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Los derrames articulares son un indicador importante de enfermedades, como traumatismos, infecciones, artritis, otras afecciones inflamatorias y tumores benignos y malignos . El trabajo seminal realizado por Hall en la década de 1970 que muestra que el signo de separación de la almohadilla de grasa es un indicador preciso de derrame de rodilla se realizó con radiografía lateral superior. La radiografía lateral de arriba se ha considerado más sensible que las vistas laterales de mesa cruzada para la detección de derrames de rodilla a medida que el líquido se desplaza hacia los huecos laterales de la bolsa suprapatelar con el paciente en posición supina. Esto se ha demostrado anecdóticamente con la artrografía en algunos pacientes . Sin embargo, hasta donde sabemos, no se ha determinado la eficacia real de la radiografía lateral de tabla cruzada en comparación con un estándar de referencia para el derrame.
Hall realizó artrocentesis inmediatamente después de la radiografía como patrón de referencia para la presencia de derrame articular. Sin embargo, la aspiración puede dejar una pequeña cantidad de líquido residual, y se ha cuestionado su uso como patrón de referencia para el derrame . La RMN es sensible a la presencia de líquido intraarticular, se ha demostrado que detecta tan solo 1 ml de líquido instilado en la rodilla y en los tobillos es más sensible que la ecografía o la radiografía para la detección de derrame .
Schweitzer y otros delineó la distensión de la bolsa suprapatelar con la inyección de diferentes volúmenes de líquido en las rodillas cadavéricas y encontró que 4 mL de líquido , la definición clínica de un derrame significativo, produjo una medición de la línea media sagital de 4 mm y una medición sagital más amplia de 10 mm. Kolman et al. correlacionó la cantidad de líquido articular con el trastorno interno en la resonancia magnética y encontró que una medición de 10 mm del aspecto lateral de la bolsa suprapatelar era un umbral razonable para el diagnóstico de derrame articular anormal. Por lo tanto, evaluamos las mediciones de la línea media sagital y la más amplia de 4 y 10, respectivamente, como umbrales para nuestros estándares de referencia de RM cuantitativa.
Anatómicamente, predijimos que la medición sagital de la línea media de la bolsa suprapatelar representaría más de cerca la bolsa suprapatelar como se ve en una radiografía lateral de mesa cruzada que la medición sagital más ancha porque esta última incluye líquido que se extiende posterior a la almohadilla de grasa prefemoral y, por lo tanto, no contribuye al signo de separación de la almohadilla de grasa (Fig. 3A, 3B, 3C, 3D). De hecho, hubo una correlación superior de la medición de la bolsa suprapatelar en la radiografía lateral de tabla cruzada con la vista sagital de la línea media de la RM en comparación con la vista sagital más amplia, con coeficientes de correlación de 0,71-0,77 y 0,49–0,50 (p < 0,01), respectivamente; por lo tanto, la vista sagital de la línea media se utilizó en análisis posteriores.
La medición cuantitativa de la bolsa suprapatelar por los tres observadores radiográficos mostró una alta correlación con las mediciones de RM sagital de la línea media, con coeficientes de correlación que oscilaban entre 0,71 y 0,77 (p < 0,01). La clasificación visual cualitativa de los derrames articulares en radiografías mostró una tendencia a una mejor correlación con el grado de derrame en la RMN para el radiólogo musculoesquelético y residente de tercer año que para el residente de primer año, con coeficientes de correlación de 0,61 y 0,62 versus 0,50 (p < 0,01, Tabla 1). Esto sugiere que la experiencia del lector puede ser importante para la clasificación precisa de derrames articulares en radiografías mediante una evaluación visual cualitativa, pero esto podría compensarse mediante la evaluación cuantitativa.
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Fig. Mujer de 3A a 46 años con derrame articular en la rodilla. Mediciones de resonancia magnética sagital de la línea media (A) y sagital más amplia (B) de la bolsa suprapatelar en pacientes con derrame pequeño.
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Fig. Mujer de 3B a 46 años con derrame articular en la rodilla. Mediciones de resonancia magnética sagital de la línea media (A) y sagital más amplia (B) de la bolsa suprapatelar en pacientes con derrame pequeño.
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Fig. Mujer de 3C-46 años con derrame articular en la rodilla. Las mediciones cruzadas correspondientes en la imagen de RM saturada de grasa ponderada en T2 axial muestran que una medición lateral más grande se extiende posterior a la almohadilla de grasa prefemoral y, por lo tanto, no contribuye al signo de separación de la almohadilla de grasa que se observa en la radiografía lateral.
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Fig. Mujer de 46 años de edad, 3D, con derrame articular en la rodilla. La radiografía lateral de mesa cruzada revela una medición de bolsa suprapatelar similar a la de la imagen de RM sagital de la línea media.
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La gradación visual cualitativa de las radiografías laterales de mesa cruzada tuvo una alta sensibilidad, independientemente de la experiencia del lector, que osciló entre el 90% y el 92% para los tres observadores. El residente de primer año mostró una tendencia hacia una especificidad y precisión más bajas que el radiólogo residente de tercer año y el radiólogo que lo atendió, con una especificidad de 39 frente a 54% y una precisión de 69 frente a 75 y 76% (Tabla 2). Cuantitativamente, utilizando una medición promediada de bolsas suprapatelares de más o menos 4 mm en comparación con un estándar de referencia de línea media de RM sagital, la sensibilidad se mantuvo alta al 100%, la especificidad se mantuvo baja al 44% y la precisión fue del 66%.
Extrapolando del trabajo anterior que mostró que 4 ml de líquido distiende la bolsa suprapatelar a 4 mm en la RM sagital de la línea media y aplicando medidas repetidas de modelado mixto no lineal, se predijo que la medición de la bolsa suprapatelar correspondiente en las radiografías laterales de mesa cruzada fuera de 7 mm. Aunque Hall consideró que cualquier separación de almohadillas de grasa mayor o igual a 5 mm representaba un derrame en su estudio, él y otros consideraron que 5-10 mm era un rango equívoco, y una medida de 10 mm o mayor es ampliamente aceptada como definitivamente anormal .
Utilizando la nueva medición de la bolsa suprapatelar de umbral de 7 mm, se recalcularon la sensibilidad, la especificidad y la precisión en comparación con un estándar de referencia sagital de la línea media de la RM y fueron del 76%, 83% y 81%, respectivamente. Esto se comparó favorablemente con los datos de Hall para radiografías laterales aéreas, que tuvieron una sensibilidad del 78%, una especificidad del 80% y una precisión del 79%.
Al hacer esta comparación, vale la pena considerar algunos factores de la metodología de Hall. En primer lugar, tomó dos series de radiografías a diferentes kV y mAs para cada uno de los 200 pacientes en su estudio para asegurarse de que uno mostrara adecuadamente la bolsa suprapatelar, mientras que las radiografías laterales de mesa cruzada en nuestro estudio se obtuvieron con una sola exposición. En segundo lugar, solo 139 de sus 200 casos (69.5%) se consideraron finalmente satisfactorios para el diagnóstico de líquido articular y para su incorporación a los resultados finales. De los 61 casos Hall excluidos, 30 se debieron a una flexión excesiva (> 45°), 29 se debieron a una mala alineación condilar femoral y algunos se excluyeron por razones anatómicas, como la escasez de grasa suprapatelar o una rótula baja. En la investigación actual, nuestro observador radiográfico más estricto pudo calificar visualmente 106 de 108 (98,1%) casos y medir la bolsa suprapatelar en 92 de 108 (85,2%) casos, con un total de 87 de 108 (80) casos.6%) tripletes completos de mediciones de bolsas suprapatelares de los tres lectores. Por último, Hall declaró que se requería una flexión mínima de la rodilla para visualizar mejor la bolsa suprapatelar y aludió a 15° de flexión como óptima. Esto contrasta con lo que se publica en los atlas de posicionamiento radiográfico estándar y ampliamente utilizados , que indican que la flexión correcta para la radiografía lateral superior es de 20-30°, por lo que la técnica real utilizada en muchos departamentos de radiología puede tener una flexión mayor que la utilizada por Hall.
Las posibles ventajas de la radiografía lateral de mesa cruzada para la detección de derrame articular pueden incluir una menor compresión de los tejidos blandos suprapatelares debido a una mayor extensión y una alineación mejorada y más reproducible de los cóndilos femorales como resultado de la palpación de los cóndilos por parte del tecnólogo para minimizar la rotación. Además, se pueden detectar los niveles de líquido graso y evaluar el grado de extensión de la rodilla.
Existen algunas limitaciones en este estudio. Una es que el diseño del estudio fue retrospectivo, y la comparación con la radiografía aérea no fue directa, sino que se basó en datos históricos. Otra es que permitimos hasta 1 semana entre la radiografía y la resonancia magnética para una rodilla determinada, y la cantidad de líquido articular puede haber cambiado durante ese período. También basamos algunos de nuestros cálculos en el trabajo de Schweitzer et al. en rodillas cadavéricas; una posible deficiencia de ese estudio fue que no se realizó una resonancia magnética inicial para confirmar que las rodillas estaban secas antes de la instilación de líquido. Una limitación potencial adicional es que la rodilla no se gira para la radiografía lateral de mesa cruzada, sino que normalmente se mantiene en los 5-15° naturales de rotación externa durante la RMN . Esto podría afectar de manera diferente la distribución del fluido articular, por lo que intentamos explicar esta diferencia de posición utilizando el método estadístico de modelado mixto de medidas repetidas no lineales. Finalmente, pedimos a los lectores de radiografía y de resonancia magnética que midieran la bolsa suprapatelar en su base en el punto medio de la almohadilla de grasa suprapatelar anterior para estandarizar las mediciones, pero es probable que haya una distensión no lineal de la base de la bolsa suprapatelar, con una distensión creciente del aspecto superior de la bolsa con derrames más grandes. Sin embargo, nuestro cálculo con medidas repetidas modelado mixto no lineal también intentó explicar esto.
En conclusión, la radiografía lateral de mesa cruzada de la rodilla ofrece las ventajas de la capacidad de detectar lipohemartrosis y deformidad de flexión. La evaluación cualitativa de la radiografía lateral de mesa cruzada es altamente sensible para la detección de derrame, independientemente del nivel de entrenamiento del lector. La experiencia del lector puede ser importante para la clasificación cualitativa del líquido articular, pero esto podría compensarse mediante la medición cuantitativa de la bolsa suprapatelar. Hemos determinado un nuevo criterio de medición de la bolsa suprapatelar de 7 mm en la radiografía lateral de mesa cruzada para el diagnóstico de derrame, que proporciona sensibilidad, especificidad y precisión comparables a los datos históricos para la radiografía aérea.
