undersøgelse af nyresystemet-OSCE-Guide

en undersøgelse af nyresystemet involverer søgning efter kliniske spor og tegn relateret til nyresygdom i slutstadiet (f.eks. fistel, dialysekateter, nyretransplantation), komplikationer med nyresvigt (f. eks. væskeoverbelastning, uræmi), bivirkninger ved transplantationsimmunsuppression (f. eks. tremor, striae, steroidfacies) og årsager til nyresygdom (f. eks. diabetes, hypertension, polycystisk nyresygdom).

denne OSCE-vejledning giver et generisk overblik over de potentielle tegn, du kan identificere hos en patient med nyresygdom. De mest almindelige nyrepatienter, du støder på, er dem med polycystisk nyresygdom, en nyretransplantation og/eller nyresygdom i slutstadiet ved dialyse.

introduktion

vask dine hænder og don PPE hvis det er relevant.

Præsenter dig selv for patienten, herunder dit navn og din rolle.

Bekræft patientens navn og fødselsdato.

forklar kort, hvad undersøgelsen vil indebære at bruge patientvenligt sprog.

få samtykke til at fortsætte med undersøgelsen.

Juster sengens hoved til en vinkel på 45 liter og bede patienten om at lægge sig på sengen.

udsæt patientens mave tilstrækkeligt til undersøgelsen fra taljen og op (tilbyde et tæppe, der kun tillader eksponering, når det er nødvendigt). Eksponering af patientens underben kan også være nyttigt at vurdere for perifert ødem.

spørg patienten, om de har smerter, inden du fortsætter med den kliniske undersøgelse.

generel inspektion

kliniske tegn

Undersøg patienten fra enden af sengen, mens han er i ro, på udkig efter kliniske tegn, der tyder på underliggende patologi:

• nedsat bevidsthedsniveau: kan være et træk ved nyresygdom i slutstadiet.
• åbenbare ar: kan give spor vedrørende tidligere abdominal kirurgi.
• bleghed: en bleg hudfarve, der kan tyde på underliggende anæmi (f.eks. erytropoietinmangel).
• åndenød: kan skyldes lungeødem sekundært til fremskreden nyresygdom. Takypnø kan også skyldes metabolisk acidose sekundært til nyresvigt.
• ødem: vises typisk som hævelse af lemmerne (f.eks. pedalødem) og abdomen (dvs. ascites). I forbindelse med en nyresystemundersøgelse kan mulige årsager omfatte nefrotisk syndrom og nyresygdom i slutstadiet (på grund af anuria).
• kakeksi: løbende muskeltab, der ikke er helt vendt med kosttilskud. Kakeksi er ofte forbundet med nyresvigt i slutstadiet på grund af spild af proteinenergi (KIRKESTOL).
• uræmisk teint: en gul hudfarve forårsaget af uræmi ved fremskreden kronisk nyresygdom.
• Cushingoid udseende: i forbindelse med en nyresystemundersøgelse kan dette skyldes brugen af højdosis kortikosteroider til nyretransplantation immunsuppression eller glomerulonephritis.

objekter og udstyr

se efter genstande eller udstyr på eller omkring patienten, der kan give nyttig indsigt i deres medicinske historie og aktuelle kliniske status:

• medicinsk udstyr: eksempler inkluderer supplerende ilt, intravenøs medicin, urinkateter, nefrostomiafløb og hæmodialyse/peritonealdialysemaskiner.
• mobilitetshjælpemidler: genstande som kørestole og gåhjælpemidler giver en indikation af patientens aktuelle mobilitetsstatus.
• vitale tegn: diagrammer, hvor vitale tegn registreres, giver en indikation af patientens aktuelle kliniske status, og hvordan deres fysiologiske parametre har ændret sig over tid.
• væskebalance: væskebalancediagrammer giver en indikation af patientens aktuelle væskestatus, som kan være relevant, hvis en patient ser væske overbelastet eller dehydreret ud.
• recepter: ordinerende diagrammer eller personlige recepter kan give nyttige oplysninger om patientens seneste medicin.

hænder

hænderne kan give masser af klinisk relevant information og derfor en fokuseret, struktureret vurdering er afgørende.

inspektion

Undersøg hænderne for et af følgende tegn:

• bleghed: indikativ for underliggende anæmi (f.eks. erytropoietinmangel).
• Fingeraftryksmærker: sekundært til gentagne kapillære blodglukosetest hos patienter med diabetes.
• Gouty tophi: nodulære masser af mononatrium uratkrystaller deponeret i kroppens bløde væv, der er almindelige i avanceret kronisk nyresygdom.
• Tremor: kan være forårsaget af immunsuppressive lægemidler såsom ciclosporin hos nyretransplanterede patienter.

negle tegn

Undersøg neglene for et af følgende tegn:

• Koilonychia: skeformede negle, der er forbundet med jernmangelanæmi (f.eks. erytropoietinmangel).
• Leukonychia: blegning af neglebedet, forbundet med hypoalbuminæmi (f.eks. nyresygdom i slutstadiet, nefrotisk syndrom).
• splinterblødninger: en langsgående, rødbrun blødning under et søm, der ligner en træsplinter. Årsager inkluderer lokalt traume, infektiv endokarditis (f.eks. dialysekateterassocierede infektioner), sepsis, vaskulitis og psoriasis neglesygdom.
• Beau ‘ s linjer: en eller flere håndgribelige tværgående kamme i neglepladen, der strækker sig over neglen, i nogle tilfælde forbundet med underernæring og systemisk sygdom.
• Muehrkes linjer: et eller flere blege tværgående bånd (ikke håndgribelige som Beau ‘ s linjer), der strækker sig hele vejen over neglen forbundet med hypoalbuminæmi.
• Lindsays halv-og-halv negle: hvid misfarvning af den proksimale del af neglen og rød/brun misfarvning af den distale del med en skarp afgrænsningslinje mellem halvdelene. Almindeligt forekommende hos hæmodialysepatienter.

Asteriksis (flapping tremor)

Asteriksis (også kendt som ‘flapping tremor’) er en type negativ myoklonus, der er kendetegnet ved uregelmæssige bortfald af kropsholdning, der forårsager en flappende bevægelse af hænderne. I forbindelse med en undersøgelse af nyresystemet er den mest sandsynlige underliggende årsag uræmi sekundær til nyresvigt. CO2-retention sekundært til type 2 respirationssvigt og hyperammonæmi sekundært til leversvigt er også årsager til asteriksis.

at vurdere for asteriksis:

1. Bed patienten om at strække armene ud foran dem.

2. Bed dem derefter om at pikke hænderne baglæns ved håndleddet og holde positionen i 30 sekunder.

3. Overhold for bevis for asteriskis i denne periode.

Skin turgor

Vurder skin turgor ved forsigtigt at klemme en hudfold (dette kan gøres på bagsiden af hånden), holde i et par sekunder og derefter frigive huden. Velhydreret hud skal straks vende tilbage til sin tidligere position, mens dehydreret hud langsomt vender tilbage til normal (kendt som nedsat hudturgor).

vurdering af hud turgor er nyttig som en del af en samlet vurdering af hydrering.

arme

Undersøg armene

Ekskoriation

Ekskoriation kan indikere pruritus sekundært til uræmi (f.eks. nyresygdom i slutstadiet).

blå mærker

blå mærker kan skyldes overdreven brug af kortikosteroider (f.eks. immunsuppression i forbindelse med nyretransplantation) eller blodpladedysfunktion sekundært til uræmi.

hudlæsioner

Undersøg for åbenbare vorter eller hudkræft, som kan være forbundet med immunsuppression (f.eks. nyretransplanterede patienter).

arteriovenøs fistel

Undersøg for en arteriovenøs (AV) fistel i håndleddet (radio-cephalisk fistel) og antecubital fossa (brachio-cephalisk eller brachio-Basilisk fistel) eller tilstedeværelsen af et syntetisk PTFE-transplantat i antecubital fossa (nu almindeligt ved hæmodialyse). Hvis der er en av-fistel, indikerer det, at patienten er i hæmodialyse.

synlige nålemærker over AV-fistlen indikerer nylig brug.

palpere AV-fistlen for en spænding og auskultere for en bruit (begge fraværende, hvis fistelen tromboseres eller kirurgisk ligeres, såsom efter nyretransplantation).

Radial puls

palpere patientens radiale puls, placeret ved den radiale side af håndleddet, med spidserne på dit indeks og langfingre justeret i længderetningen i løbet af arterien.

når du har fundet den radiale puls, skal du vurdere hastigheden og rytmen.

blodtryk

tilbud om at måle patientens blodtryk:

• blodtryk bør ikke udføres på siden af en AV-fistel, hvis den er til stede.
• årsager til hypertension kan omfatte kronisk nyresygdom, nyretransplantatafstødning, kortikosteroidbrug og tacrolimus-eller ciclosporinbrug til nyretransplanteret immunsuppression.
• sjældent kan pulsus paradoks (ændring i BP >10 mmHg under vejrtrækning) forekomme på grund af uræmisk hjertetamponade (forbundet med lavt jugulært venetryk).
• se vores blodtryksmålingsvejledning for flere detaljer.

ansigt

generelt

hudfarve og hudlæsioner

Undersøg patientens hudfarve og bemærk eventuelle hudlæsioner:

• gullig teint (også kendt som en uræmisk teint): forbundet med kronisk nyresvigt.
• uræmisk frost: krystalliserede urinstofaflejringer fundet på huden hos patienter med kronisk nyresygdom, som er kronisk uræmiske.
• hudlæsioner: kan udvikle sig sekundært til immunsuppression (f.eks. pladecellecarcinom, basalcellekarcinom, herpetisk gingivostomatitis).

Cushingoid ansigtsudseende

Undersøg patientens ansigt for Cushingoid-træk (dvs.et måneformet udseende) forårsaget af behandling med højdosis kortikosteroider (f. eks. nyretransplantation immunsuppression, behandling af glomerulonephritis).

hypertrichose

hypertrichose henviser til den overdrevne > hårvækst ud over det normale for en persons alder, køn og race. Hypertrichose er en bivirkning af ciclosporinbehandling til nyretransplantation immunsuppression.

høreapparat

hvis patienten har et høreapparat, skal du overveje Alport syndrom. Alport syndrom er en genetisk lidelse karakteriseret ved glomerulonephritis, nyresygdom i slutstadiet og høretab.

øjne

konjunktival pallor

Bed patienten om forsigtigt at trække deres nedre øjenlåg ned for at give dig mulighed for at inspicere bindehinden for bleghed, der indikerer anæmi.

anæmi er almindelig hos patienter med kronisk nyresvigt på grund af erytropoietisk mangel.

bandkeratopati

Bandkeratopati er en hornhindesygdom forårsaget af aflejring af calcium i den centrale hornhinde. Symptomerne omfatter øjensmerter og nedsat synsstyrke.

Bandkeratopati har en lang række årsager, men i forbindelse med en undersøgelse af nyresystemet er kronisk hypercalcæmi den mest sandsynlige årsag.

periorbitalt ødem

periorbitalt ødem (hævelse omkring øjnene) er et almindeligt klinisk træk ved nefrotisk syndrom.

mund

Gingival hypertrofi

Gingival hypertrofi er en stigning i størrelsen af gingiva, som kan være forårsaget af gingival sygdom samt visse lægemidler såsom ciclosporin.

uræmisk fetor

uræmisk fetor er en urinlignende (dvs. ammoniak) lugt af åndedrættet typisk forbundet med slutstadiet nyresygdom.

hals

jugulært venetryk (JVP) giver et indirekte mål for centralt venetryk. Dette er muligt, fordi den indre jugular ven (IJV) forbinder til højre atrium uden mellemliggende ventiler, hvilket resulterer i en kontinuerlig blodsøjle. Tilstedeværelsen af denne kontinuerlige blodsøjle betyder, at ændringer i højre atrialt tryk afspejles i IJV (f. eks. forhøjet højre atrialt tryk resulterer i distension af IJV).

IJV løber mellem den mediale ende af kravebenet og øreflippen under det mediale aspekt af sternocleidomastoid, hvilket gør det vanskeligt at visualisere (dens dobbeltbølgeformpulsering er dog undertiden synlig på grund af transmission gennem sternocleidomastoid muskel).

på grund af manglende evne til let at visualisere IJV er det fristende at bruge den ydre jugular ven (EJV) som en fuldmagt til vurdering af centralt venetryk under klinisk vurdering. Men fordi EJV typisk forgrener sig i en ret vinkel fra subclavian venen (i modsætning til IJV, der sidder i en lige linje over højre atrium), er det en mindre pålidelig indikator for centralt venetryk.

se vores guide til jugulært venetryk (JVP) for flere detaljer.

mål JVP

1. Placer patienten i en semi-liggende stilling (ved 45 liter).

2. Bed patienten om at dreje hovedet lidt til venstre.

3. Undersøg for bevis for IJV, der løber mellem den mediale ende af clavicle og øreflippen, under det mediale aspekt af sternocleidomastoid (det kan være synligt mellem lige over clavicle mellem sternal og clavicular hoveder af sternocleidomastoid. IJV har en dobbelt bølgeformpulsation, som hjælper med at differentiere den fra pulseringen af den ydre halspulsårer.

4. Mål JVP ved at vurdere den lodrette afstand mellem brystvinklen og toppen af IJV ‘ s pulseringspunkt (hos raske individer bør dette ikke være større end 3 cm).

JVP-fortolkning

en forhøjet JVP indikerer øget centralt venetryk sekundært til væskeoverbelastning. Patienter med nyresygdom i slutstadiet bliver anuriske og udvikler ofte væskeoverbelastning, hvilket resulterer i en hævet JVP.

andre ting at se efter i nakken

Undersøg for tilstedeværelsen af et indbygget dialysekateter i bunden af nakken eller på det forreste aspekt af brystvæggen (Bemærk også eventuelle ar på disse steder, der tyder på tidligere indsættelse af dialysekateter).

Undersøg for et lille vandret ar i bunden af nakken, der tyder på en tidligere parathyroidektomi (udført for renal hyperparathyroidisme).

Bryst

inspektion

Ekskoriation

Ekskoriation kan indikere pruritus sekundært til uræmi (f.eks. nyresygdom i slutstadiet).

blå mærker

blå mærker kan skyldes overdreven brug af kortikosteroider (f.eks. immunsuppression i forbindelse med nyretransplantation) eller blodpladedysfunktion sekundært til uræmi.

hudlæsioner

Undersøg for åbenbare vorter eller hudkræft, som kan være forbundet med immunsuppression (f.eks. nyretransplanterede patienter).

Percussion

Percussion af brystet indebærer at lytte til volumen og tonehøjde af percussion noter over brystet for at identificere underliggende patologi. Korrekt teknik er afgørende for at generere effektive percussion noter.

slagteknik

1. Placer din ikke-dominerende hånd på patientens brystvæg.

2. Placer langfingeren over det område, du vil percuss, fast presset mod brystvæggen.

3. Med din dominerende hånds langfinger skal du slå den midterste falanks af din ikke-dominerende hånds langfinger ved hjælp af en svingende bevægelse af håndleddet.

4. Den slående finger skal fjernes hurtigt, ellers kan du dæmpe den resulterende percussion note.

områder til percuss

Percuss følgende områder af brystet, sammenligne side til side, som du fremskridt:

• Supraclavicular region: lunge apices
• Infraclavicular region
• Anterior brystvæg: percuss over 3-4 steder bilateralt
• Aksilla
• Posterior brystvæg: percuss over 3-4 steder bilateralt inklusive lungebaser

fortolkning

en stenet kedelig slagtøj note er tegn på pleural effusion, som kan forekomme hos patienter med væskeoverbelastning (f. eks. nyresygdom i slutstadiet) eller nefrotisk syndrom (hypoalbuminæmi).

Palpate

Top beat

Palpate top beat med fingrene placeret vandret over brystet.

hos raske individer er den typisk placeret i det 5.interkostale rum i den midclavikulære linje. Bed patienten om at løfte brystet for at muliggøre palpation af det relevante område, hvis det er relevant.

forskydning af toppunktet fra dets sædvanlige placering kan forekomme på grund af ventrikulær hypertrofi.

auskultere hjertet

en systematisk rutine vil sikre, at du husker alle trin, mens du giver dig flere chancer for at lytte til hvert ventilområde. Din rutine bør undgå overskydende gentagelse, mens hvert trin skal ‘bygge’ på de oplysninger, der er indsamlet af de foregående trin. Bed patienten om at løfte brystet for at tillade auskultation af det relevante område, hvis det er relevant.

1. Palpere carotispulsen for at bestemme den første hjertelyd.

2. Auskultere ‘opad’ gennem ventilområderne ved hjælp af membranen i stetoskopet, mens du fortsætter med at palpere carotispulsen:

• mitralventil: 5. interkostale rum i den midclavikulære linje.
• Tricuspid ventil: 4.eller 5. interkostalrum i nederste venstre brystkant.
• lungeventil: 2.interkostalrum ved venstre brystkant.
• aortaklappen: 2.interkostalrum ved højre brystkant.

3. Gentag auskultation over de fire ventiler med stetoskopets klokke.

fortolkning

tilstedeværelsen af en galoprytme (yderligere S3 og S4 hjertelyde) er forbundet med hjertesvigt.

en friktionsgnidning kan noteres ved uræmisk perikarditis.

Auskultere lungebaserne

Auskultere lungefelterne bagved:

• Grove knitringer tyder på lungeødem (f.eks. væskeoverbelastning ved nyresygdom i slutstadiet, hypoalbuminæmi ved nefrotisk syndrom).
• fraværende Luftindgang og stenet sløvhed på percussion antyder en underliggende pleural effusion.

Abdomen

Placer patienten liggende fladt på sengen med armene ved siderne og benene ikke krydset til abdominal inspektion og efterfølgende palpation.

Undersøg patientens underliv for tegn, der tyder på nyrepatologi:

• ar: der er mange forskellige typer abdominale ar, der kan give spor om patientens tidligere kirurgiske historie (se nedenfor for eksempler).
• abdominal distension: kan være forårsaget af en intrabdominal masse (f.eks. polycystiske nyrer), ascites (f. eks. sekundært til nefrotisk syndrom) eller indbygget peritonealdialysevæske (se efter et perifert dialysekateter).
• Nefrostomirør(r): et kateter indsat gennem flankemuskulaturen og ind i nyrebækkenet, der muliggør omdirigering af urindræning i forbindelse med obstruktion (f.eks. sekundær til malignitet).
• Striae (strækmærker): forårsaget af rivning under hurtig vækst eller overstrækning af huden (f.eks. ascites, intrabdominal malignitet, Cushings syndrom, fedme, graviditet).

forberedelse

før påbegyndelse af abdominal palpation:

• patienten skal allerede være placeret liggende fladt på sengen.
• spørg patienten, om de er opmærksomme på områder med mavesmerter (hvis de er til stede, skal du undersøge disse områder sidst).
• Knæl ved siden af patienten for at udføre palpation og observere deres ansigt under hele undersøgelsen for tegn på ubehag.

let palpation af maven

let palpere hver af de ni abdominale regioner, vurdering af kliniske tegn, der tyder på nyresygdom:

• ømhed: bemærk den eller de involverede abdominalregioner og sværhedsgraden af smerten.
• masser: store eller overfladiske masser (f.eks. brok) kan noteres ved let palpation.

dyb palpation af maven

palpere hver af de ni abdominale regioner igen, denne gang anvender større pres for at identificere dybere masser. Advar patienten om, at dette kan føles ubehageligt, og bed dem om at fortælle dig, om de vil have dig til at stoppe. Du skal også omhyggeligt overvåge patientens ansigt for tegn på ubehag (da de muligvis ikke taler om dette).

hvis der identificeres masser under dyb palpation, skal du vurdere følgende egenskaber:

• placering: nyremasser er typisk håndgribelige i flanken.
• størrelse og form: vurder den omtrentlige størrelse og form af massen.
• konsistens: vurder massens konsistens (f.eks. forstørrede polycystiske nyrer kan være uregelmæssige i deres konsistens).
• mobilitet: nyremasser vil blive rettet, og de vil bevæge sig overordnet og underordnet med respiration.

afstemning nyrerne

1. Placer din venstre hånd bag patientens ryg, under ribbenene og under højre flanke.

2. Placer derefter din højre hånd på den forreste abdominalvæg lige under den højre kystmargen i højre flanke.

3. Skub fingrene sammen, tryk opad med din venstre hånd og nedad med din højre hånd.

4. Bed patienten om at trække vejret dybt, og når de gør det, føles det for den nedre pol af nyren, der bevæger sig ned mellem fingrene. Denne bimanuelle metode til nyrepalpation er kendt som afstemning.

5. Hvis en nyre er ballotable, beskrive dens størrelse og konsistens.

6. Gentag denne proces på den modsatte side for at stemme den venstre nyre.

hos raske individer er nyrerne normalt ikke ballotable, men hos patienter med et lavt kropsmasseindeks kan den ringere pol undertiden palperes under inspiration.

Percussion

skiftende sløvhed

Percussion kan også bruges til at vurdere for tilstedeværelsen af ascites ved at identificere skiftende sløvhed:

1. Percuss fra navlestregionen til patientens venstre flanke. Hvis sløvhed bemærkes, kan dette antyde tilstedeværelsen af ascitisk væske i flanken.

2. Mens du holder fingrene over det område, hvor percussionsnoten blev kedelig, skal du bede patienten om at rulle på deres højre side (mod dig for stabilitet).

3. Hold patienten på deres højre side i 30 sekunder, og gentag derefter perkussion over det samme område.

4. Hvis ascites er til stede, skal det område, der tidligere var kedeligt, nu være resonant (dvs.sløvhed er skiftet).

auskultation

lyt efter blå mærker

auskultation over nyrearterierne for at identificere vaskulære blå mærker, der antyder turbulent blodgennemstrømning:

• Auscultate 1-2 cm bedre end umbilicus og lidt lateral til midtlinjen på hver side.
• en bruit på dette sted kan være forbundet med nyrearteriestenose (en mulig årsag til hypertension og nyresvigt).

perifert og sakral ødem

vurdere patientens nedre ben og korsbenet tegn på grubetæring ødem, som kan tyde hypoalbuminæmi (f.eks. slutstadiet nyresygdom, nefrotisk syndrom).

for at afslutte denne undersøgelse…

Forklar patienten, at undersøgelsen nu er afsluttet.

Tak patienten for deres tid.

Bortskaf PPE korrekt og vask dine hænder.

opsummerer dine resultater.

yderligere vurderinger og undersøgelser

• blodtryksmåling: hvis den ikke allerede er udført (udfør ikke på siden af en arteriovenøs fistel).
• Fundoskopi: at vurdere for tegn på retinopati (f.eks. diabetisk, hypertensive).
• urinalyse: at screene for urinvejsinfektion og at vurdere for hæmaturi/proteinuri, som er forbundet med glomerulær sygdom.
• 24-timers urinopsamling: at vurdere forskellige urinforbindelser og hjælpe med beregningen af protein-kreatinin og/eller albumin-kreatinin-forhold.
• urinkultur: hvis der er mistanke om en urinvejsinfektion.
• U& Es: at vurdere nyrefunktionen.
• bicarbonat: at vurdere for tegn på acidæmi.
• Knogleprofil: at vurdere niveauerne af calcium, fosfat og PTH (for at screene for sekundær og tertiær hyperparathyroidisme).

anmeldere

Dr Ian Logan

konsulent nefrolog

Dr Paul Callan

konsulent kardiolog

Vis referencer