Munuaistutkimus-Etyjin opas

munuaistutkimus edellyttää kliinisten johtolankojen ja merkkien etsimistä, jotka liittyvät loppuvaiheen munuaissairauteen (esim.fisteli, dialyysikatetri, munuaisensiirto), munuaisten vajaatoiminnan komplikaatioihin (esim. nesteen ylikuormitus, uremia), elinsiirron immunosuppressiovaikutuksiin (esim. vapina, striae, steroidiset kasvot) ja munuaissairauden syihin (esim. diabetes, kohonnut verenpaine, munuaisten monirakkulatauti).

tässä Etyjin oppaassa esitetään yleinen yleiskatsaus munuaistautia sairastavan potilaan mahdollisista oireista. Yleisimmät munuaispotilaat, joihin törmäät, ovat ne, joilla on polykystinen munuaissairaus, munuaisensiirto ja/tai loppuvaiheen munuaissairaus dialyysissä.

Johdanto

Pese kädet ja laita tarvittaessa suojaimet.

Esittäydy potilaalle mukaan lukien nimesi ja roolisi.

Vahvista potilaan nimi ja syntymäaika.

selitä lyhyesti, mitä tutkimukseen sisältyy potilasystävällisen kielen käyttäminen.

Hanki suostumus tutkimuksen jatkamiseen.

Säädä sängyn pää 45° kulmaan ja pyydä potilasta makaamaan sängylle.

altista potilaan vatsa riittävästi tutkimusta varten vyötäröstä ylöspäin (tarjoa peitto, jotta altistus on mahdollista vain tarvittaessa). Myös alaraajojen altistuksesta voi olla apua perifeerisen turvotuksen arvioinnissa.

Kysy potilaalta, onko hänellä kipua, ennen kuin jatkat kliinistä tutkimusta.

Yleistarkastus

kliiniset oireet

tarkasta potilas sängyn päästä levossa, etsien taustalla olevaan patologiaan viittaavia kliinisiä oireita:

• alentunut tajunnan: voi olla ominaisuus loppuvaiheen munuaissairaus.
• selvät arvet: voi antaa vihjeitä aiemmasta vatsaleikkauksesta.
• kalpea: ihon vaalea väri, joka voi viitata taustalla olevaan anemiaan (esim.erytropoietiinin puutokseen).
• hengenahdistus: saattaa johtua keuhkopöhöstä, joka on seurausta pitkälle edenneestä munuaissairaudesta. Takypnea voi johtua myös metabolisesta asidoosista, joka on seurausta munuaisten vajaatoiminnasta.
• turvotus: esiintyy tyypillisesti raajojen turvotuksena (esim.poljinedeema) ja vatsan turvotuksena (askites). Munuaistutkimuksen yhteydessä mahdollisia syitä voivat olla nefroottinen oireyhtymä ja loppuvaiheen munuaissairaus (anuriasta johtuva).
• kakeksia: jatkuva lihasten menetys, joka ei ole täysin päinvastainen ravitsemuksellista täydentämistä. Kakeksia liittyy yleisesti loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintaan, joka johtuu proteiinin ja energian tuhlauksesta (PEW).
• ureeminen ihonväri: ihon keltainen väri, jonka aiheuttaa uremia pitkälle edenneessä kroonisessa munuaissairaudessa.
• cushingoidin ulkonäkö: munuaistutkimuksen yhteydessä tämä voi johtua munuaisensiirron immunosuppression tai glomerulonefriitin hoitoon käytettävistä suuriannoksisista kortikosteroideista.

esineet ja laitteet

Etsi potilaan pinnalta tai ympäristöstä esineitä tai laitteita, jotka voivat antaa hyödyllistä tietoa potilaan sairaushistoriasta ja nykyisestä kliinisestä tilasta:

• lääketieteelliset laitteet: esimerkkejä ovat lisähappi, suonensisäinen lääkitys, virtsakatetrit, nefrostomia viemäreihin ja hemodialyysi/peritoneaalidialyysilaitteet.
• liikkumisen apuvälineet: esimerkiksi pyörätuolit ja kävelyn apuvälineet kertovat potilaan tämänhetkisestä liikkuvuustilanteesta.
• elintoiminnot: vitaalitoimintojen tilastointikaaviot antavat viitteitä potilaan tämänhetkisestä kliinisestä tilasta ja siitä, miten heidän fysiologiset parametriensa arvot ovat muuttuneet ajan myötä.
• nestetasapaino: nestetaselukartat osoittavat potilaan nestetilanteen, millä voi olla merkitystä, jos potilaalla ilmenee nestevajausta tai nestehukkaa.
• lääkemääräykset: lääkemääräystaulukot tai henkilökohtaiset lääkemääräykset voivat antaa hyödyllistä tietoa potilaan viimeaikaisista lääkityksistä.

kädet

kädet voivat antaa paljon kliinisesti relevanttia tietoa ja siten keskitetty, jäsennelty arviointi on välttämätöntä.

tarkastus

tarkasta kädet seuraavien merkkien varalta:

• kalpeus: merkki taustalla olevasta anemiasta (esim.erytropoietiinin puute).
• Sormenjälkimerkit: sekundaariset toistuvien kapillaariverenglukoosimääritysten tulokset diabetespotilailla.
• Kihtitophi: nodulaariset massat mononatriumuraattikiteitä, jotka on talletettu kehon pehmytkudoksiin, yleisiä pitkälle edenneessä kroonisessa munuaissairaudessa.
• vapina: voi johtua immunosuppressiivisesta lääkityksestä, kuten siklosporiinista munuaisensiirtopotilailla.

Kynsimerkit

tarkasta kynnet seuraavien merkkien varalta:

• Koilonykia: lusikan muotoiset kynnet, joihin liittyy raudanpuuteanemia (esim.erytropoietiinin puute).
• Leukonykia: kynnenpohjan valkaisu, joka liittyy hypoalbuminemiaan (esim.loppuvaiheen munuaissairaus, nefroottinen oireyhtymä).
• Sirpalevuodot: Pitkittäinen, punaruskea verenvuoto puun sirpaletta muistuttavan kynnen alla. Syitä ovat paikallinen trauma, infektiivinen endokardiitti (esim.dialyysikatetriin liittyvät infektiot), sepsis, vaskuliitti ja nivelpsoriaasi.
• Beaun viivat: yksi tai useampi käsin kosketeltava poikittainen harjanne kynnen poikki ulottuvassa kynsilevyssä, joka joissakin tapauksissa liittyy aliravitsemukseen ja systeemiseen sairauteen.
• Muehrken viivat: yksi tai useampi vaalea poikittainen nauha (ei käsin kosketeltava kuten Beaun viivat), joka ulottuu kynnen poikki hypoalbuminemiaan liittyen.
• Lindsayn puolikkaat kynnet: kynnen proksimaalisen osan valkoinen värivirhe ja distaalisen osan punainen / ruskea värivirhe, jossa on terävä rajaviiva puolikkaiden välillä. Esiintyy yleisesti hemodialyysipotilailla.

Asterixis (flaping tremor)

Asterixis (tunnetaan myös nimellä ”flaping tremor”) on negatiivisen myoklonuksen tyyppi, jolle on ominaista epäsäännöllinen asennon lipsahdus, joka aiheuttaa käsien flaping-liikkeen. Munuaistutkimuksen yhteydessä todennäköisin taustalla oleva syy on munuaisten vajaatoiminnasta johtuva uremia. ASTERIXIS-bakteerin aiheuttajia ovat myös tyypin 2 hengitysvajauksen sekundaarinen CO2-retentio ja maksan vajaatoiminnan sekundaarinen hyperammonemia.

arvioida asterixille:

1. Pyydä potilasta ojentamaan kätensä eteensä.

2. Pyydä heitä sitten virittämään kätensä taaksepäin rannenivelen kohdalta ja pitämään asento 30 sekuntia.

3. Tarkkaile merkkejä Asterixista tänä aikana.

Skin turgor

arvioi skin turgor puristamalla kevyesti ihopoimua (tämä voidaan tehdä kämmenselällä), pitämällä kiinni muutaman sekunnin ja vapauttamalla sitten iho. Hyvin sammutettua ihoa pitäisi jousi takaisin entiseen asentoon välittömästi, kun taas kuivattu iho palaa hitaasti normaaliksi (tunnetaan vähentynyt iho turgor).

skin turgorin arviointi on hyödyllinen osana nesteytyksen kokonaisarviointia.

haarat

tarkasta haarat

Excoriation

Excoriation may indicate pruritis second to uremia (esim.end-stage renal disease).

mustelmat

mustelmat voivat johtua liiallisesta kortikosteroidihoidosta (esim.munuaisensiirtoon liittyvä immunosuppressio) tai uremian aiheuttamasta verihiutaleiden toimintahäiriöstä.

iholeesiot

tarkastettava ilmeisten syylien tai ihosyöpien varalta, joihin voi liittyä immunosuppressiota (esim.munuaisensiirtopotilaat).

av-av-fisteli

tutkitaan ranteessa olevan valtimonavanteen (radioephalinen fisteli) ja antekubitaalisen Fossan (brachio-kefalinen tai brachio-basilinen fisteli) tai synteettisen PTFE-siirteen esiintymisen varalta (nykyään yleinen hemodialyysissä). Jos potilaalla on AV-fisteli, se osoittaa, että potilas saa hemodialyysihoitoa.

AV-fistelin päällä olevat näkyvät neulanjäljet viittaavat viimeaikaiseen käyttöön.

tunnustele av-fisteli jännitystä varten ja auskultaatio bruitia varten (molemmat puuttuvat, jos fisteli on trombosoitu tai kirurgisesti sidottu, kuten munuaissiirron jälkeen).

Värttinäpulssi

tunnustele potilaan värttinäpulssi, joka sijaitsee ranteen säteittäisellä puolella siten, että etusormesi ja keskisormesi kärjet ovat pituussuunnassa valtimon suuntaisesti.

kun olet löytänyt säteispulssin, arvioi nopeus ja rytmi.

verenpaine

tarjoa potilaan verenpaineen mittaamista:

• verenpainetta ei saa suorittaa av-fistelin kyljessä, jos sellainen on.
• hypertension syitä voivat olla krooninen munuaissairaus, munuaissiirron hylkimisreaktio, kortikosteroidihoito ja takrolimuusin tai siklosporiinin käyttö munuaissiirron immunosuppressioon.
• harvoin voi pulsus paradoxus (verenpaineen muutos >10mmhg hengityksen aikana) johtua ureemisesta sydämen tamponaatiosta (johon liittyy alhainen kaulalaskimopaine).
• katso tarkemmat tiedot verenpaineen mittausoppaastamme.

Kasvot

yleinen

ihonväri ja iholeesiot

tarkasta potilaan iho ja mahdolliset iholeesiot:

• kellertävä iho (tunnetaan myös nimellä ureeminen iho): liittyy krooniseen munuaisten vajaatoimintaan.
• ureeminen pakkanen: kroonista munuaistautia sairastavien, kroonisesti ureemisten potilaiden iholla olevat kiteytyneet ureakertymät.
• iholeesiot: saattaa kehittyä immunosuppression seurauksena (esim.okasolusyöpä, tyvisolusyöpä, herpeettinen gingivostomatiitti).

cushingoidin kasvojen ulkonäkö

tutki potilaiden Kasvot suuriannoksisen kortikosteroidihoidon (esim.munuaissiirron immunosuppressio, glomerulonefriitin hoito) aiheuttamien cushingoidin piirteiden (eli kuunmuotoisen ulkonäön) varalta.

hypertrikoosi

hypertrikoosi viittaa siihen, että >karvankasvu ylittää iän, sukupuolen ja rodun osalta normaalin. Hypertrikoosi on siklosporiinihoidon haittavaikutus munuaissiirron immunosuppressioon.

kuulolaite

jos potilaalla on kuulolaite, harkitse Alportin oireyhtymää. Alportin oireyhtymä on geneettinen sairaus, jolle ovat ominaisia glomerulonefriitti, loppuvaiheen munuaissairaus ja kuulon heikkeneminen.

silmät

sidekalvon kalpeus

pyydä potilasta vetämään varovasti alaluomea alas, jotta voit tutkia sidekalvon anemiaan viittaavan kalpeuden varalta.

anemia on yleinen potilailla, joilla on krooninen erytropoieettisesta puutteesta johtuva munuaisten vajaatoiminta.

Kaistakeratopatia

Kaistakeratopatia on sarveiskalvosairaus, joka johtuu kalsiumin kertymisestä keskimmäiseen sarveiskalvoon. Oireita ovat silmäkipu ja näöntarkkuuden heikkeneminen.

Bändikeratopiaan on monenlaisia syitä, mutta munuaisjärjestelmätutkimuksen yhteydessä todennäköisin syy on krooninen hyperkalsemia.

periorbitaalinen ödeema

periorbitaalinen ödeema (turvotus silmien ympärillä) on yleinen nefroottisen oireyhtymän kliininen piirre.

suun hypertrofia

ikenien hypertrofia

ikenien hypertrofia on ikenien koon kasvua, joka voi johtua ientaudista sekä tietyistä lääkkeistä, kuten siklosporiinista.

ureeminen fetori

ureeminen fetori on virtsamainen (ts. ammoniakki) hengityksen haju, joka liittyy tyypillisesti loppuvaiheen munuaissairauteen.

Kaulalaskimopaine

Kaulalaskimopaine (JVP) on epäsuora keskuslaskimopaineen mitta. Tämä on mahdollista, koska sisäinen kaulalaskimo (IJV) kytkeytyy oikeaan eteiseen ilman väliventtiilejä, jolloin muodostuu jatkuva veripatsas. Tämän jatkuvan veripatsaan esiintyminen tarkoittaa, että muutokset oikeassa eteispaineessa näkyvät IJV: ssä (esim. korotettu oikea eteisen paine johtaa laajentumista IJV).

IJV kulkee solisluun mediaalisen pään ja korvalohkon välissä, sternokleidomastoidin mediaalisen osan alla, mikä vaikeuttaa visualisointia (sen kaksoisaaltomuodon pulsaatio on kuitenkin joskus nähtävissä sternokleidomastoidilihaksen kautta tapahtuvan lähetyksen vuoksi).

koska IJV: tä ei pystytä helposti hahmottamaan, on houkuttelevaa käyttää ulkoista kaulalaskimoa keskuslaskimopaineen arviointiin kliinisen arvioinnin aikana. Kuitenkin, koska EJV tyypillisesti haarautuu suorassa kulmassa subclavian laskimoon (toisin IJV, joka istuu suorassa linjassa yläpuolella oikea eteinen) se on vähemmän luotettava indikaattori keskuslaskimopaine.

Katso lisätietoja ohjeistamme jugular laskimopaine (JVP).

mittaa JVP

1. Aseta potilas puolivarjoon asentoon (45°).

2. Pyydä potilasta kääntämään päätään hieman vasemmalle.

3. Tutkitaan, onko IJV: ssä merkkejä solisluun mediaalisen pään ja korvalohkon välissä, sternokleidomastoidin mediaalisen puolen alla (se voi olla näkyvissä juuri solisluun yläpuolella sternokleidomastoidin rintalastan ja solisluun päiden välissä. IJV: ssä on kaksinkertainen aaltomuotoinen pulsaatio, joka auttaa erottamaan sen ulkoisen kaulavaltimon pulsaatiosta.

4. Mittaa JVP arvioimalla peräsinkulman ja IJV: n pulsaatiopisteen yläosan välinen pystysuuntainen etäisyys (terveillä yksilöillä tämä ei saa olla suurempi kuin 3 cm).

JVP-tulkinta

koholla oleva JVP-arvo viittaa nesteen ylikuormituksesta johtuvaan keskuslaskimopaineen lisääntymiseen. Potilaat, joilla loppuvaiheen munuaissairaus tulee anuric ja usein kehittää nesteen ylikuormitus, mikä nostaa JVP.

muut etsittävät asiat kaulasta

tarkista, onko sisimmässä oleva dialyysikatetri kaulan tyvessä tai rintakehän etuosassa (huomaa myös mahdolliset arvet näissä kohdissa, jotka viittasivat aiempaan dialyysikatetrin asettamiseen).

Tarkasta, ettei kaulan tyvessä ole pientä vaakasuoraa arpea, joka viittaisi aikaisempaan lisäkilpirauhasen poistoon (munuaisten hyperparatyreoosin hoitoon).

rinta

tarkastus

Excortion

Excortion saattaa viitata uremian jälkeiseen kutinaan (esim.loppuvaiheen munuaissairaus).

mustelmat

mustelmat voivat johtua liiallisesta kortikosteroidihoidosta (esim.munuaisensiirtoon liittyvä immunosuppressio) tai uremian aiheuttamasta verihiutaleiden toimintahäiriöstä.

iholeesiot

tarkastettava ilmeisten syylien tai ihosyöpien varalta, joihin voi liittyä immunosuppressiota (esim.munuaisensiirtopotilaat).

lyömäsoittimet

rintakehän lyömäsoittimet käsittävät lyömäsoittimien määrän ja sävelkorkeuden kuuntelun rinnan poikki taustalla olevan patologian tunnistamiseksi. Oikea tekniikka on välttämätöntä tuottaa tehokas lyömäsoittimet toteaa.

Lyömäsoitintekniikka

1. Aseta ei-hallitseva kätesi potilaan rintakehän päälle.

2. Aseta keskisormi alueelle, jonka haluat percuss, tiukasti vasten rintakehän.

3. Iske hallitsevan kätesi keskisormella ei-hallitsevan kätesi keskisormeen ranteen heilautusliikkeellä.

4. Silmiinpistävää sormi olisi poistettava nopeasti, muuten voit vaimentaa tuloksena lyömäsoittimet huomata.

alueet lyömään

lyömään seuraavat rintakehän alueet vertaamalla sivulta toiselle edetessäsi:

• Supraklavikulaarinen alue: keuhkopussit
• Infraklavikulaarinen alue
• rintakehän etuseinämä: percuss yli 3-4 paikassa kahdenvälisesti
• Axilla
• Posterior rintakehän seinämä: percuss yli 3-4 paikassa kahdenvälisesti, mukaan lukien keuhkoemäkset

tulkinta

kivinen, tylsä lyömäsoitinsävel viittaa pleuraeffuusioon, jota voi esiintyä potilailla, joilla on Nestevajaus (esim. loppuvaiheen munuaissairaus) tai nefroottinen oireyhtymä (hypoalbuminemia).

tunnustele Apex beat

Apex beat

tunnustele apex beat sormillasi vaakasuoraan rinnan poikki.

terveillä yksilöillä se sijaitsee tyypillisesti midclavicular-linjan 5.välitilassa. Pyydä potilasta nostamaan rintaansa, jotta sopiva alue voidaan tarvittaessa tunnustella.

apex Beatin siirtyminen tavanomaisesta sijainnistaan voi johtua kammion hypertrofiasta.

auskultoi sydän

systemaattinen rutiini varmistaa, että muistat kaikki vaiheet, samalla kun saat useita mahdollisuuksia kuunnella jokaista venttiilialuetta. Rutiinisi pitäisi välttää liiallista toistoa, kun taas jokaisen vaiheen pitäisi ”rakentaa” edellisissä vaiheissa kerättyjen tietojen pohjalta. Pyydä potilasta nostamaan rintaansa, jotta sopiva alue voidaan tarvittaessa auskultoida.

1. Tunnustele kaulavaltimon pulssia ensimmäisen sydänäänen määrittämiseksi.

2. Auskultoidaan venttiilialueiden läpi ”ylöspäin” stetoskoopin kalvolla jatkaen kaulavaltimon pulssin tunnustelua:

• Mitraaliläppä: 5. välistäplä keskilavikulaarilinjassa.
• Kolmiliuskaventtiili: 4.tai 5. väli rintalastan vasemmassa alalaidassa.
• Keuhkoläppä: 2. väli rintalastan vasemmassa reunassa.
• aorttaläppä: 2. väli rintalastan oikeassa reunassa.

3. Toista auskultointi neljän venttiilin läpi stetoskoopin kellolla.

tulkinta

laukkarytmin esiintyminen (lisäksi S3-ja S4-sydänäänet) liittyy sydämen vajaatoimintaan.

ureemisessa perikardiitissa saattaa esiintyä hankausoireita.

auskultoi keuhkoemäkset

auskultoi keuhkokentät jälkikäteen:

• karkeat rätinät viittaavat keuhkopöhöön (esim.nestevajaus loppuvaiheen munuaissairaudessa, hypoalbuminemia nefroottisessa oireyhtymässä).
• ilman puuttuminen ja lyömäsoittimien kivisyys viittaavat taustalla olevaan pleuraeffuusioon.

vatsa

aseta potilas makuulle makuulle kädet kyljistä ja jaloista kiertämättä vatsan tarkastusta ja sen jälkeistä tunnustelua varten.

tarkasta potilaan vatsa munuaispatologiaan viittaavien merkkien varalta:

• arvet: on olemassa monia erilaisia vatsan arpia, jotka voivat antaa vihjeitä potilaan aiemman kirurgisen historian (katso alla esimerkkejä).
• vatsan turvotus: voi johtua intrabdominaalisesta massasta (esim.polykystiset munuaiset), askitesta (esim. nefroottisen oireyhtymän sekundaarinen oireyhtymä) tai sisimmässä olevasta peritoneaalidialyysinesteestä (etsi perifeerinen dialyysikatetri).
• Nefrostomiaputki (- putket): kylkivälilihaksen läpi ja munuaisaltaaseen työnnetty katetri, joka mahdollistaa virtsanerityksen kulkeutumisen tukkeuman yhteydessä (esim.maligniteetin seurauksena).
• Striae (stretch marks): ihon nopean kasvun tai liikarasituksen aikana aiheutunut repeämä (esim.askites, intrabdominaalinen maligniteetti, Cushingin oireyhtymä, lihavuus, raskaus).

valmistelu

ennen vatsan tunnustelun aloittamista:

• potilas tulee jo asettaa makuulle makuulle.
• Kysy potilaalta, ovatko he tietoisia vatsakipualueista (jos niitä on, tutki nämä alueet Viimeksi).
• Polvistu potilaan viereen tunnustelemaan ja tarkkaile hänen kasvojaan koko tutkimuksen ajan epämukavuuden merkkien varalta.

vatsan Kevyt tunnustelu

tunnustele kevyesti kutakin yhdeksää vatsan aluetta munuaistautiin viittaavien kliinisten oireiden varalta:

• hellyys: huomaa vatsan alueen(t) mukana ja vakavuus kipua.
• massat: suuria tai pinnallisia massoja (esim.tyrät) voidaan havaita valon palpaatiolla.

vatsan syvä tunnustelu

tunnustele jokainen yhdeksästä vatsan alueesta uudelleen, tällä kertaa käyttäen suurempaa painetta mahdollisten syvempien massojen tunnistamiseksi. Varoita potilasta, että tämä voi tuntua epämukavalta, ja pyydä häntä kertomaan, jos he haluavat sinun lopettavan. Sinun tulee myös seurata huolellisesti potilaan kasvot merkkejä epämukavuutta (koska ne eivät ehkä puhu tätä).

jos syvässä tunnustelussa havaitaan massoja, on arvioitava seuraavat ominaisuudet:

• sijainti: munuaismassat ovat tyypillisesti tunnusteltavissa kyljessä.
• koko ja muoto: arvioidaan massan likimääräinen koko ja muoto.
• johdonmukaisuus: arvioidaan massan johdonmukaisuus (esim.suurentuneet polykystiset munuaiset voivat olla epäsäännöllisiä johdonmukaisuudessaan).
• liikkuvuus: munuaismassat korjaantuvat ja ne liikkuvat hengityksen mukana superiorisesti ja huonommin.

äänestää munuaiset

1. Aseta vasen kätesi potilaan selän taakse, kylkiluiden alapuolelle ja oikean kyljen alle.

2. Aseta sitten oikea kätesi vatsaontelon etuseinämälle juuri oikean kyljen reunuksen alapuolelle.

3. Työnnä sormet yhteen painamalla vasemmalla kädellä ylöspäin ja oikealla kädellä alaspäin.

4. Pyydä potilasta hengittämään syvään ja kun he tekevät tämän tuntuu alemman napaan munuaisen liikkuvat alas sormien välissä. Tämä bimanuaalinen menetelmä munuaisten tunnustelu tunnetaan balloting.

5. Jos munuainen on pallokelpoinen, kuvaile sen koko ja koostumus.

6. Toista tämä prosessi vastakkaisella puolella äänestämään vasenta munuaista.

terveillä henkilöillä munuaiset eivät yleensä ole pallotettavissa, mutta potilailla, joilla on alhainen painoindeksi, huonompi napa voi joskus tunnustella inspiraation aikana.

lyömäsoittimia

vaihtuva tylsyys

lyömäsoittimia voidaan käyttää myös askitesin esiintymisen arvioimiseen tunnistamalla vaihtuva tylsyys:

1. Percussia napanuorasta potilaan vasempaan kylkeen. Jos havaitaan tylsyyttä, tämä voi viitata askeettisen nesteen esiintymiseen kyljessä.

2. Vaikka pitää sormet yli alue, jolla lyömäsoittimet nuotin tuli tylsä, pyydä potilasta rullata oikealle puolelle (kohti vakautta).

3. Pidä potilas oikealla puolellaan 30 sekuntia ja toista sitten lyömäsoittimet samalle alueelle.

4. Jos Askites on läsnä, alue, joka oli aiemmin tylsä pitäisi nyt resonanssi (eli tylsyys on siirtynyt).

auskultaatio

Kuuntele ruhjeita

auskultoi munuaisvaltimoiden yli tunnistamaan turbulenttiseen verenkiertoon viittaavia vaskulaarisia mustelmia:

• auskultoi 1-2 cm navan yläpuolelle ja hieman sivusuunnassa keskiviivan molemmin puolin.
• tässä kohdassa olevaan bruitiin voi liittyä munuaisvaltimon ahtauma (mahdollinen hypertension ja munuaisten vajaatoiminnan aiheuttaja).

perifeerinen ja sakraalinen ödeema

arvioidaan potilaan alaraajojen ja ristiluiden pistemäistä turvotusta, joka saattaa viitata hypoalbuminemiaan (esim.loppuvaiheen munuaissairaus, nefroottinen oireyhtymä).

tämän tutkimuksen loppuun saattamiseksi …

selitä potilaalle, että tutkimus on nyt päättynyt.

kiitä potilasta ajasta.

hävitä henkilönsuojaimet asianmukaisesti ja pese kätesi.

Tee yhteenveto havainnoistasi.

Jatkoarvioinnit ja tutkimukset

• Verenpaineen mittaus: jos sitä ei ole jo tehty (ei tehdä av-avanteessa).
• silmänpohjan tähystys: retinopatian (esim. diabeettinen, hypertensiivinen) oireiden toteamiseksi.
• virtsa: virtsatietulehduksen seulontaan ja hematurian/proteinurian tutkimiseen, mikä liittyy glomerulussairauteen.
• 24 tunnin virtsaneritys: arvioidaan erilaisia virtsayhdisteitä ja avustetaan proteiini-kreatiniini-ja/tai albumiini-kreatiniini-suhteen laskemisessa.
• Virtsaviljely: jos epäillään virtsatietulehdusta.
• U& Es: munuaisten toiminnan arviointiin.
• bikarbonaatti: arvioidaan asidemian todistusaineistoa.
• Luuprofiili: kalsium -, fosfaatti-ja PTH-pitoisuuksien arvioimiseksi (sekundaarisen ja tertiäärisen lisäkilpirauhasten liikatoiminnan seulomiseksi).

arvioijat

tohtori Ian Logan

konsultti nefrologi

tohtori Paul Callan

konsultti kardiologi

näyttelyviitteet