at angiotensinkonverterende enzymhemmere, angiotensinreseptor-anatgonister og diuretika ikke brukes til å behandle hypertensjon under graviditet (1b).

Retningslinje 4.4.5

vi anbefaler at en diagnose av overlagret preeklampsi vurderes:

• hos en kvinne med IKKE-proteinurisk CKD, hvis hun utvikler ny hypertensjon (systolisk BP > 140 mmHg og/eller diastolisk BP > 90 mmHg) og proteinuri (uPCR > 30 mg/mmol eller uACR > 8 mg/mmol) eller mors organdysfunksjon etter 20 ukers svangerskap (1b).

• hos en kvinne med proteinurisk CKD hvis hun utvikler ny hypertensjon (systolisk BLODTRYKK > 140 mmHg og/eller diastolisk BLODTRYKK > 90 mmHg) eller mors organdysfunksjon etter 20 ukers svangerskap (1b)

• hos en kvinne med kronisk hypertensjon og proteinuri, hvis hun utvikler mors organdysfunksjon etter 20 ukers svangerskap(1B).

Retningslinje 4.4.6

Vi foreslår hos kvinner med kronisk hypertensjon og proteinuri at utvikling av vedvarende alvorlig hypertensjon (systolisk BLODTRYKK > 160 mmHg og/eller diastolisk BLODTRYKK > 110 mmHg eller dobling av antihypertensiva) og/eller en betydelig økning i proteinuri (dobling av uPCR eller uACR sammenlignet med tidlig graviditet) bør føre til klinisk vurdering av preeklampsi (2d).

Retningslinje 4.4.7

vi foreslår at en rolle for angiogene markører (PlGF±sFlt-1) anses som et supplement til diagnostisering av preeklampsi, avhengig av pågående forskning hos kvinner med CKD (2c).

Begrunnelse

det er ingen bevis på behandlingsstartsterskler eller blodtrykksmål i svangerskapet for kvinner med CKD. Randomiserte kontrollerte studiedata fra kvinner med ikke-proteinurisk hypertensjon viser at stram blodtrykkskontroll (med sikte på en diastolisk BLODTRYKK på 85 mmHg) reduserer alvorlige maternelle komplikasjoner, uten tegn på perinatal skade . Bevis fra systematiske oversikter har vist at betablokkere (som labetalol) og kalsiumkanalblokkere (som nifedipin) synes å være mer effektive enn metyldopa for å unngå en episode av alvorlig hypertensjon (RR 0,70; 95% KI 0,56 til 0,88; 11 studier, n = 638). Antihypertensiva som ACE-hemmere, angiotensinreseptorblokkere og diuretika bør unngås under graviditet på grunn av potensiell fosterskade (se avsnitt 2). Hos kvinner som har blitt opprettholdt på disse antihypertensiva mens de venter på å bli gravide, bør de byttes til labetalol eller nifedipin (eller et egnet alternativ) innen to dager etter melding om graviditet .

diagnostisering av preeklampsi er komplisert hos kvinner med kronisk nyresykdom, spesielt i nærvær av pre-eksisterende proteinuri og / eller hypertensjon, da disse to tegnene er en del av de diagnostiske kriteriene for preeklampsi. Utseende av en ny funksjon og / eller utvikling av mors organdysfunksjon (Tabell 2) bør føre til at en diagnose av preeklampsi vurderes. Proteinuri er vanligvis en funksjon av preeklampsi; men det er ikke nødvendig for diagnose der det er andre mors organ dysfunksjon . Selv om det er anerkjent at svangerskapsøkninger i blodtrykk eller proteinutskillelse kan forekomme, bør plutselig og betydelig endring i disse parametrene hos en kvinne med CKD be hennes klinikere om å evaluere henne for en diagnose av overlagret preeklampsi.

Nasjonale retningslinjer anbefaler bruk av placental vekstfaktor-basert testing (F. eks. Triage placental growth factor (PlGF) test eller Elecsys immunoassay soluble fms-like tyrosinkinase 1 (sFlt-1)/PlGF ratio), sammen med standard klinisk vurdering og påfølgende klinisk oppfølging, for å utelukke preeklampsi hos kvinner som presenterer mistenkt preeklampsi mellom 20 uker og 34 uker pluss 6 dager av svangerskapet . Disse testene har høy følsomhet og negativ prediktiv verdi for diagnose av preeklampsi og behovet for levering innen 14 dager i generelle obstetriske kohorter; bruk av avslørt PlGF testing halverer tiden til diagnose av preeklampsi og reduserer alvorlige maternelle uønskede utfall . PlGF – basert testing har blitt rapportert å ha lignende diagnostisk nytte i små kohorter av kvinner med CKD .

Venøs tromboembolisme

Retningslinje 4.5.1

vi anbefaler at kvinner med nefrotisk proteinuri (uPCR> 300 mg/mmol eller ACR > 250 mg/mmol) tilbys tromboboprofylakse med lavmolekylært heparin under graviditet og post-partum perioden med mindre det foreligger en spesifikk kontraindikasjon inkludert risiko for fødsel eller aktiv blødning (1D).

Retningslinje 4.5.2

vi foreslår at ikke-nefrotisk proteinuri i svangerskapet er en risikofaktor for trombose og tromboprofylakse med lavmolekylært heparin bør vurderes i nærvær av ytterligere risikofaktorer (2D).

Begrunnelse

retningslinjekomiteen støtter vurdering og styring AV VTE-risiko hos kvinner med CKD i henhold Til veiledning Fra Royal College Of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) som sier at alle gravide kvinner gjennomgår en dokumentert vurdering av risikofaktorer for venøs tromboembolisme . Nefrotisk syndrom er inkludert som en signifikant risikofaktor i RCOG-veiledning med tromboprofylakse til kvinner med nefrotisk syndrom i tredje trimester og post-partum i fravær av andre risikofaktorer. Det er imidlertid iboende vanskeligheter med å stille diagnosen nefrotisk syndrom i svangerskapet, da fysiologisk tilpasning til graviditet inkluderer økt proteinuri, fall i serumalbuminkonsentrasjoner og perifert ødem. Gestasjon spesifikke terskler for proteinuri og serumalbumin for diagnose av nefrotisk syndrom i svangerskapet er ikke fastslått. Denne retningslinjen velger derfor Å bruke terskelen For Renal Assosiasjon for nefrotisk proteinuri (uPCR> 300 mg/mmol eller ACR > 250 mg/mmol) for å definere høyrisiko proteinuri under graviditet, der det er enighet fra eksperter om at tromboprofylakse er berettiget under graviditet og i perioden etter fødsel i fravær av andre risikofaktorer (med risiko revurdert 6 uker etter fødsel).

det er også enighet, men utilstrekkelig dokumentasjon, om at subnefrotiske nivåer av proteinuri gir risiko for trombose, selv om terskelnivået for proteinuri hvor risikoen for VTE er klinisk signifikant, forblir ukjent. Følgelig varierer tromboprofylakse hos kvinner med CKD over HELE STORBRITANNIA og internasjonalt. Det finnes anekdotiske data om at regioner med høyere terskel for tromboprofylakse ikke rapporterer mange / noen trombotiske hendelser som kan tilskrives proteinuri alene. Derimot aksepterer klinikere med lavere terskel for å anbefale tromboprofylakse kompromisset om at morbiditet og mortalitet fra trombose rettferdiggjør antallet som trengs for å behandle. I lys av denne usikkerheten foreslår retningslinjekomiteen at ikke-nefrotisk proteinuri (uPCR> 100 mg/mmol eller uACR> 30 mg / mmol) betraktes som en risikofaktor for trombose og tromboprofylakse med lavmolekylært heparin tilbys i nærvær av ytterligere risikofaktorer. Anerkjente risikofaktorer inkluderer svangerskap, annen medisinsk komorbiditet (inkludert aktiv lupus), alder, BMI, paritet, røyking, grove åreknuter, preeklampsi, assistert befruktning, operativ fødsel, blødning etter fødsel, stillfødsel, hyperemese, infeksjon og immobilitet . Nyresykdomsetiologi, proteinuri og serumalbuminkonsentrasjoner kan også informere beslutningen om å tilby tromboprofylakse, selv om spesifikk veiledning om disse faktorene ikke er mulig på grunn av utilstrekkelig dokumentasjon.

Anemi

Retningslinje 4.6.1

vi anbefaler at gravide kvinner med CKD får parenteralt jern hvis indisert (1c).

Retningslinje 4.6.2

vi anbefaler at erytropoietin stimulerende midler gis hvis indisert under graviditet (1c).

Begrunnelse

Gestasjonsøkninger i plasmavolum er høyere enn den tilsvarende økningen i røde blodcellemasse, noe som fører til hemodilusjon og lavere hemoglobinnivå under graviditet. Den nedre referansegrensen for hemoglobinkonsentrasjoner under graviditet er 105 g/L-110 g / L avhengig av drektighet, med verdier < 85 g/ L assosiert med en estimert 62% økning i risikoen for lav fødselsvekt (< 2500 g) og en 72% økning i risikoen for prematur fødsel før 37 uker, på tvers av etniske grupper . Det finnes ingen data som kan veilede det optimale målet hemoglobin for kvinner med CKD i svangerskapet.

den vanligste årsaken til anemi i svangerskapet er jernmangel, som anslås å påvirke mer enn 40% av svangerskapene . Markører for jernmangel inkluderer ferritin (< 100 µ / L), transferrinmetning (< 20%), hypokrom røde blodceller (> 6%) og retikulocytthemoglobininnhold (< 25 pg), selv om spesifisiteten og sensitiviteten til disse markørene under graviditet er ukjent . Oral jern er billig og tilgjengelig, selv om intravenøs rute kan gi bedre biotilgjengelighet og toleranse i svangerskapet, hos kvinner med CKD . Parenteralt jern anses som trygt under graviditet og amming, selv om det er en mangel på sikkerhetsdata om eksponering i første trimester.

Erytropoietin konsentrasjoner øker omtrent to ganger under graviditet . Siden kvinner med CKD kan ha utilstrekkelig kapasitet for en gestasjonsøkning av erytropoietin, kan det være nødvendig med tilskudd av syntetisk erytropoietin, selv i sammenheng med lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon. For kvinner som trengte erytropoietin før graviditet, bør det forventes økt dosebehov under graviditet. Siden erytropoietin er et stort molekyl som ikke krysser placenta barrieren, anses bruken som trygg under graviditet og amming ; det finnes imidlertid en teoretisk risiko for å forverre eksisterende eller ny-begynnende hypertensjon.

Hif-aktivatorer (Hypoxia-inducible factor) er en fremvoksende gruppe legemidler med en terapeutisk rolle i behandlingen av nyreanemi. Imidlertid muliggjør den lille størrelsen på disse molekylene potensielt overføring av placenta, OG HIF har flere direkte og indirekte effekter på utviklings-og fysiologiske prosesser . Ingen formell anbefaling er gjort for bruk av denne klassen av stoffet i svangerskapet, men på grunnlag av deres molekylære egenskaper, retningslinje komiteen vil ikke anbefale deres bruk ved unnfangelse eller under graviditet og amming.

bone health

Retningslinje 4.7.1

vi anbefaler at kvinner med CKD som mangler vitamin d, får vitamin d-tilskudd i svangerskapet (1b).

Retningslinje 4.7.2

vi anbefaler at kalsimimetika seponeres under graviditet (1d).

Retningslinje 4.7.3

vi anbefaler at ikke-kalsiumbaserte fosfatbindere seponeres under graviditet (1d).

Begrunnelse

Vitamin D-mangel anslås å påvirke 13-64% av gravide kvinner og er forbundet med økt forekomst av preeklampsi og svangerskapsdiabetes. Selv om studier av fordelene med vitamin D på graviditetsutfall er inkonsekvente, viser meta-analyse at oral vitamin D-tilskudd er forbundet med redusert risiko for preeklampsi, lav fødselsvekt og tidlig fødsel . Optimale serum calcifediol (25 (OH)-vitamin D) nivåer og optimale doser av colecalciferol og ergocalciferol er ukjent. Det er klinisk praksis i retningslinjekomiteen å sjekke serumkalcifediolnivåer i svangerskapet, og tilby erstatning (colecalciferol 20 000 ie per uke) til serum calcifediol er > 20 ng/ml (> 50 nmol / L). Selv om calcifediol er den viktigste sirkulerende formen for vitamin D, har den lav biologisk aktivitet til den omdannes til kalsitriol (1,25 (OH) 2-vitamin D). Serum kalsitriol nivåer er omtrent tredoblet høyere i første trimester og 5-6 ganger høyere i tredje trimester sammenlignet med de i ikke-gravide kvinner . I hvilken grad denne økningen er avhengig av enzymaktiviteten til 1α-hydroksylase i nyrene, er ukjent, da enzymet også finnes i kolon, hud, makrofager og placenta. I mangel av bedre bevis foreslår retningslinjekomiteen at når serumkalcifediolnivåene er fulle, kan aktiverte vitamin D-analoger (alfacalcidol, kalsitriol) fortsette i svangerskapet i en dose som anses som egnet for vedlikeholdsbehandling utenfor graviditeten. For kvinner MED CKD som ikke krever aktiverte analoger, kan en daglig vedlikeholdsdose av vitamin d 400-1000iu gis under graviditet, avhengig av etnisitet og kroppsmasseindeks.

Kalsimemtika (cinecalcet, etelkalsitid) og ikke-kalsiumfosfatbindere (sevelamerhydroklorid, lantankarbonat) har utilstrekkelige sikkerhetsdata under graviditet og bør derfor seponeres før graviditet og under amming.

nyrebiopsi

Retningslinje 4.8.1

vi anbefaler at hvis en histologisk diagnose vil endre behandlingen i svangerskapet, kan nyrebiopsi utføres i første og andre trimester av svangerskapet (1c).

Begrunnelse

Publiserte data om antenatal nyrebiopsi er begrenset av heterogenitet og kohortstørrelse. Den mest beskrevne risikoen er blødning. Medvirkende faktorer antas å inkludere økt renal blodstrøm i svangerskapet og den tekniske vanskeligheten ved å utføre en nyrebiopsi i standard utsatt stilling ved senere svangerskap. En systematisk oversikt over nyrebiopsi i svangerskapet, inkludert 39 studier publisert mellom 1980 og 2012, undersøkte 243 antenatale biopsier sammenlignet med 1236 postpartum biopsier . Dette viste at risikoen for nyrebiopsi komplikasjoner var signifikant høyere i svangerskapsbiopsier sammenlignet med de postpartum (7% vs 1%, p = 0,001). Komplikasjoner, inkludert makroskopisk hematuri, perirenal hematomata og behovet for blodtransfusjon ble beskrevet mellom 23 og 28 ukers svangerskap. Ingen alvorlige komplikasjoner oppstod før 22 ukers svangerskap.

Kvinner som gjennomgår nyrebiopsi i svangerskapet har histologiske diagnoser som spenner over spekteret av glomerulær sykdom , selv om behandlingstilbud kan være begrenset i svangerskapet på grunn av teratogenisitet og/eller føtal toksisitet av tilgjengelige behandlinger . En endring i behandling basert på resultatene av en nyrebiopsi i svangerskapet ble rapportert hos 39/59 (66%) av kvinnene .

beslutningen om å gjennomføre nyrebiopsi i svangerskapet må balansere den økte risikoen for blødning, sannsynligheten for endring i behandlingen basert på biopsiresultatet, og risikoen for enten iatrogen prematur fødsel eller en forsinkelse i behandlingen til en biopsi kan utføres post-partum. Det er konsensus i retningslinjegruppen at nyrebiopsi i svangerskapet skal utføres av den mest erfarne klinikeren som er tilgjengelig, under ultralydveiledning.

peripartum care

Retningslinje 4.9.1

vi anbefaler at kvinner med CKD får rutinemessig peripartumpleie, med ekstra spesialinngang (1d).

Retningslinje 4.9.2

vi anbefaler at kvinner med CKD har observasjoner tatt og dokumentert ved innleggelse på sykehus. Dette inkluderer temperatur, hjertefrekvens, blodtrykk, respirasjonsfrekvens og oksygenmetning. En tidlig varslingspoeng bør beregnes og håndteres på riktig måte (1D).

Retningslinje 4.9.3

vi anbefaler ytterligere vurdering for kvinner med forhøyet early warning score, for kvinner som anses å være høyrisiko, og for alle kvinner der det er noen klinisk bekymring. Dette inkluderer undersøkelse av venetrykk i halsvenene, auskultasjon i lungene og overvåking av urinmengde (in-bolig kateter er vanligvis ikke nødvendig) i tillegg til rutineparametre (1d).

Begrunnelse

retningslinjeutvalget støtter eksisterende retningslinjer For Intrapartum Omsorg For Friske Kvinner og Spedbarn , Intrapartum Omsorg For Kvinner Med Eksisterende Medisinske Tilstander eller Obstetriske Komplikasjoner og Deres Babyer , og anbefalinger fra Royal College Of Anesthetists om omsorg for kritisk syk gravid kvinne .

Manglende gjenkjenning av tegn på sykdom hos obstetriske pasienter er et tilbakevendende trekk ved tilfeller av morbiditet og mortalitet hos mor . Bruk av tidlige varslingssystemer er etablert i ikke-obstetriske akutte omsorgsinnstillinger. Selv om bevis som knytter implementering av obstetriske tidlig varslingspoeng til forbedrede graviditetsutfall, er begrenset, viser nyere etnografisk forskning at en modifisert obstetrisk tidlig varslingspoeng er verdifull for å strukturere overvåking av sykehusinnlagte kvinner med en etablert risiko for sykelighet . For tiden er det variasjon i obstetrisk early warning score terskler som brukes i STORBRITANNIA, og retningslinjekomiteen støtter royal College Of Anesthetists syn på At Det bør være et trekk mot et nasjonalt tidlig varslingssystem, modifisert for obstetrik . Det er å håpe at Den pågående Graviditet Fysiologi Prediksjon Mønster studien vil legge verdifulle, drektighetsspesifikke, normalfordeling data for fysiologiske parametere i svangerskapet, og informere trigger terskler for fremtidig validering. Gravide kvinner viser evne til fysiologisk kompensasjon før en potensielt rask forverring. Det var konsensus oppfatning av retningslinje komiteen at en forhøyet tidlig varsling score i obstetrikk bør derfor utløse tidlig senior gjennomgang. Prinsippet om en maternity warning score er intuitivt lyd, men bør ikke tilsidesette klinisk skjønn, derav anbefaling for detaljert vurdering av enhver kvinne i hvem det er noen klinisk bekymring.

Retningslinje 4.9.4

vi anbefaler at kvinner med CKD med risiko for volumdeplesjon eller volumoverbelastning fremheves av MDT i forkant av levering (1D).

Retningslinje 4.9.5

vi anbefaler at væskebalansen forvaltes med sikte på å opprettholde normalt væskevolum, unngå dehydrering og lungeødem, med innspill fra klinikere med kompetanse innen væskebalanse og nyresykdom (1D).

Retningslinje 4.9.6

vi anbefaler at alle klinikere er klar over den økte risikoen for lungeødem hos kvinner med CKD og preeklampsi (1d).

Begrunnelse

det er retningslinjekomiteens erfaring at væskehåndtering for kvinner med CKD ofte er komplisert og må skreddersys til den enkelte. Kvinner med risiko for enten volumdeplesjon eller væskeoverbelastning bør utheves før levering for å sikre at klinisk gjennomgang av væsketilstand utføres før de foreskrives intravenøse væsker, eller institusjonen av en væskebegrensning. Pågående væskebalansegjennomgang skal deretter utføres under fødsel og i den umiddelbare post-partum perioden med sikte på euvolemi og unngåelse av både lungeødem og overliggende nyreskade. Vurdering av væskebalansen bør foretas av en kompetent kliniker med forståelse for hemodynamiske endringer i graviditet og barseltid. Dette kan omfatte nephrologists, anestesileger, obstetriske leger, og mors medisin spesialister.

retningslinjekomiteen støtter NICE-retningslinjen om hypertensjon i svangerskapet for behandling av preeklampsi i svangerskapet . Risikoen for preeklampsi er høyere i ALLE stadier av CKD sammenlignet med kvinner uten CKD . Preeklampsi er komplisert av kapillærlekkasje, redusert plasma onkotisk trykk, og enten redusert eller økt hjerteutgang . Kompleksiteten og dynamikken til preeklampsi betyr at det bør være en plan på plass for regelmessig væskebalansevurdering av en kompetent kliniker med kompetanse INNEN CKD og preeklampsi. Målet med væskebalanse i preeklamspi er euvolemi. Ufølsomme tap bør deretter erstattes (30 ml/time) sammen med forventet tap i urinen (0,5–1 ml / kg/ time), mens det totale væskeinntaket begrenses til 80-100 ml/time for å unngå risiko for lungeødem.

Retningslinje 4.9.7

vi anbefaler at tidspunktet for fødsel for kvinner med CKD bestemmes av obstetriske indikasjoner, med hensyn til nyrefaktorer, inkludert forverret nyrefunksjon, symptomatisk hypoalbuminemi, lungeødem og refraktær hypertensjon (1D).

Begrunnelse

hos kvinner MED CKD-modus og tidspunkt for fødsel bestemmes vanligvis av obstetriske faktorer. Når mors komplikasjoner oppstår, må klinikere balansere de konkurrerende risikoene for tidlig levering og mors velvære. Mulige komplikasjoner hos moren, som kan informere beslutningen for iatrogen prematur fødsel hos kvinner med CKD, inkluderer tap av maternal nyrefunksjon, symptomatisk nefrotisk syndrom inkludert lungeødem og refraktær hypertensjon. Hvis mors komplikasjoner utvikles før 34 ukers svangerskap, bør det gjøres forsøk på å fortsette graviditeten hvis mulig, på grunn av reduksjonen i uønskede neonatale og utviklingsmessige utfall ved svangerskap av 34 ukers svangerskap og mer , selv om denne beslutningen vil avhenge av mors velvære og tilgjengeligheten og sannsynlig suksess av medisinske ledelsesalternativer. Retningslinjekomiteen anerkjenner at diagnosen overlappet nyreskade er vanskelig i svangerskapet på grunn av svangerskapsvariasjon i serumkreatininkonsentrasjoner, mulig underliggende sykdomsprogresjon og en uforutsigbar fysiologisk respons på graviditet ved CKD. Hos kvinner uten CKD faller serumkreatininkonsentrasjoner til et nadir i andre trimester før de stiger tilbake mot graviditetsnivåer ved termin . Retningslinjekomiteen foreslår derfor at kvinner med serumkreatininkonsentrasjoner i svangerskapet som er større enn før graviditetskonsentrasjoner, garanterer diskusjon med OG / eller vurdering AV MDT.

det er ingen bevis for at leveringsmåten påvirker nyrefunksjonen hos moren. Leveringsmåte bør derfor baseres på obstetriske indikasjoner og mors preferanse i henhold til veiledning hos kvinner uten CKD .

postnatal omsorg

Retningslinje 4.10.1

vi anbefaler at ikke-steroide antiinflammatoriske midler ikke gis (1C).

Begrunnelse

Gitt at risikoen for nyrebivirkninger ved kortvarig bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler hos pasienter uten eksisterende risikofaktorer anses å være sjeldne, Anbefales NSAIDs for tiden i postpartumperioden for perineal smerte når paracetamol gir utilstrekkelig lindring av symptomer . Selv om risikoprofilen for ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler anses å være forskjellig i CKD, er bevis som støtter dette blandet. Historiske case-control studier viser en økt frekvens av nyreskade og progresjon til sluttstadiet nyresykdom hos pasienter som tar ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. Spørreskjemadata fra en kvinnelig kohort viste ingen målbar sammenheng mellom NSAID-bruk og nedsatt nyrefunksjon over 11 år, selv om gjennomsnittlig eGFR ved studiestart var 88 ml/min / 1, 73m2 . Det er ingen data som undersøker ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler hos kvinner i reproduktiv alder med risikofaktorer for nyresykdomsprogresjon, i sammenheng med peripartum hemodynamisk endring. Retningslinjekomiteen støtter derfor eksisterende anbefalinger om At NSAIDs skal være kontraindisert hos kvinner med a (før graviditet) eGFR < 30mls / min / 1.73m2 (estimert til å tilsvare serumkreatinin > 150 µ ved graviditet) , og bør unngås der det er mulig hos alle pasienter med nedsatt nyrefunksjon på grunn av mulighet for natrium-og vannretensjon og forverring av nyrefunksjonen .

Retningslinje 4.10.2

vi anbefaler at kvinner med CKD har en planlagt tidlig postpartum renal gjennomgang (1d).

Begrunnelse

det er ingen publiserte data som veileder post-partum overvåking av kvinner med CKD. Selv om retningslinjer for BEHANDLING av CKD ikke krever oppfølging av sekundær omsorg for alle pasienter, bør alle kvinner med mistanke om nyresykdom (akutt eller kronisk) som nylig ble identifisert i svangerskapet, og alle de med kjent CKD ha en klar plan for hensiktsmessig oppfølging etter fødsel . Tidspunktet for postpartum oppfølging bør bestemmes AV MDT, styrt av nivået av og endring i nyrefunksjon, etiologi AV CKD, blodtrykk og behovet for terapeutisk legemiddelovervåking etter partum. For kvinner som antas å ha tidligere udiagnostisert CKD i svangerskapet, bør post-partum renal gjennomgang ordnes for å lette diagnosen. Dette kan ikke ha vært mulig i svangerskapet hvis en biopsi ikke ble gjort, eller på grunn av vanskeligheter med å tolke nyrefunksjon i sammenheng med svangerskapsendring eller i møte med overlagret preeklampsi. Adekvat behandling bør informeres, og en vei for langtidspleie bør tydeliggjøres både for pasienten og hennes fastlege. Nøkkelen er å unngå at kvinner går tapt for å følge opp og presentere år senere med det som kan ha vært unødvendig, progressiv nyresykdom.

Retningslinje 4.10.3

Vi anbefaler at kvinner med CKD foreskrives medisiner som er kompatible med amming når det er mulig (1d).

Begrunnelse

Kvinner med CKD bør støttes i deres ønske om å amme og bli foreskrevet medisiner som anses som trygge ved amming (se avsnitt 2). For tiden anbefales ikke amming for spedbarn av mødre som tar mykofenolatmofetil, da det ikke foreligger data som bekrefter sikkerheten. Hvis mykofenolatmofetil anses å være det eneste terapeutiske alternativet, bør amming unngås.

Retningslinje 4.10.4

vi anbefaler at kvinner med CKD får tilbud om sikker og effektiv prevensjon etter fødsel og får oppdatert rådgivning før graviditet (1d).

Begrunnelse

informasjon og valg om prevensjonsmetode innen syv dager etter levering er satt som en kvalitetsstandard i STORBRITANNIA, og adresserer et prioritert område for kvalitetsforbedring innen helse og sosial omsorg . Sikre og effektive prevensjonsmetoder hos kvinner med CKD er beskrevet i pkt. 3.1.3.

Hendelser under graviditet, inkludert obstetriske komplikasjoner, utvikling av overlagret preeklampsi, og en nedgang i mors nyrefunksjon vil informere fremtidig obstetrisk risiko, noe som nødvendiggjør behovet for ny rådgivning før graviditet for å sikre informert beslutningstaking om fremtidig graviditet.

Spesifikke forhold

Nyretransplantasjon

Retningslinje 5.1.1

vi anbefaler kvinner med nyretransplantasjon å vente til nyrefunksjonen er stabil på medisiner som er trygge i svangerskapet før de blir gravide, som vanligvis er mer enn ett år etter transplantasjon (1D).

Begrunnelse

graviditetsraten er lavere hos kvinner i reproduktiv alder med nyretransplantasjoner sammenlignet med den generelle befolkningen . Det er uklart om dette skyldes redusert fertilitet eller pasientvalg. Kvinner med nyretransplantasjoner har vanligvis vellykkede svangerskapsutfall, men mors-og neonatale komplikasjoner forblir høyere sammenlignet med den generelle befolkningen . En prospektiv britisk kohortstudie av 105 graviditeter hos 95 kvinner med nyretransplantasjoner sammenlignet med 1360 friske kontroller, viste økt risiko for preeklampsi (justert oddsratio (aor) = 6,31), induksjon av fødsel (aor = 2,67) keisersnitt (aor = 4,57), prematur fødsel < 37 uker (aor = 12,57) og < 32 uker (aor = 4,15), og liten for svangerskapsalder babyer (aor = 2,92) .

det er få data som støtter timing av graviditet hos kvinner med nyretransplantasjoner. Eldre rapporter antydet at et kortere intervall fra transplantasjon til graviditet var assosiert med dårligere svangerskapsutfall . En meta-analyse av studier med gjennomsnittlig transplantasjon til graviditet intervaller på < 2 år (3 studier), 2-3 år (10 studier), 3-4 år (14 studier) og > 4 år (14 studier) konkluderte med at en kortere tid fra transplantasjon til unnfangelse var assosiert med en høyere levende fødselsrate og lavere abort rate, selv om priser på preeklampsi, svangerskapsdiabetes, keisersnitt og for tidlig fødsel var høyere . Påvirkningen av graviditet på transplantatfunksjonen relatert til intervallet mellom transplantasjon og befruktning er variabelt rapportert. En fersk Studie Av Medicare data viste at pode tap var betydelig høyere hos kvinner som unnfanget innen to år etter transplantasjon, men de som ventet tre år eller mer var ikke i større risiko for pode tapt enn kvinner som ikke har svangerskap .

Europeiske Retningslinjer For Beste Praksis (2001) anbefalte en forsinkelse på 24 måneder mellom transplantasjon og unnfangelse , Men Amerikanske retningslinjer (2005) anbefalte deretter 12 måneder hvis stabil transplantasjonsfunksjon . Standard immunsuppresjonsregimer i STORBRITANNIA omfatter rutinemessig mykofenolatmofetil det første året etter transplantasjon . På grunn av teratogenisiteten til mykofenolatmofetil anbefales bytte til alternative midler før graviditet (se avsnitt 2), og det anbefales derfor minst ett år etter transplantasjon før forsøk på å bli gravid.

andre faktorer å vurdere angående timing av graviditet inkluderer nylige episoder med avstøtning, stabilitet og nivå av transplantatfunksjon, tilstedeværelse av cytomegalovirus, mors alder, diabetes og blodtrykkskontroll, men direkte bevis på påvirkning av disse faktorene på graviditet og transplantatutfall er begrenset.

Retningslinje 5.1.2

vi anbefaler at planer for levering til en kvinne med nyretransplantasjon diskuteres med det lokale kirurgiske transplantasjonsteamet (1d).

Retningslinje 5.1.3

vi anbefaler at leveringsmåte hos kvinner med nyretransplantasjon er basert på obstetriske indikasjoner og mors preferanse (1d).

Retningslinje 5.1.4

vi anbefaler at keisersnitt i en kvinne med nyretransplantasjon pasienten utføres av den mest senior fødselslege tilgjengelig, ideelt en konsulent (1D).

Retningslinje 5.1.5

vi anbefaler at kvinner med nyre-bukspyttkjerteltransplantasjoner, nyre-levertransplantasjoner og doble nyretransplantasjoner administreres under graviditet og fødsel av et tverrfaglig team, inkludert transplantasjonsleger og kirurger, ved et transplantasjonssenter (1d).

Begrunnelse

flertallet av kvinner med nyretransplantasjoner har keisersnitt . Nyretransplantasjon er imidlertid ikke en kontraindikasjon for vaginal levering. Keisersnitt er forbundet med økt blødningsrisiko, tromboembolisme, infeksjon, kirurgiske komplikasjoner (for eksempel ureterskade) og nyretransplantasjonsskade er rapportert . Vertikal hud snitt før horisontal livmor snitt kan teoretisk brukes til å redusere risikoen for allograft skade, selv om det er ingen data på de relative fordeler og langsiktige resultater av denne teknikken.

Doble organtransplantasjoner er forbundet med høyere forekomst av uønskede graviditetsutfall . En liten kohortstudie viste økt forekomst av urinveisobstruksjon hos kvinner med intraperitoneale transplantater . Den komplekse anatomien til doble transplantasjoner er slik at retningslinjekomiteen anbefaler ledelse og levering på et transplantasjonssenter når det er mulig.

Dialyse

Kvinner som får vedlikeholdsdialyse før graviditet

Retningslinje 5.2.1

vi anbefaler at kvinner som er etablert på dialyse før graviditet, får råd før graviditet, inkludert muligheter for å utsette graviditet til transplantasjon (når det er mulig) og behovet for lang hyppig dialyse før og under graviditet (1C).

Retningslinje 5.2.2

vi anbefaler at kvinner etablert på hemodialyse før graviditet får lang, hyppig hemodialyse enten i sentrum eller hjemme for å forbedre graviditetsutfallet (1C).

Retningslinje 5.2.3

vi foreslår at kvinner som får hemodialyse under graviditet, får foreskrevet dialysedose med hensyn til gjenværende nyrefunksjon, med sikte på en pre-dialyse urea < 12,5 mmol/l (2C).

Retningslinje 5.2.4

vi anbefaler at kvinner som er etablert på peritonealdialyse før graviditet, bør gå over til hemodialyse under graviditet (1D).

Begrunnelse

Rapporterte graviditetsutfall for nyretransplanterte pasienter forblir bedre enn for dialysemottakere, og råd om å vente på nyretransplantasjon før graviditet er hensiktsmessig for de fleste kvinner med etablert nyresykdom i sluttstadiet .

Bevis For behandling av graviditet hos kvinner som får dialyse er begrenset til observasjonelle kohortstudier, og utsatt for publiseringsskjevhet. Likevel viser kohortstudier og meta-analyse en sammenheng mellom økt dialyseforsyning og forbedret fruktbarhet og graviditetsutfall . En kohort av kvinner som fikk 48 ± 5 timer dialyse per uke hadde en befruktningsrate på 32 graviditeter per 1000 kvinner / år sammenlignet med 5 per 1000 kvinner/år i en separat kohort som fikk færre enn 20 timer dialyse per uke . Dialyse i svangerskapet i 37-56 timer/uke sammenlignet med færre enn 20 timer / uke resulterte også i en høyere levende fødselsrate (85% versus 48%), høyere median svangerskapsalder ved fødsel (38 uker versus 28 uker) og en større median fødselsvekt (2600 g versus 1800 g) .

det er anerkjent at det ikke er mulig for mange kvinner eller dialysesentre i STORBRITANNIA å oppnå 48 ± 5 timer/uke dialyse. En alternativ tilnærming er en økning i hemodialysebestemmelse styrt av biokjemiske parametere. En retrospektiv observasjonsstudie av 28 graviditeter hos kvinner på hemodialyse sammenlignet vellykkede graviditeter der barnet overlevde til ett år med mislykkede graviditeter. Til tross for ingen samlet forskjell i ukentlige dialysetimer mellom gruppene (19,2 ± 3,3 versus 16,3 ± 4.3 timer/uke) var maternal urea målbart lavere hos gravide med vellykket resultat (16,2 mmol/L versus 23,9 mmol/L). I tillegg viste urea hos mor en negativ korrelasjon med både fødselsvekt og drektighet ved fødsel med serumurea hos mor < 17,5 mmol/L (48 mg/dL) som korrelerte med fødsel etter 32 ukers drektighet og fødselsvekt over 1500 g . En gradert økning i dialyse styrt av gjenværende nyrefunksjon og biokjemiske parametere ble også rapportert Av Luders et al. Ukentlige timer med hemodialyse ble opprinnelig foreskrevet i henhold til urinmengde (1 L), tid på dialyse før graviditet (1 år) og vekt (70 kg), deretter økt i henhold til midtuke pre-dialyse serum urea, blodtrykk, vektøkning, polyhydramnion og uremiske symptomer. Gjennomsnittlig ukentlig dialyse var 17,6 ± 2,9 t / uke. Multivariabel lineær regresjon identifiserte et midtuke pre-dialyseserum av urea 12,5 mmol / L (BUN 35 mg / dL) som diskriminerende for å bestemme vellykket graviditetsutfall. Bruk Av Kt / V eller tilsvarende renal clearance er ikke validert under graviditet og skal ikke brukes som mål på dialysedekning under graviditet . Ekspertkonsensus er at klinisk vurdering av ultrafiltreringsmålet utføres minst ukentlig, for å imøtekomme forventet vektøkning under graviditet på 300 g / uke i andre trimester og 300-500 g / uke i tredje trimester, med et blodtrykksmål etter dialyse < 140/90 mmHg, mens man unngår intradialytisk hypotensjon < 120/70 mmHg .

levering av lang, hyppig hemodialyse har implikasjoner for elektrolytt-og næringsforsyning, og gravide kvinner i dialyse bør ha tilgang til næringsvurdering og kostholdsrådgivning. Ernæringsstøtte vurderes i mange publikasjoner om dialyse i svangerskapet, selv om data er varierte med forskjellige næringsstoffer rapportert på tvers av de ulike studiene, og ingen konsensus i vitaminer og mikroelementer som bør overvåkes rutinemessig . Ekspert konsensus er at diett av kvinner som får lang, hyppig hemodialyse bør være ubegrenset og rik på protein (1.5-1, 8 g/KG IBW / dag). Elektrolytter inkludert magnesium og kalsiumfosfatbalanse bør overvåkes hver 1. -2. uke . Det kan være nødvendig å øke konsentrasjonen av kalium, kalsium og fosfat i dialysatet. Magnesiumtilskudd kan være nødvendig. Dialysattap av folsyre og vannløselige vitaminer må vurderes, med økt tilskudd etter behov, inkludert høydose folsyre (5 mg) før graviditet (når mulig) og i første trimester.

det foreligger utilstrekkelige data for å bekrefte effekt, sikkerhet og ekvivalens av peritonealdialyse ved graviditet, sammenlignet med forbedret hemodialyse. En systematisk oversikt over 38 graviditeter hos kvinner som fikk peritonealdialyse før graviditet rapporterte fosteroverlevelse hos 83% av svangerskapene, med 39% som fødte før 34 uker og 65% av babyene var små for svangerskapsalderen . Vedvarende peritonealdialyse kan vurderes i sammenheng med problemer med vaskulær tilgang, logistiske barrierer for hyppig hemodialyse og god rest nyrefunksjon. Alternativt er en kombinert metode for peritonealdialyse supplert med intermitterende hemodialyse under graviditet rapportert .

Initiering av dialyse under graviditet

Retningslinje 5.2.5

vi foreslår at hemodialyse skal initieres under graviditet når mors ureakonsentrasjon er 17-20 mmol/L og risikoen for tidlig fødsel oppveier risikoen for dialysestart. Drektighet, nyrefunksjonen, væskebalanse, biokjemiske parametere, blodtrykk og uraemiske symptomer bør vurderes i tillegg til maternal ureakonsentrasjon (2D).

Begrunnelse

retningslinjekomiteen erkjenner at det er utilstrekkelige data for å produsere kunnskapsbaserte anbefalinger for initiering av dialyse under graviditet. Men en spesifikk forespørsel fra UK renal samfunnet ble mottatt, for ekspert, opinionsbasert praksis.

under graviditet er det sannsynlig at bekymring for fostertoksisitet av urea kommer før mors indikasjoner på dialyse, som er de samme som utenfor graviditet: refraktær hyperkalemi, acidose og/eller væskeoverbelastning og uraemiske symptomer som påvirker dagliglivet . En anbefaling om å starte dialyse når mors ureakonsentrasjon er større enn 17 mmol / l er ekstrapolert fra historiske observasjonsdata som rapporterer høy forekomst av fosterdød hos kvinner med dette nivået av nyresvikt, selv om disse dataene også gjenspeiler obstetrisk og nyrepraksis fra over 50 år siden. Moderne praksis er variabel: fra rutinemessig oppstart av dialyse ved en mors urea over 17 mmol / L, til vurdering av dialyse bare når urea er konsekvent over 20 mmol / L. I tillegg til mors serumbiokjemi vil føtal helse (inkludert vekstprofil og polyhydramnios) og mors velvære (inkludert væskebalanse, biokjemi, blodtrykk og ernæring) påvirke initiering av dialyse i svangerskapet. Det var konsensus fra retningslinjekomiteen at i sammenheng med forverret nyrefunksjon bør et serumurea over 15 mmol / L initiere samtaler om risiko, fordeler og logistikk ved dialyseinitiering i svangerskapet, veid med risikoen for tidlig levering før dialyseinitiering hvis svangerskapet nærmer seg eller mer enn 34 uker.

Residual nyrefunksjon antas å bidra til bedre svangerskapsutfall hos kvinner som starter dialyse under graviditet, sammenlignet med kvinner som starter dialyse før graviditet, og intensivering av dialyse under graviditet er ikke vist å gi samme nytte hos kvinner som starter dialyse under graviditet som det gjør for kvinner som starter på hemodialyse før graviditet . Metaanalysedata som viser forbedrede resultater med intensivering av dialyse inkluderer ikke kvinner som starter dialyse etter 20 ukers svangerskap og kan ikke generaliseres . I fravær av bevis for intensiv hemodialyse hos kvinner som nylig startet dialyse i svangerskapet, anbefaler retningslinjekomiteen en ‘mild’ start på ny dialyse i svangerskapet (for eksempel 2 timer, tre ganger per uke) med titrering i henhold til biokjemiske parametere og mors og fosterets velvære.

Lupus nefritt og vaskulitt

Retningslinje 5.3.1

vi anbefaler at kvinner med lupus eller vaskulitt rådes til å vente til sykdommen er hvilende i minst 6 måneder før de blir gravide (1B).

Begrunnelse

Data fra systematiske oversikter og en meta-analyse konsekvent rapporterer at å ha aktiv lupus nefritt er assosiert med uønskede graviditet utfall . I tillegg har prospektive studier nylig vist at å ha hvilende sykdom er forbundet med gode graviditetsutfall hos de fleste kvinner med lupus nephritis . 2017 European League Against Rheumatism (EULAR) retningslinje anbefaler rådgivning før graviditet for kvinner med SLE for å tillate risikostratifisering og fremhever aktiv lupus nephritis, historie med lupus nephritis og tilstedeværelse av antifosfolipid antistoffer som viktige risikofaktorer i svangerskapet . Quiescence er også nødvendig for å muliggjøre optimalisering av medisiner før graviditet . Foreløpig induksjonsbehandling for akutt lupus nefritt innebærer bruk av teratogene midler, nemlig cyklofosfamid eller mykofenolatmofetil, og mykofenolatmofetil foretrekkes for vedlikeholdsbehandling. Kvinner bør avslutte disse medikamentene tre måneder før befruktning (se avsnitt 2) og i de fleste tilfeller må være etablert på azatioprin for vedlikehold . I tillegg må kvinner vite hvilke medisiner som skal etableres før graviditet (for eksempel hydroksyklorokin), og sørg for at blodtrykket kontrolleres.

Retningslinje 5.3.2

vi anbefaler at alle kvinner med lupus rådes til å ta hydroksyklorokin under graviditet med mindre det er kontraindisert (1c).

Begrunnelse

retningslinjekomiteen anbefaler at alle pasienter med lupus skal ta hydroksyklorokin i svangerskapet, godkjenne eular og British Society Of Rheumatology (Bsr) veiledning. Hos kvinner med Antiro-antistoffer viser retrospektive casekontrolldata at bruk av hydroksyklorokin er forbundet med en reduksjon i risikoen for medfødt hjerteblokk (OR = 0,28; 95% KI 0,12–0,63) , inkludert hos avkom av kvinner med tidligere berørte spedbarn (OR = 0,23; 95% KI 0,06–0,92) . Hydroksyklorokin er forbundet med en lavere risiko for lupus flare . En nylig prospektiv studie har vist at hydroksyklorokin er assosiert med mindre føtal vekstrestriksjon .

Retningslinje 5.3.3

vi anbefaler at kvinner med lupus overvåkes for sykdomsaktivitet under graviditet (1d).

Begrunnelse

retningslinjekomiteen støtter eular og BSR veiledning om at kvinner bør overvåkes for symptomer og tegn på klinisk lupus flare. Optimal frekvens av monitorering under graviditet er ikke tilstrekkelig adressert i dagens litteratur . EULAR anbefaler at det er en vurdering av lupus aktivitet ved hvert besøk under graviditet og at nyrefunksjonen kontrolleres hver 4-8 uker, og i mistenkt bluss . Gitt risikoen for lupus flare i svangerskapet og post-partum perioden, er det den oppfatning av retningslinje komiteen at klinisk vurdering for mulig flare inkludert symptomer og urin testing bør utføres opportunistisk på alle helsetjenester attendances under svangerskapet. Økt overvåking for kvinner med nye eller forverrede kliniske manifestasjoner, de med serologisk aktiv sykdom, kvinner med en nylig endring i behandling, og hos enhver kvinne der det er klinisk bekymring, bør utføres AV MDT, eller av en kliniker med kompetanse i å håndtere lupus i svangerskapet. Serologi kan kontrolleres, men klinikere må være oppmerksomme på at komplementnivåene kan stige i svangerskapet, slik at et fall innenfor det normale området kan føre til en bluss i svangerskapet. Det er graviditetsspesifikke modifikasjoner for BÅDE BILAG2004 og SLEDAI scoring systemer, som vurderer sykdomsaktivitet. Skille en flare av lupus nefritt fra preeklampsi kan være utfordrende . MDT bør overvåke omsorg for alle kvinner med lupus nephritis under graviditet på grunn av diagnosens kompleksitet, kombinert med behovet for tidlig anerkjennelse og rettidig behandling for å opprettholde mors og føtal helse.

Retningslinje 5.3.4

vi anbefaler at kvinner som er positive for anti-Ro (SSA) eller anti-La (ssb) antistoffer henvises til føtal ekkokardiografi i andre trimester (1c).

Begrunnelse

retningslinjekomiteen støtter eular Og British Society Of Rheumatology (BSR) veiledning anbefale foster ekkokardiografi fra uke 16 for kvinner som er positive for anti-Ro (SSA) eller anti-La (ssb) antistoffer . Det er imidlertid debatt om hyppigheten av overvåking med foreslåtte protokoller som spenner i sine anbefalinger fra ukentlig til månedlig, for ikke å gjenta hvis det er normalt ved 16-18 uker . Begrunnelsen er at overvåking vil plukke opp tidlige stadier av hjerteblokk som tillater rettidig inngrep, men den optimale behandlingen for føtal hjerteblokk er fortsatt uklar. Observasjonsstudier tyder på at tidlige endringer i hjertefunksjonen kan være reversible med deksametason, selv om det er mangel på bevis for at økt immunsuppresjon er gunstig når fullstendig hjerteblokk har utviklet seg. Åpne studier av intravenøst immunglobulin (IVIg) har ikke vist terapeutisk nytte .

Retningslinje 5.3.5

Vi anbefaler at kvinner med antifosfolipidsyndrom og tidligere bekreftet tromboembolisk hendelse eller tidligere ugunstig obstetrisk utfall (unntatt tilbakevendende tidlig fostertap) får heparin med lav molekylvekt under graviditet og i seks uker etter fødsel (1b).

Begrunnelse

retningslinjekomiteen støtter nylig ekspertveiledning som gir råd om aspirin for alle kvinner med antifosfolipidsyndrom, inkludert de med tilbakevendende tidlig abort; aspirin og lavmolekylær heparinprofylakse for de med en historie midt / sen trimester graviditet morbiditet eller tap; og høy profylaktisk eller behandlingsdose lavmolekylær heparin for de med tidligere trombotiske episoder . En nyttig vurdering av relevant bevis og en praktisk tilnærming til behandling er tilgjengelig .

Retningslinje 5.3.6

vi anbefaler at steroider, azatioprin, kalsinevrinhemmere, intravenøs immunglobulin og plasmautveksling kan brukes til å behandle lupus under graviditet (1c).

Begrunnelse

sikkerheten til antirevmatiske legemidler i svangerskapet er grundig gjennomgått i 2016 eular guideline . Standard vedlikeholdsbehandling for lupus og kvinner med lupus nefritt som planlegger graviditet ville være steroider og azatioprin. Ikke-fluorerte steroider (for eksempel prednisolon) metaboliseres av moderkaken, noe som reduserer fostereksponering, selv om den laveste effektive dosen skal brukes til å forhindre maternelle bivirkninger. Det er data som bekrefter effekt og sikkerhet av takrolimus for å opprettholde remisjon og behandle bluss av lupus nefrit i svangerskapet . Kombinasjonen av takrolimus og steroider er diabetogen og kvinner som tar disse stoffene i isolasjon eller kombinasjon bør screenes for svangerskapsdiabetes. Rollen av intravenøs immunglobulin (IVIg) i behandling av immun cytopenier er etablert utenfor graviditet og er trygt å bruke under graviditet, spesielt når rituksimab unngås på grunn av risiko for neonatal b-celle deplesjon (se avsnitt 2) . Bruk Av IVIg er også beskrevet i kasusstudier hvor infeksjonsrisiko utelukker tradisjonell immunsuppresjon .

Diabetisk nefropati

Retningslinje 5.4.1

vi anbefaler at kvinner med diabetisk nefropati har optimalisering av blodsukker, blodtrykk og proteinuri før befruktning (1C).

Retningslinje 5.4.2

Vi anbefaler at kvinner med diabetisk nefropati fortsetter med angiotensinkonverterende enzymhemmere frem til unnfangelse, med regelmessig graviditetstesting under forsøk på å bli gravid (1C).

Retningslinje 5.4.3

vi anbefaler at tidsplanen for pleie, overvåking og behandling av kvinner med diabetisk nefropati ikke tas opp i henhold til nasjonale retningslinjer for diabetes under graviditet, i TILLEGG til spesialovervåking av nyresykdom under graviditet (1d).

Begrunnelse

De fleste kvinner med diabetisk nefropati har vellykket graviditet utfall . Diabetisk nefropati under graviditet er imidlertid forbundet med økt risiko for uønskede utfall, inkludert svangerskapstap, medfødt misdannelse, preeklampsi, for tidlig fødsel, vekstrestriksjon og opptak av neonatal enhet; med glykemisk kontroll ved befruktningstidspunktet og alvorlighetsgraden av underliggende CKD som bidrar . En europeisk kohortstudie som inkluderte 163 graviditeter hos kvinner med type 1 diabetes sammenlignet med 630 kvinner med type 1 diabetes som ikke ble gravid, viste at graviditet ikke var en uavhengig risikofaktor for utvikling av mikrovaskulære komplikasjoner .

rådgivning Før graviditet hos kvinner med diabetes er forbundet med forbedret glykemisk kontroll før graviditet og en reduksjon i forekomst av spontane svangerskapstap og medfødte misdannelser . Data fra enkeltarmestudier (n = 8-24) viser at reduksjon av proteinuri før graviditet med angiotensinkonverterende enzymhemmere (ACEi) er forbundet med reduksjon av proteinuri under graviditet . Kvinner med diabetes og proteinuri (n = 7) behandlet Med ACEi før graviditet for å oppnå blodtrykk < 135/85 mmHg og albuminuri < 300 mg / dag har vist seg å ha svangerskapsutfall sammenlignbare med kvinner med diabetes i fravær av nefropati . Periconceptual bruk Av ACEi er beskrevet i avsnitt 3.3.5.

Proteinuri øker i svangerskapet hos de fleste kvinner med diabetisk nefropati, inkludert progresjon til nefrotisk rekkevidde . Lavmolekylært heparin kan være indisert for forebygging av venøs tromboembolisme, selv om nivået av proteinuri der risikoen for venøs tromboembolisme blir klinisk signifikant er ukjent (se pkt. 4.5).

retningslinjekomiteen støtter nasjonal veiledning for behandling av diabetes i svangerskapet .

Urinveisinfeksjon (UVI)

Retningslinje 5.5.1

vi foreslår at kvinner med refluksnefropati, medfødte anomalier i nyrene og urinveiene (CAKUT), kvinner med CKD som tar immunsuppresjon, og kvinner med en historie med tilbakevendende UVI bør tilbys antibiotikaprofylakse under graviditet etter en ENKELT UVI i svangerskapet, inkludert asymptomatisk bakteriuri (2d).

Retningslinje 5.5.2

VI anbefaler AT UTI-profylakse før graviditet fortsetter under graviditet ved bruk av trygge midler (1d).

Begrunnelse

Asymptomatisk bakteriuri anslås å forekomme hos 2 til 7% av svangerskapene med risiko for progresjon til akutt pyelonefrit hvis ubehandlet. En meta-analyse av studier til 2015 viste at behandling av asymptomatisk bakteriuri reduserte forekomsten av pyelonefrit i svangerskapet fra 21 til 5% (RR 0,23, 95% KI 0,13–0,41), med noe dårlig kvalitet på bevis på at antibiotikabruk også reduserte forekomsten av babyer med lav fødselsvekt og for tidlig fødsel . Screening av alle gravide kvinner for asymptomatisk bakteriuri anbefales derfor . Det er ingen data som beskriver utfall for kvinner med CKD og asymptomatisk bakteriuri i svangerskapet.

prevalensen av UVI etter nyretransplantasjon varierer fra 23 til 75% i henhold til diagnostiske kriterier, oppfølgingstid og antibiotikaprofylakse . Registerdata viser at forekomsten innen de første seks månedene er 17% hos kvinner, med en kumulativ forekomst på 60% innen tre år etter transplantasjon . Mellom 3 og 27% av nyretransplanterte pasienter opplever tilbakevendende UVI . Den rapporterte insidensen AV UVI under graviditet hos kvinner med nyretransplantasjoner er variabel med kohorter som rapporterte insidenser på mellom 14 og 42% . En økt forekomst AV UVI i svangerskapet er også beskrevet hos kvinner med refluksnefropati og polycystisk nyresykdom . Det er ingen publiserte data som veileder behandling og profylakse av urinveisinfeksjon spesielt hos kvinner med CKD i svangerskapet.

i fravær av bevis som spesifikt undersøker kvinner med CKD, støtter retningslinjekomiteen generiske retningslinjer for UTI i svangerskapet . Det var konsensusuttalelsen til retningslinjekomiteen at følgende kvinner med CKD har økt risiko for komplisert OG/eller tilbakevendende UVI i svangerskapet: kvinner med refluksnefropati, kvinner med medfødte anomalier i nyrene og urinveiene (CAKUT), kvinner med CKD på immunsuppresjon inkludert kvinner med nyretransplantasjoner, og kvinner med en historie med tilbakevendende UVI før graviditet. I fravær av tegn på skade, bør antibiotikaprofylakse tilbys disse kvinnene etter en enkelt bekreftet UVI, med eller uten symptomer, under graviditet. Denne avgjørelsen bør informeres av urinkultur og antimikrobiell sensitivitet, og pasientens preferanse.

Kvinner som har begynt PÅ UVI-profylakse før graviditet, bør fortsette med profylakse under graviditet med et antimikrobielt middel som anses som trygt, da risikoen for infeksjon sannsynligvis øker i svangerskapet på grunn av svangerskapsendringer i urinveiene, inkludert dilatasjon av nyrebekken og ureter, redusert peristaltikk i ureter og redusert blæretone.

ikke alle antimikrobielle midler anses som trygge under graviditet. Penicilliner, cefalosporiner, fosfomycin, trimetoprim (ikke i første trimester) og nitrofurantoin (ikke i slutten av svangerskapet, ikke i glukose-6-fosfat dehydrogenase mangel og ineffektiv hvis pre-graviditet eGFR < 45 ml/min/1.73m2) kan brukes.

Refluksnefropati og Medfødte Abnormiteter I Nyre – Og Urinveiene (CAKUT)

Retningslinje 5.6.1

vi anbefaler at kvinner med tidligere blærekirurgi (reimplantasjon av ureter, blærerekonstruksjon, alle komplekse pediatriske urologier) bør diskuteres under graviditet med en urolog med kompetanse innen blærerekonstruksjon for å vurdere alternativer for levering (1D).

Begrunnelse

flertallet av kvinner med tidligere urinveisoperasjon kan ha sunne, vellykkede graviditeter uten kompromiss med tidligere urinveisrekonstruksjon. Ingen langsiktige bivirkninger ble identifisert i en kasuserie på 29 svangerskap i STORBRITANNIA, selv om urinveisinfeksjoner (55%) og øvre nyreveisobstruksjon (10%) var vanlige . Anatomien i den nedre urinveiene etter rekonstruktiv blærekirurgi kan variere, og risikoen for obstruksjon forårsaket av gravid livmor, eller skade på blære og urinledere under keisersnitt, bør forventes. Keisersnitt er ikke obligatorisk, men kan utføres, og når det er mulig, bør det gjøres med innspill fra en urolog med erfaring i blærekonstruksjon .

Retningslinje 5.6.2

vi anbefaler at avvik i fosterets nyrer og/eller urinveier som oppdages antenatalt, diskuteres med fostermedisin og pediatriske nefrologispesialister for å finne passende neonatal behandling (1D).

Retningslinje 5.6.3

vi anbefaler at barn med antenatalt oppdagede abnormiteter i føtale nyrer og / eller urinveiene bør ha spesialistoppfølging hvis det oppdages trekk ved urinveisinfeksjon (1C).

Begrunnelse

det er utilstrekkelige data for å definere en evidensbasert styringsstrategi for antenatalt påviste abnormiteter i urinveiene. Ekspert konsensus, basert på observasjonsdata, er at spedbarn av mødre med urinveisavvik, som hadde normale urinveier på ultralydsskanning, ikke trenger ytterligere oppfølging med mindre det er identifisert tegn på urinveisinfeksjon i barndommen . Neonatal behandling av antenatalt påviste abnormiteter i urinveiene vil være avhengig av alvorlighetsgraden av den radiologisk identifiserte abnormiteten og kliniske trekk hos nyfødte.

arvsmønsteret og penetransen av FORMER FOR CAKUT fra foreldre til barn er dårlig definert. Heterogene multifaktorielle genetiske egenskaper er sannsynlig, men monogene former for arv har også blitt beskrevet. Kohortstudier rapporterer mellom 36 og 67% av barn av pasienter med vesikoureterisk refluks viser refluks på et tømt cystouretrogram . Men ikke alle vesikoureterisk refluks resulterer i renal parenkymal skade og 80% av milde tilfeller går over etter 5 år .