vyšetření renálního systému-průvodce OBSE

vyšetření renálního systému zahrnuje hledání klinických stop a příznaků souvisejících s konečným onemocněním ledvin (např. píštěl, dialyzační katétr, transplantace ledvin), komplikace selhání ledvin (např. přetížení tekutinou, uremie), vedlejší účinky transplantační imunosuprese (např. třes, strie | steroidní facie) a příčiny onemocnění ledvin (např. diabetes, hypertenze, polycystické onemocnění ledvin).

tato příručka OBSE poskytuje obecný přehled možných známek, které můžete identifikovat u pacienta s onemocněním ledvin. Nejčastějšími pacienty s ledvinami, se kterými se setkáte, budou pacienti s polycystickým onemocněním ledvin, transplantací ledvin a/nebo konečným onemocněním ledvin na dialýze.

Úvod

umyjte si ruce a v případě potřeby don OOP.

představte se pacientovi, včetně vašeho jména a role.

potvrďte jméno a datum narození pacienta.

stručně vysvětlete, co bude vyšetření zahrnovat pomocí jazyka vhodného pro pacienta.

získejte souhlas s pokračováním zkoušky.

nastavte hlavu lůžka do úhlu 45° a požádejte pacienta, aby ležel na posteli.

adekvátně vystavte břicho pacienta pro vyšetření od pasu nahoru (nabídněte přikrývku, která umožní expozici pouze v případě potřeby). Expozice dolních končetin pacienta může být také užitečná pro posouzení periferního edému.

zeptejte se pacienta, zda má nějakou bolest před zahájením klinického vyšetření.

Generální inspekce

klinické příznaky

zkontrolujte pacienta z konce lůžka v klidu a hledejte klinické příznaky naznačující základní patologii:

• snížená úroveň vědomí: může být rysem konečného stadia onemocnění ledvin.
• zřejmé jizvy: mohou poskytnout vodítka týkající se předchozí operace břicha.
• bledost: bledá barva kůže, která může naznačovat základní anémii (např. nedostatek erytropoetinu).
• dušnost: může být způsobena plicním edémem sekundárním po pokročilém onemocnění ledvin. Tachypnoe může být také způsobena metabolickou acidózou sekundární k selhání ledvin.
• edém: obvykle se projevuje jako otok končetin (např. edém pedálu) a břicha (tj. V souvislosti s vyšetřením renálního systému by možné příčiny mohly zahrnovat nefrotický syndrom a konečné onemocnění ledvin (v důsledku anurie).
• kachexie: pokračující ztráta svalů, která není zcela obrácena s doplňováním výživy. Kachexie je běžně spojována s konečným selháním ledvin v důsledku plýtvání energií bílkovin (PEW).
• uremická pleť: žlutá barva kůže způsobená uremií u pokročilého chronického onemocnění ledvin.
• Cushingoidní vzhled: v souvislosti s vyšetřením renálního systému to může být způsobeno použitím vysokých dávek kortikosteroidů k imunosupresi po transplantaci ledvin nebo glomerulonefritidě.

objekty a vybavení

hledejte předměty nebo vybavení na pacientovi nebo jeho okolí, které by mohly poskytnout užitečné informace o jeho anamnéze a současném klinickém stavu:

• lékařské vybavení: příklady zahrnují doplňkový kyslík, intravenózní léky, močové katétry, odtoky nefrostomie a hemodialyzační/peritoneální dialyzační stroje.
• pomůcky pro mobilitu: položky, jako jsou invalidní vozíky a pomůcky pro chůzi, udávají aktuální stav mobility pacienta.
• vitální funkce: grafy, na kterých jsou zaznamenány vitální funkce, poskytnou údaj o aktuálním klinickém stavu pacienta a o tom, jak se jejich fyziologické parametry v průběhu času změnily.
• rovnováha tekutin: grafy rovnováhy tekutin poskytnou údaj o aktuálním stavu tekutin pacienta, který může být relevantní, pokud se u pacienta objeví přetížený nebo dehydratovaný.
• předpisy: předepisování grafů nebo osobních předpisů může poskytnout užitečné informace o nedávných lécích pacienta.

ruce

ruce mohou poskytnout spoustu klinicky relevantních informací, a proto soustředěné, strukturované hodnocení je zásadní.

inspekce

zkontrolujte ruce pro některý z následujících příznaků:

• bledost: svědčí o základní anémii (např. nedostatek erytropoetinu).
• otisky prstů: sekundární k opakovaným kapilárním testům glukózy v krvi u pacientů s diabetem.
• dnavá tofy: nodulární hmoty krystalů urátu monosodného uložených v měkkých tkáních těla, běžné u pokročilého chronického onemocnění ledvin.
• třes: mohou být způsobeny imunosupresivními léky, jako je cyklosporin u pacientů po transplantaci ledvin.

značky nehtů

zkontrolujte nehty, zda neobsahují některý z následujících příznaků:

• Koilonychie: lžičkovité nehty spojené s anémií z nedostatku železa (např. nedostatek erytropoetinu).
• Leukonychie: bělení nehtového lůžka spojené s hypoalbuminemií (např. konečné stadium onemocnění ledvin, nefrotický syndrom).
• krvácení ze třísek: podélné červenohnědé krvácení pod hřebíkem, které vypadá jako tříska dřeva. Mezi příčiny patří lokální trauma, infekční endokarditida (např. infekce spojené s dialýzou), sepse, vaskulitida a psoriatické onemocnění nehtů.
• Beauovy linie: jeden nebo více hmatatelných příčných hřebenů v nehtové destičce, které se rozprostírají přes hřebík, v některých případech spojené s podvýživou a systémovým onemocněním.
• Muehrkeovy linie: jeden nebo více bledých příčných pásů (ne hmatatelných jako beauovy linie) sahajících až po hřebík spojený s hypoalbuminemií.
• Lindsay ‚ s half-and-half nails: bílé zbarvení proximální části nehtu a červené / hnědé zbarvení distální části s ostrou linií vymezení mezi polovinami. Často se vyskytuje u hemodialyzovaných pacientů.

Asterixis (chvějící se třes)

Asterixis (také známý jako „třesoucí se třes“) je typ negativního myoklonu charakterizovaného nepravidelnými výpadky držení těla způsobujícími mávání rukou. V souvislosti s vyšetřením renálního systému je nejpravděpodobnější příčinou uremie sekundární k selhání ledvin. Retence CO2 sekundární k respiračnímu selhání typu 2 a hyperamonémie sekundární k selhání jater jsou také příčinou asterixis.

posoudit asterixis:

1. Požádejte pacienta, aby před nimi natáhl ruce.

2. Pak je požádejte, aby natáhli ruce dozadu na zápěstní kloub a drželi pozici po dobu 30 sekund.

3. Sledujte důkazy asterixis během tohoto časového období.

kožní turgor

zhodnoťte kožní turgor jemným sevřením záhybu kůže (to lze provést na zadní straně ruky), přidržením na několik sekund a poté uvolněním kůže. Dobře hydratovaná pokožka by se měla okamžitě vrátit do své předchozí polohy, zatímco dehydratovaná kůže se pomalu vrátí do normálu(známý jako snížený turgor kůže).

hodnocení kožního turgoru je užitečné jako součást celkového hodnocení hydratace.

ramena

zkontrolujte ramena

exkoriace

exkoriace může indikovat svědění sekundární k uremii (např. konečné stadium onemocnění ledvin).

modřiny

modřiny mohou být způsobeny nadměrným užíváním kortikosteroidů (např. imunosuprese v souvislosti s transplantací ledvin) nebo dysfunkcí krevních destiček sekundární k uremii.

kožní léze

zkontrolujte zjevné bradavice nebo rakoviny kůže, které mohou být spojeny s imunosupresí (např. pacienti po transplantaci ledvin).

arteriovenózní píštěl

zkontrolujte arteriovenózní (AV) píštěl v zápěstí (radio-cefalická píštěl) a antekubitální fossa (brachio-cefalická nebo brachio-bazilická píštěl) nebo přítomnost syntetického PTFE štěpu v antekubitální fossa (nyní běžná v hemodialýze). Pokud je přítomna AV píštěl, znamená to, že pacient je na hemodialýze.

viditelné známky jehly nad AV píštělí indikují nedávné použití.

Nahmatejte AV píštěl pro vzrušení a auskultujte pro bruit (oba chybí, pokud je píštěl trombován nebo chirurgicky ligován, například po transplantaci ledvin).

radiální puls

Nahmatejte radiální puls pacienta, který se nachází na radiální straně zápěstí, špičkami indexu a středních prstů zarovnanými podélně v průběhu tepny.

Jakmile najdete radiální puls, zhodnoťte rychlost a rytmus.

krevní tlak

nabídka měření krevního tlaku pacienta:

• krevní tlak by neměl být prováděn na straně AV píštěle, pokud je přítomen.
• příčiny hypertenze mohou zahrnovat chronické onemocnění ledvin, odmítnutí transplantace ledvin, užívání kortikosteroidů a užívání takrolimu nebo cyklosporinu k imunosupresi po transplantaci ledvin.
• vzácně se pulsus paradoxus (změna TK >10 mmHg během dýchání) může objevit v důsledku uremické srdeční tamponády (spojené s nízkým jugulárním žilním tlakem).
• další podrobnosti naleznete v našem průvodci měřením krevního tlaku.

obličej

Obecné

barva kůže a kožní léze

zkontrolujte pleť pacienta a zaznamenejte jakékoli kožní léze:

• nažloutlá pleť (také známá jako uremická pleť): spojená s chronickým selháním ledvin.
• uraemic frost: krystalizované usazeniny močoviny nalezené na kůži pacientů s chronickým onemocněním ledvin, kteří jsou chronicky uremičtí.
• kožní léze: mohou se vyvinout sekundárně po imunosupresi (např. spinocelulární karcinom, bazocelulární karcinom, herpetická gingivostomatitida).

Cushingoidní vzhled obličeje

zkontrolujte na obličeji pacienta, zda neobsahuje cushingoidní rysy (tj. vzhled ve tvaru měsíce) způsobené léčbou vysokými dávkami kortikosteroidů (např. imunosuprese po transplantaci ledvin, léčba glomerulonefritidy).

hypertrichóza

hypertrichóza se týká nadměrného růstu vlasů >nad normální věk, pohlaví a rasu jednotlivce. Hypertrichóza je vedlejším účinkem léčby cyklosporinem při imunosupresi po transplantaci ledvin.

naslouchátko

pokud má pacient sluchadlo, zvažte Alportův syndrom. Alportův syndrom je genetická porucha charakterizovaná glomerulonefritidou, konečným onemocněním ledvin a ztrátou sluchu.

oči

spojivková bledost

požádejte pacienta, aby jemně stáhl spodní víčko, aby vám umožnil zkontrolovat spojivku na bledost svědčící o anémii.

anémie je častá u pacientů s chronickým renálním selháním způsobeným erytropoetickým deficitem.

pásová keratopatie

pásová keratopatie je onemocnění rohovky způsobené ukládáním vápníku v centrální rohovce. Mezi příznaky patří bolest očí a snížená zraková ostrost.

pásová keratopatie má širokou škálu příčin, ale v souvislosti s vyšetřením renálního systému je nejpravděpodobnější příčinou chronická hyperkalcémie.

periorbitální edém

periorbitální edém (otok kolem očí) je častým klinickým rysem nefrotického syndromu.

ústa

gingivální hypertrofie

gingivální hypertrofie je zvýšení velikosti gingivy, které může být způsobeno gingiválním onemocněním, stejně jako určitými léky, jako je cyklosporin.

Uraemický fetor

Uraemický fetor je močovitý (tj. čpavek) zápach dechu typicky spojené s konečné fázi onemocnění ledvin.

krk

jugulární žilní tlak (JVP) poskytuje nepřímou míru centrálního žilního tlaku. To je možné, protože vnitřní jugulární žíla (IJV) se připojuje k pravé síni bez jakýchkoli zasahujících ventilů, což vede k souvislému sloupci krve. Přítomnost tohoto kontinuálního sloupce krve znamená, že změny tlaku v pravé síni se odrážejí v IJV (např. zvýšený tlak v pravé síni má za následek distenzi IJV).

IJV běží mezi středním koncem klíční kosti a ušním lalokem pod mediálním aspektem sternocleidomastoidu, což ztěžuje vizualizaci (jeho pulzace dvojitého tvaru vlny je však někdy viditelná kvůli přenosu sternocleidomastoidním svalem).

vzhledem k neschopnosti snadno vizualizovat IJV je lákavé použít externí jugulární žílu (EJV) jako proxy pro hodnocení centrálního žilního tlaku během klinického hodnocení. Protože se však EJV obvykle větví v pravém úhlu od podklíčkové žíly (na rozdíl od IJV, která sedí v přímce nad pravou síní), je méně spolehlivým indikátorem centrálního žilního tlaku.

další podrobnosti naleznete v našem průvodci jugulárním žilním tlakem (JVP).

Změřte JVP

1. Umístěte pacienta do polo-ležaté polohy (při 45°).

2. Požádejte pacienta, aby mírně otočil hlavu doleva.

3. Zkontrolujte důkazy IJV, probíhající mezi středním koncem klíční kosti a ušním lalokem, pod mediálním aspektem sternocleidomastoidu (může být viditelný mezi těsně nad klíční kostí mezi sternálními a klavikulárními hlavami sternocleidomastoidu. IJV má dvojitou vlnovou pulzaci, která ji pomáhá odlišit od pulzace vnější krční tepny.

4. Změřte JVP posouzením svislé vzdálenosti mezi úhlem hrudní kosti a horní částí pulzačního bodu IJV (u zdravých jedinců by to nemělo být větší než 3 cm).

interpretace JVP

zvýšený JVP indikuje zvýšený centrální žilní tlak sekundární k přetížení tekutinou. Pacienti s terminálním onemocněním ledvin se stanou anurickými a často se vyvinou přetížení tekutinami, což má za následek zvýšený JVP.

další věci, které je třeba hledat v krku

zkontrolujte přítomnost zavedeného dialyzačního katétru na spodní straně krku nebo na přední straně hrudní stěny (také si všimněte jakýchkoli jizev v těchto místech naznačujících předchozí zavedení dialyzačního katétru).

zkontrolujte malou vodorovnou jizvu na spodní části krku, která svědčí o předchozí paratyroidektomii (prováděná pro renální hyperparatyreózu).

hrudník

inspekce

exkoriace

exkoriace může indikovat svědění sekundární k uremii (např. konečné stadium onemocnění ledvin).

modřiny

modřiny mohou být způsobeny nadměrným užíváním kortikosteroidů (např. imunosuprese v souvislosti s transplantací ledvin) nebo dysfunkcí krevních destiček sekundární k uremii.

kožní léze

zkontrolujte zjevné bradavice nebo rakoviny kůže, které mohou být spojeny s imunosupresí (např. pacienti po transplantaci ledvin).

perkuse

perkuse hrudníku zahrnuje poslech hlasitosti a výšky bicích not přes hrudník k identifikaci základní patologie. Správná technika je nezbytná pro generování účinných bicích poznámek.

bicí technika

1. Položte svou dominantní ruku na hrudní stěnu pacienta.

2. Umístěte prostřední prst na oblast, kterou chcete percuss, pevně přitlačený k hrudní stěně.

3. Prostředním prstem dominantní ruky udeřte do prostřední falangy prostředního prstu dominantní ruky pomocí výkyvného pohybu zápěstí.

4. Výrazný prst by měl být rychle odstraněn, jinak byste mohli výslednou bicí notu ztlumit.

oblasti na percuss

Percuss následující oblasti hrudníku, porovnání ze strany na stranu, jak postupujete:

• supraklavikulární oblast: plicní Apice
• Infraklavikulární oblast
• přední hrudní stěna: perkus přes 3-4 místa bilaterálně
• Axilla
• zadní hrudní stěna: perkus přes 3-4 místa bilaterálně včetně plicních bází

interpretace

kamenitá tupá perkusní poznámka svědčí o pleurálním výpotku, který se může objevit u pacientů s přetížením tekutinou (např. renální onemocnění) nebo nefrotický syndrom (hypoalbuminemie).

Palpate

Apex beat

Palpate Apex beat prsty umístěnými vodorovně přes hrudník.

u zdravých jedinců se obvykle nachází v 5. mezižebří ve střední klavikulární linii. Požádejte pacienta, aby zvedl prsa, aby v případě potřeby umožnil palpaci příslušné oblasti.

posun vrcholového rytmu z jeho obvyklého umístění může nastat v důsledku ventrikulární hypertrofie.

Auskultujte srdce

systematická rutina zajistí, že si pamatujete všechny kroky a zároveň vám poskytne několik šancí poslouchat každou oblast ventilu. Vaše rutina by se měla vyhnout nadměrnému opakování, zatímco každý krok by měl „stavět“ na informacích shromážděných předchozími kroky. Požádejte pacienta, aby zvedl prsa, aby v případě potřeby umožnil auskultaci příslušné oblasti.

1. Palpujte krční puls a určete první srdeční zvuk.

2. Auskultujte „nahoru“ přes oblasti ventilu pomocí membrány stetoskopu a pokračujte v palpaci karotidového pulsu:

• mitrální chlopně: 5. mezižeberní prostor ve střední klavikulární linii.
• trikuspidální ventil: 4. nebo 5. mezižeberní prostor na levém dolním okraji hrudní kosti.
• plicní ventil: 2. mezižeberní prostor na levém okraji hrudní kosti.
• aortální chlopně: 2. mezižeberní prostor na pravém okraji hrudní kosti.

3. Opakujte auskultaci přes čtyři ventily se zvonkem stetoskopu.

interpretace

přítomnost cvalového rytmu (další srdeční zvuky S3 a S4) je spojena se srdečním selháním.

třecí tření může být zaznamenáno u uremické perikarditidy.

Auskultujte plicní báze

Auskultujte plicní pole posteriorně:

• hrubé praskání svědčí o plicním edému (např. přetížení tekutinou v konečném stadiu onemocnění ledvin, hypoalbuminemie u nefrotického syndromu).
• nepřítomný vstup vzduchu a kamenitá otupělost na perkuse naznačují základní pleurální výpotek.

břicho

umístěte pacienta ležícího naplocho na postel, s rukama po stranách a nohama nezkříženými pro kontrolu břicha a následnou palpaci.

zkontrolujte břicho pacienta na příznaky naznačující renální patologii:

• jizvy: existuje mnoho různých typů břišních jizev, které mohou poskytnout vodítka k minulé chirurgické anamnéze pacienta (příklady viz níže).
• abdominální distenze: může být způsobena intrabdominální hmotou (např. polycystickými ledvinami), ascites (např. sekundární k nefrotickému syndromu)nebo vnitřní peritoneální dialyzační tekutinou (hledejte katétr periferní dialýzy).
• nefrostomická trubice(y): katétr zavedený přes svalstvo boku a do ledvinové pánve umožňující odklon od drenáže moči v souvislosti s obstrukcí(např. sekundární k malignitě).
• Striae (strie): způsobené roztržením během rychlého růstu nebo přetěžováním kůže (např. ascites, intrabdominální malignita, Cushingův syndrom, obezita, těhotenství).

Příprava

před zahájením palpace břicha:

• pacient by měl být již umístěn ležet naplocho na lůžku.
• zeptejte se pacienta, zda si je vědom jakýchkoli oblastí bolesti břicha (pokud je přítomen, tyto oblasti prozkoumejte jako poslední).
• klečte vedle pacienta, abyste provedli palpaci a pozorovali jeho tvář po celou dobu vyšetření na známky nepohodlí.

lehké palpace břicha

lehce nahmatat každou z devíti oblastí břicha, přičemž se hodnotí klinické příznaky naznačující onemocnění ledvin:

• něha: všimněte si břišní oblasti(oblastí) a závažnosti bolesti.
• masy: velké nebo povrchové hmoty (např. kýly) mohou být zaznamenány při lehkém palpaci.

Hluboká palpace břicha

Palpujte každou z devíti břišních oblastí znovu, tentokrát vyvíjejte větší tlak, abyste identifikovali jakékoli hlubší hmoty. Upozorněte pacienta, že se to může cítit nepříjemně, a požádejte je, aby vás informovali, pokud chtějí, abyste přestali. Měli byste také pečlivě sledovat obličej pacienta, zda nedochází k nepohodlí (protože to nemusí být hlasité).

pokud jsou během hluboké palpace identifikovány nějaké hmoty, zhodnoťte následující charakteristiky:

• umístění: renální masy jsou obvykle hmatatelné v boku.
• velikost a tvar: posoudit přibližnou velikost a tvar hmoty.
• konzistence: posoudit konzistenci hmoty (např. zvětšené polycystické ledviny mohou mít nepravidelnou konzistenci).
• mobilita: renální masy budou fixovány a budou se pohybovat nadřazeně a podřadně s dýcháním.

hlasování ledviny

1. Položte levou ruku za záda pacienta, pod žebra a pod pravý bok.

2. Poté položte pravou ruku na přední břišní stěnu těsně pod pravý okraj v pravém boku.

3. Zatlačte prsty k sobě, levou rukou zatlačte nahoru a pravou rukou dolů.

4. Požádejte pacienta, aby se zhluboka nadechl a jak to dělají, cítí se spodní pól ledviny pohybující se mezi prsty. Tato bimanuální metoda palpace ledvin je známá jako hlasování.

5. Pokud je ledvina hlasitelná, popište její velikost a konzistenci.

6. Opakujte tento postup na opačné straně, abyste hlasovali levou ledvinu.

u zdravých jedinců nejsou ledviny obvykle hlasovatelné, avšak u pacientů s nízkým indexem tělesné hmotnosti může být dolní pól někdy palpován během inspirace.

perkuse

Shifting dulnness

perkuse lze také použít k posouzení přítomnosti ascitu identifikací shifting dulnness:

1. Percuss z pupeční oblasti do levého boku pacienta. Pokud je zaznamenána otupělost, může to naznačovat přítomnost ascitické tekutiny v boku.

2. Zatímco držíte prsty nad oblastí, ve které se bicí nota stala nudnou, požádejte pacienta, aby se převalil na pravou stranu (směrem k vám pro stabilitu).

3. Udržujte pacienta na pravé straně po dobu 30 sekund a poté opakujte perkuse ve stejné oblasti.

4. Pokud je přítomen ascites, oblast, která byla dříve nudná, by nyní měla rezonovat (tj.

auskultace

poslouchejte bruity

Auskultujte přes renální tepny, abyste identifikovali vaskulární bruity naznačující turbulentní průtok krve:

• Auskultujte 1-2 cm nad pupkem a mírně bočně ke středové čáře na každé straně.
• bruit v tomto místě může být spojen se stenózou renální arterie (možná příčina hypertenze a selhání ledvin).

periferní a sakrální edém

vyhodnotí pacientovy dolní končetiny a křížovou kost, což může naznačovat hypoalbuminemii (např. konečné stadium onemocnění ledvin, nefrotický syndrom).

pro dokončení tohoto vyšetření …

vysvětlete pacientovi, že vyšetření je nyní dokončeno.

Děkujeme pacientovi za jeho čas.

zlikvidujte vhodným způsobem OOP a umyjte si ruce.

shrňte svá zjištění.

další vyšetření a vyšetření

• měření krevního tlaku: pokud již nebylo provedeno (neprovádějte na straně arteriovenózní píštěle).
• Fundoskopie: posoudit důkazy retinopatie (např. diabetická, hypertenzní).
• analýza moči: screening infekce močových cest a hodnocení hematurie / proteinurie, která je spojena s glomerulárním onemocněním.
• 24hodinový odběr moči: posoudit různé močové sloučeniny a pomoci při výpočtu poměru protein-kreatinin a / nebo albumin-kreatinin.
• kultivace moči: pokud je podezření na infekci močových cest.
• U& Es: k posouzení funkce ledvin.
• bikarbonát: posoudit důkazy acidemie.
• kostní profil: posoudit hladiny vápníku, fosfátu a PTH (pro screening sekundární a terciární hyperparatyreózy).

recenzenti

Dr Ian Logan

konzultant nefrolog

Dr Paul Callan

konzultant kardiolog

Zobrazit reference