Examen del sistema renal-Guía de la OSCE

Un examen del sistema renal implica buscar indicios y signos clínicos relacionados con la enfermedad renal terminal (por ejemplo, fístula, catéter de diálisis, trasplante renal), complicaciones de la insuficiencia renal (por ejemplo, sobrecarga de líquidos, uremia), efectos secundarios de inmunosupresión en el trasplante (por ejemplo, temblores, estrías, facies de esteroides) y causas de enfermedad renal (por ejemplo, diabetes, hipertensión, enfermedad renal poliquística).

Esta guía de la OSCE proporciona una descripción general de los signos potenciales que puede identificar en un paciente con enfermedad renal. Los pacientes renales más comunes que encontrarás serán aquellos con enfermedad renal poliquística, un trasplante de riñón y/o enfermedad renal terminal en diálisis.

Introducción

Lávese las manos y póngase PPE si es apropiado.

Preséntese al paciente, incluyendo su nombre y función.

Confirme el nombre y la fecha de nacimiento del paciente.

Explique brevemente lo que implicará el examen utilizando un lenguaje amigable para el paciente.

Obtener el consentimiento para continuar con el examen.

Ajuste la cabecera de la cama en un ángulo de 45° y pida al paciente que se acueste en la cama.

Exponer adecuadamente el abdomen del paciente para el examen de la cintura hacia arriba (ofrecer una manta para permitir la exposición solo cuando sea necesario). La exposición de la parte inferior de las piernas del paciente también puede ser útil para evaluar el edema periférico.

Pregunte al paciente si tiene algún dolor antes de proceder con el examen clínico.

Inspección general

Signos clínicos

Inspeccionar al paciente desde el extremo de la cama mientras está en reposo, buscando signos clínicos que sugieran una patología subyacente:

• Disminución del nivel de conciencia: puede ser una característica de la enfermedad renal terminal.
• Cicatrices obvias: pueden proporcionar pistas sobre cirugía abdominal previa.
• Palidez: color pálido de la piel que puede sugerir anemia subyacente (por ejemplo, deficiencia de eritropoyetina).
• Dificultad para respirar: puede deberse a edema pulmonar secundario a enfermedad renal avanzada. La taquipnea también puede deberse a acidosis metabólica secundaria a insuficiencia renal.
• Edema: se presenta típicamente como hinchazón de las extremidades (por ejemplo, edema de los pedales) y abdomen (por ejemplo, ascitis). En el contexto de un examen del sistema renal, las posibles causas podrían incluir síndrome nefrótico y enfermedad renal terminal (debido a anuria).
• Caquexia: pérdida muscular continua que no se revierte completamente con la suplementación nutricional. La caquexia se asocia comúnmente con insuficiencia renal terminal debido al desperdicio de energía y proteínas (PEW).
• Tez urémica: color amarillo de la piel causado por la uremia en la enfermedad renal crónica avanzada.
• Aspecto cushingoide: en el contexto de un examen del sistema renal, esto puede deberse al uso de dosis altas de corticosteroides para inmunosupresión de trasplante renal o glomerulonefritis.

Objetos y equipos

Busque objetos o equipos en o alrededor del paciente que puedan proporcionar información útil sobre su historia clínica y estado clínico actual:

• Equipo médico: los ejemplos incluyen oxígeno suplementario, medicamentos intravenosos, catéteres urinarios, drenajes de nefrostomía y máquinas de hemodiálisis/diálisis peritoneal.
• Ayudas para la movilidad: artículos como sillas de ruedas y ayudas para caminar dan una indicación del estado de movilidad actual del paciente.
• signos Vitales: las tablas en las que se registran los signos vitales darán una indicación del estado clínico actual del paciente y de cómo han cambiado sus parámetros fisiológicos con el tiempo.
• Balance de líquidos: los gráficos de balance de líquidos darán una indicación del estado actual de los líquidos del paciente, lo que puede ser relevante si un paciente aparece sobrecargado de líquidos o deshidratado.
• Recetas: los cuadros de recetas o las recetas personales pueden proporcionar información útil sobre los medicamentos recientes del paciente.

Manos

Las manos pueden proporcionar mucha información clínicamente relevante y, por lo tanto, un es esencial una evaluación centrada y estructurada.

Inspección

Inspeccione las manos en busca de cualquiera de los siguientes signos:

• Palidez: indicativo de anemia subyacente (por ejemplo, deficiencia de eritropoyetina).
• Marcas de pinchazos en los dedos: secundarias a exámenes capilares repetidos de glucosa en sangre en pacientes con diabetes.
• Tofos gotosos: masas nodulares de cristales de urato monosódico depositados en los tejidos blandos del cuerpo, comunes en la enfermedad renal crónica avanzada.
• Temblor: puede ser causada por medicamentos inmunosupresores como la ciclosporina en pacientes con trasplante renal.

Señales de uñas

Inspeccione las uñas en busca de cualquiera de las siguientes señales:

• Koiloniquia: uñas en forma de cuchara, asociadas con anemia ferropénica (por ejemplo, deficiencia de eritropoyetina).
• Leuconiquia: blanqueamiento del lecho ungueal, asociado con hipoalbuminemia (por ejemplo, enfermedad renal terminal, síndrome nefrótico).
• Hemorragias por astillas: hemorragia longitudinal de color rojo-marrón debajo de una uña que parece una astilla de madera. Las causas incluyen traumatismos locales, endocarditis infecciosa (por ejemplo, infecciones asociadas al catéter de diálisis), sepsis, vasculitis y enfermedad psoriásica de las uñas.
• Líneas de Beau: una o más crestas transversales palpables en la placa de la uña que se extienden a través de la uña asociadas, en algunos casos, con desnutrición y enfermedad sistémica.
• Líneas de Muehrke: una o más bandas transversales pálidas (no palpables como las líneas de Beau) que se extienden por toda la uña asociadas con hipoalbuminemia.
• Uñas medias y medias de Lindsay: decoloración blanca de la porción proximal de la uña y decoloración roja/marrón de la porción distal con una línea de demarcación nítida entre las mitades. Frecuentes en pacientes en hemodiálisis.

Asterixis (aleteo temblor)

Asterixis (también conocido como «el aleteo de temblor’) es un tipo de mioclono negativo caracterizado por lapsos irregulares de la postura, causando un movimiento de aleteo de las manos. En el contexto de un examen del sistema renal, la causa subyacente más probable es la uremia secundaria a la insuficiencia renal. La retención de CO2 secundaria a la insuficiencia respiratoria tipo 2 y la hiperamonemia secundaria a la insuficiencia hepática también son causas de asterixis.

Para evaluar asterixis:

1. Pídale al paciente que estire los brazos frente a él.

2. Luego pídales que se pongan las manos hacia atrás en la articulación de la muñeca y mantengan la posición durante 30 segundos.

3. Observe si hay evidencia de asterixis durante este período de tiempo.

Turgencia cutánea

Evalúe la turgencia cutánea pellizcando suavemente un pliegue de piel (esto se puede hacer en el dorso de la mano), sosteniendo durante unos segundos y luego liberando la piel. La piel bien hidratada debe volver a su posición anterior inmediatamente, mientras que la piel deshidratada volverá lentamente a la normalidad (conocida como disminución de la turgencia de la piel).

La evaluación de la turgencia de la piel es útil como parte de una evaluación general de la hidratación.

Brazos

Inspeccionar los brazos

Excoriación

La excoriación puede indicar prurito secundario a uremia (por ejemplo, enfermedad renal terminal).

Hematomas

Los hematomas pueden deberse al uso excesivo de corticosteroides (por ejemplo, inmunosupresión en el contexto de un trasplante renal) o a una disfunción plaquetaria secundaria a uremia.

Lesiones cutáneas

Inspeccionar si hay verrugas o cánceres de piel evidentes que puedan estar asociados con inmunosupresión (por ejemplo, pacientes con trasplante renal).

Fístula arteriovenosa

Inspeccionar si hay una fístula arteriovenosa (AV) en la muñeca (fístula radiocefálica) y fosa antecubital (fístula braquiocefálica o braquiobílicica) o la presencia de un injerto sintético de PTFE en la fosa antecubital (ahora común en hemodiálisis). Si está presente una fístula AV, indica que el paciente está recibiendo hemodiálisis.

Las marcas visibles de aguja sobre la fístula AV indican un uso reciente.

Palpar la fístula AV para una emoción y auscultar para un soplo (ambos auscultados si la fístula está trombosada o unida quirúrgicamente, como después de un trasplante renal).

Pulso radial

Palpar el pulso radial del paciente, ubicado en el lado radial de la muñeca, con las puntas de los dedos índice y medio alineados longitudinalmente a lo largo de la arteria.

Una vez que haya localizado el pulso radial, evalúe la frecuencia y el ritmo.

Presión arterial

Oferta para medir la presión arterial del paciente:

• La presión arterial NO debe realizarse en el lado de una fístula AV si está presente.
• Las causas de hipertensión pueden incluir enfermedad renal crónica, rechazo del trasplante renal, uso de corticosteroides y uso de tacrolimus o ciclosporina para inmunosupresión en el trasplante renal.
• En raras ocasiones, el pulso paradójico (cambio en la PA >10 mmHg durante la respiración) puede producirse debido a taponamiento cardíaco urémico (asociado con una presión venosa yugular baja).
• Consulte nuestra guía de medición de la presión arterial para obtener más detalles.

Cara

General

Color de la piel y lesiones cutáneas

Inspeccionar la tez del paciente y observar cualquier lesión cutánea:

• Tez amarillenta (también conocida como tez urémica): asociada con insuficiencia renal crónica.
• Escarcha urémica: depósitos de urea cristalizados que se encuentran en la piel de pacientes con enfermedad renal crónica que presentan uremia crónica.
• Lesiones cutáneas: pueden desarrollarse de forma secundaria a la inmunosupresión (por ejemplo, carcinoma de células escamosas, carcinoma de células basales, gingivostomatitis herpética).

Aspecto facial cushingoide

Inspeccionar la cara del paciente para ver si presenta rasgos cushingoides (es decir, aspecto en forma de luna) causados por el tratamiento con dosis altas de corticosteroides (por ejemplo, inmunosupresión para trasplante renal, tratamiento de glomerulonefritis).

Hipertricosis

La hipertricosis se refiere al crecimiento excesivo del vello >por encima del normal para la edad, el sexo y la raza de un individuo. La hipertricosis es un efecto secundario del tratamiento con ciclosporina para la inmunosupresión de trasplante renal.

Audífono

Si el paciente usa un audífono, considere el síndrome de Alport. El síndrome de Alport es un trastorno genético caracterizado por glomerulonefritis, enfermedad renal terminal y pérdida de audición.

Ojos

Palidez conjuntival

Pida al paciente que tire suavemente hacia abajo de su párpado inferior para que pueda inspeccionar la conjuntiva en busca de palidez indicativa de anemia.

La anemia es frecuente en pacientes con insuficiencia renal crónica debida a deficiencia eritropoyética.

Queratopatía de banda

La queratopatía de banda es una enfermedad corneal causada por la deposición de calcio en la córnea central. Los síntomas incluyen dolor ocular y disminución de la agudeza visual.

La queratopatía de banda tiene una amplia gama de causas, pero en el contexto de un examen del sistema renal, la hipercalcemia crónica es la causa más probable.

Edema periorbital

El edema periorbital (hinchazón alrededor de los ojos) es una característica clínica común del síndrome nefrótico.

Boca

Hipertrofia gingival

La hipertrofia gingival es un aumento en el tamaño de la encía que puede ser causado por la enfermedad gingival, así como por ciertos medicamentos como la ciclosporina.

Fedor urémico

El fedor urémico es similar a la orina (p. ej. amoníaco) olor del aliento típicamente asociado con enfermedad renal terminal.

Cuello

La presión venosa yugular (JVP) proporciona una medida indirecta de la presión venosa central. Esto es posible porque la vena yugular interna (VJI) se conecta a la aurícula derecha sin ninguna válvula interviniente, lo que resulta en una columna continua de sangre. La presencia de esta columna continua de sangre significa que los cambios en la presión auricular derecha se reflejan en el VCI (p. ej. el aumento de la presión de la aurícula derecha provoca distensión del VCI).

El VCI se extiende entre el extremo medial de la clavícula y el lóbulo de la oreja, bajo el aspecto medial del esternocleidomastoide, lo que dificulta la visualización (su pulsación de doble forma de onda es, sin embargo, a veces visible debido a la transmisión a través del músculo esternocleidomastoide).

Debido a la incapacidad de visualizar fácilmente el VJI, es tentador usar la vena yugular externa (VEJ) como un proxy para la evaluación de la presión venosa central durante la evaluación clínica. Sin embargo, debido a que el VEJ se ramifica típicamente en un ángulo recto desde la vena subclavia (a diferencia del VJI que se encuentra en línea recta por encima de la aurícula derecha), es un indicador menos confiable de la presión venosa central.

Consulte nuestra guía de presión venosa yugular (JVP) para obtener más detalles.

Mida el JVP

1. Coloque al paciente en posición semiacabada (a 45°).

2. Pídale al paciente que gire la cabeza ligeramente hacia la izquierda.

3. Inspeccione si hay evidencia del VCI, que corre entre el extremo medial de la clavícula y el lóbulo de la oreja, debajo del aspecto medial del esternocleidomastoide (puede ser visible justo por encima de la clavícula entre las cabezas esternales y claviculares del esternocleidomastoide. El IJV tiene una pulsación de doble forma de onda, lo que ayuda a diferenciarlo de la pulsación de la arteria carótida externa.

4. Mida el JVP evaluando la distancia vertical entre el ángulo esternal y la parte superior del punto de pulsación del IJV (en individuos sanos, esto no debe ser mayor de 3 cm).

Interpretación de la JVP

Una JVP elevada indica un aumento de la presión venosa central secundario a la sobrecarga de líquidos. Los pacientes con enfermedad renal terminal se vuelven anúricos y a menudo desarrollan sobrecarga de líquidos, lo que resulta en una JVP elevada.

Otras cosas que debe buscar en el cuello

Inspeccione la presencia de un catéter de diálisis permanente en la base del cuello o en la cara anterior de la pared torácica (observe también cualquier cicatriz en estos lugares que sugiera la inserción de un catéter de diálisis anterior).

Inspeccionar si hay una pequeña cicatriz horizontal en la base del cuello que sugiera una paratiroidectomía previa (realizada para hiperparatiroidismo renal).

Tórax

Inspección

Excoriación

La excoriación puede indicar prurito secundario a uremia (por ejemplo, enfermedad renal terminal).

Hematomas

Los hematomas pueden deberse al uso excesivo de corticosteroides (por ejemplo, inmunosupresión en el contexto de un trasplante renal) o a una disfunción plaquetaria secundaria a uremia.

Lesiones cutáneas

Inspeccionar si hay verrugas o cánceres de piel evidentes que puedan estar asociados con inmunosupresión (por ejemplo, pacientes con trasplante renal).

Percusión

La percusión del pecho implica escuchar el volumen y el tono de las notas de percusión a través del pecho para identificar la patología subyacente. La técnica correcta es esencial para generar notas de percusión efectivas.

Técnica de percusión

1. Coloque su mano no dominante en la pared torácica del paciente.

2. Coloque el dedo medio sobre el área que desea tocar, firmemente presionado contra la pared torácica.

3. Con el dedo medio de la mano dominante, golpea la falange media del dedo medio de la mano no dominante con un movimiento oscilante de la muñeca.

4. El dedo que golpea debe retirarse rápidamente, de lo contrario, puede amortiguar la nota de percusión resultante.

Áreas a tocar

Tocar las siguientes áreas del pecho, comparando lado a lado a medida que avanza:

• Región supraclavicular: ápices pulmonares
• Región infraclavicular
• Pared torácica anterior: percute sobre 3-4 ubicaciones bilateralmente
• Axila
• Pared torácica posterior: percute sobre 3-4 ubicaciones bilateralmente incluyendo las bases pulmonares

Interpretación

Una nota de percusión apagada pétrea es indicativa de derrame pleural que puede ocurrir en pacientes con sobrecarga de líquidos (p. ej. enfermedad renal terminal) o síndrome nefrótico (hipoalbuminemia).

Palpar

Latido del ápice

Palpar el latido del ápice con los dedos colocados horizontalmente sobre el pecho.

En individuos sanos, se encuentra típicamente en el 5to espacio intercostal en la línea clavicular media. Pida a la paciente que levante la mama para permitir la palpación de la zona adecuada, si procede.

El desplazamiento del latido del ápice de su ubicación habitual puede ocurrir debido a hipertrofia ventricular.

Auscultar el corazón

Una rutina sistemática le asegurará que recuerde todos los pasos mientras le brinda varias oportunidades de escuchar cada área de la válvula. Su rutina debe evitar el exceso de repetición, mientras que cada paso debe «construir» sobre la información recopilada por los pasos anteriores. Pida a la paciente que levante la mama para permitir la auscultación de la zona adecuada, si procede.

1. Palpar el pulso carotídeo para determinar el primer sonido cardíaco.

2. Ausculte ‘hacia arriba’ a través de las áreas de la válvula utilizando el diafragma del estetoscopio mientras continúa palpando el pulso carotídeo:

• Válvula mitral: 5º espacio intercostal en la vía clavicular media.
• Válvula tricúspide: cuarto o quinto espacio intercostal en el borde esternal inferior izquierdo.
• Válvula pulmonar: 2o espacio intercostal en el borde esternal izquierdo.
• Válvula aórtica: 2o espacio intercostal en el borde esternal derecho.

3. Repita la auscultación a través de las cuatro válvulas con la campana del estetoscopio.

Interpretación

La presencia de un ritmo al galope (sonidos cardíacos S3 y S4 adicionales) se asocia con insuficiencia cardíaca.

Se puede observar un roce por fricción en la pericarditis urémica.

Auscultar las bases pulmonares

Auscultar los campos pulmonares posteriormente:

• Los crepitantes gruesos sugieren edema pulmonar (por ejemplo, sobrecarga de líquidos en la enfermedad renal terminal, hipoalbuminemia en el síndrome nefrótico).
• La ausencia de entrada de aire y la opacidad pétrea en la percusión sugieren un derrame pleural subyacente.

Abdomen

Coloque al paciente acostado sobre la cama, con los brazos a los lados y las piernas sin cruzar para la inspección abdominal y la posterior palpación.

Inspeccionar el abdomen del paciente en busca de signos sugestivos de patología renal:

• Cicatrices: hay muchos tipos diferentes de cicatrices abdominales que pueden proporcionar pistas sobre el historial quirúrgico anterior del paciente (vea los ejemplos a continuación).
• Distensión abdominal: puede ser causada por una masa intrabdominal (por ejemplo, riñones poliquísticos), ascitis (por ejemplo, secundaria al síndrome nefrótico) o líquido de diálisis peritoneal permanente (busque un catéter de diálisis periférico).
• Tubo(s) de nefrostomía: catéter insertado a través de la musculatura del costado y en la pelvis renal que permite desviar el drenaje urinario en el contexto de obstrucción (por ejemplo, secundaria a neoplasia maligna).
• Estrías (estrías): causadas por lagrimeo durante el crecimiento rápido o el estiramiento excesivo de la piel (por ejemplo, ascitis, neoplasia maligna intrabdominal, síndrome de Cushing, obesidad, embarazo).

Preparación

Antes de comenzar la palpación abdominal:

• El paciente ya debe estar acostado en la cama.
• Pregunte al paciente si conoce alguna área de dolor abdominal (si está presente, examine estas áreas en último lugar).
• Arrodíllese al lado del paciente para realizar la palpación y observar su cara durante todo el examen en busca de signos de malestar.

Palpación ligera del abdomen

Palpar ligeramente cada una de las nueve regiones abdominales, evaluando los signos clínicos sugestivos de enfermedad renal:

• Sensibilidad: nota la región abdominal(s) en cuestión y la gravedad del dolor.Masas
• : se pueden observar masas grandes o superficiales (por ejemplo, hernias) a la palpación ligera.

Palpación profunda del abdomen

Palpar de nuevo cada una de las nueve regiones abdominales, esta vez aplicando mayor presión para identificar cualquier masa más profunda. Advierta al paciente que esto puede sentirse incómodo y pídale que le haga saber si quiere que se detenga. También debe controlar cuidadosamente la cara del paciente para detectar signos de malestar (ya que es posible que no vocalice esto).

Si se identifica alguna masa durante la palpación profunda, evalúe las siguientes características:

• Ubicación: las masas renales son típicamente palpables en el flanco.
• Tamaño y forma: evalúe el tamaño y la forma aproximados de la masa.Consistencia
• : evaluar la consistencia de la masa (por ejemplo, riñones poliquísticos agrandados pueden ser irregulares en su consistencia).
• Movilidad: las masas renales se fijarán y se moverán superior e inferior con la respiración.

Votación los riñones

1. Coloque la mano izquierda detrás de la espalda del paciente, debajo de las costillas y debajo del flanco derecho.

2. Luego coloque su mano derecha en la pared abdominal anterior justo debajo del margen costal derecho en el flanco derecho.

3. Empuje los dedos juntos, presionando hacia arriba con la mano izquierda y hacia abajo con la mano derecha.

4. Pídale al paciente que respire profundamente y, a medida que lo hace, sienta el polo inferior del riñón que se mueve hacia abajo entre los dedos. Este método bimanual de palpación renal se conoce como votación.

5. Si un riñón es baloteable, describa su tamaño y consistencia.

6. Repita este proceso en el lado opuesto para votar en el riñón izquierdo.

En individuos sanos, los riñones no suelen ser baloteables, sin embargo, en pacientes con un índice de masa corporal bajo, el polo inferior a veces se puede palpar durante la inspiración.

Percusión

Embotamiento cambiante

La percusión también se puede utilizar para evaluar la presencia de ascitis identificando embotamiento cambiante:

1. Percute desde la región umbilical hasta el flanco izquierdo del paciente. Si se observa embotamiento, esto puede sugerir la presencia de líquido ascítico en el flanco.

2. Mientras mantienes los dedos sobre el área en la que la nota de percusión se embotó, pídele al paciente que ruede hacia su lado derecho (hacia ti para mayor estabilidad).

3. Mantenga al paciente en su lado derecho durante 30 segundos y luego repita la percusión sobre la misma área.

4. Si la ascitis está presente, el área que antes era opaca ahora debería ser resonante(es decir, la opacidad ha cambiado).

Auscultación

Escuchar los bruits

Auscultar sobre las arterias renales para identificar los bruits vasculares que sugieran flujo sanguíneo turbulento:

• Auscultar 1-2 cm superior al ombligo y ligeramente lateral a la línea media a cada lado.
• Un soplo en este lugar puede estar asociado con estenosis de la arteria renal (una posible causa de hipertensión e insuficiencia renal).

Edema periférico y sacro

Evaluar la parte inferior de las piernas y el sacro del paciente evidencia de edema con fosas, que puede sugerir hipoalbuminemia (por ejemplo, enfermedad renal terminal, síndrome nefrótico).

Para completar este examen…

Explicar a la paciente que el examen ya está terminado.

Agradezca al paciente su tiempo.

Deseche el equipo de protección personal adecuadamente y lávese las manos.

Resuma sus hallazgos.

Evaluaciones e investigaciones adicionales

• Medición de la presión arterial: si no se ha realizado ya (no se realice en el lado de una fístula arteriovenosa).
• Fundoscopia: para evaluar la evidencia de retinopatía (por ejemplo, diabética, hipertensa).
• Análisis de orina: para detectar la infección del tracto urinario y evaluar la hematuria/proteinuria asociada a la enfermedad glomerular.
• recolección de orina en 24 horas: para evaluar varios compuestos urinarios y ayudar en el cálculo de la relación proteína-creatinina y/o albúmina-creatinina.
• urocultivo: si se sospecha una infección del tracto urinario.
• U& Es: para evaluar la función renal.
• Bicarbonato: para evaluar la evidencia de acidemia.
• Perfil óseo: para evaluar los niveles de calcio, fosfato y PTH (para detectar hiperparatiroidismo secundario y terciario).

Revisores

Dr. Ian Logan

Nefrólogo consultor

Dr. Paul Callan

Cardiólogo consultor

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