Examen du Système Rénal – Guide de l’OSCE

Un examen du système rénal consiste à rechercher des indices cliniques et des signes liés à une maladie rénale terminale (par exemple fistule, cathéter de dialyse, greffe rénale), des complications de l’insuffisance rénale (par exemple surcharge hydrique, urémie), des effets secondaires de l’immunosuppression par transplantation (par exemple tremblements, stries, faciès stéroïdien) et des causes de maladie rénale (par exemple diabète, hypertension, maladie rénale polykystique ).

Ce guide de l’OSCE fournit un aperçu générique des signes potentiels que vous pouvez identifier chez un patient atteint d’insuffisance rénale. Les patients rénaux les plus courants que vous rencontrerez seront ceux atteints d’une maladie rénale polykystique, d’une greffe de rein et / ou d’une maladie rénale terminale sous dialyse.

Introduction

Lavez-vous les mains et enfilez l’EPI le cas échéant.

Présentez-vous au patient, y compris votre nom et votre rôle.

Confirmez le nom et la date de naissance du patient.

Expliquez brièvement ce que l’examen impliquera en utilisant un langage convivial pour le patient.

Obtenir le consentement pour procéder à l’examen.

Ajustez la tête du lit à un angle de 45 ° et demandez au patient de s’allonger sur le lit.

Exposer adéquatement l’abdomen du patient pour l’examen de la taille vers le haut (offrir une couverture pour permettre l’exposition uniquement au besoin). L’exposition du bas des jambes du patient peut également être utile pour évaluer l’œdème périphérique.

Demandez au patient s’il a des douleurs avant de procéder à l’examen clinique.

Inspection générale

Signes cliniques

Inspecter le patient du bout du lit au repos, à la recherche de signes cliniques suggérant une pathologie sous-jacente:

• Diminution du niveau de conscience: peut être une caractéristique de la maladie rénale terminale.
• Cicatrices évidentes: peuvent fournir des indices concernant une chirurgie abdominale antérieure.
• Pâleur: une couleur pâle de la peau pouvant suggérer une anémie sous-jacente (par exemple un déficit en érythropoïétine).
• Essoufflement: peut être dû à un œdème pulmonaire secondaire à une maladie rénale avancée. La tachypnée peut également être due à une acidose métabolique secondaire à une insuffisance rénale.
• Œdème: se présente généralement comme un gonflement des membres (par exemple, un œdème de la pédale) et de l’abdomen (par exemple, une ascite). Dans le cadre d’un examen du système rénal, les causes possibles pourraient inclure un syndrome néphrotique et une insuffisance rénale terminale (due à une anurie).
• Cachexie: perte musculaire continue qui n’est pas entièrement inversée avec une supplémentation nutritionnelle. La cachexie est généralement associée à une insuffisance rénale terminale due au gaspillage d’énergie protéique (PEW).
• Teint urémique : couleur jaune de la peau causée par une urémie dans une maladie rénale chronique avancée.
• Aspect Cushingoïde: dans le cadre d’un examen du système rénal, cela peut être dû à l’utilisation de corticostéroïdes à forte dose pour l’immunosuppression ou la glomérulonéphrite d’une greffe rénale.

Objets et équipement

Recherchez des objets ou de l’équipement sur ou autour du patient qui peuvent fournir des informations utiles sur ses antécédents médicaux et son état clinique actuel:

• Équipement médical: les exemples incluent l’oxygène supplémentaire, les médicaments intraveineux, les cathéters urinaires, les drains de néphrostomie et les appareils d’hémodialyse / dialyse péritonéale.
• Aides à la mobilité: les articles tels que les fauteuils roulants et les aides à la marche donnent une indication de l’état de mobilité actuel du patient.
• Signes vitaux: les graphiques sur lesquels les signes vitaux sont enregistrés donneront une indication de l’état clinique actuel du patient et de l’évolution de ses paramètres physiologiques au fil du temps.
• Bilan hydrique: les graphiques de bilan hydrique donneront une indication de l’état hydrique actuel du patient, ce qui peut être pertinent si un patient semble surchargé de liquide ou déshydraté.
• Ordonnances: les tableaux de prescription ou les ordonnances personnelles peuvent fournir des informations utiles sur les médicaments récents du patient.

Mains

Les mains peuvent fournir de nombreuses informations cliniquement pertinentes et donc une une évaluation ciblée et structurée est essentielle.

Inspection

Inspectez les mains pour l’un des signes suivants:

• Pâleur: indique une anémie sous-jacente (par exemple, un déficit en érythropoïétine).
• Marques d’empreintes digitales: secondaires à des tests répétés de glycémie capillaire chez les patients diabétiques.
• tophi goutteux: masses nodulaires de cristaux d’urate monosodique déposées dans les tissus mous du corps, fréquentes dans les maladies rénales chroniques avancées.
• Tremblement: peut être causé par des médicaments immunosuppresseurs tels que la ciclosporine chez les patients transplantés rénaux.

Signes d’ongle

Inspectez les ongles pour l’un des signes suivants:

• Koilonychie: ongles en forme de cuillère, associés à une anémie ferriprive (par exemple, carence en érythropoïétine).
• Leuconychie: blanchiment du lit de l’ongle, associé à une hypoalbuminémie (par exemple, insuffisance rénale terminale, syndrome néphrotique).
• Hémorragie par éclats : hémorragie longitudinale brun-rouge sous un ongle qui ressemble à un éclat de bois. Les causes comprennent un traumatisme local, une endocardite infectieuse (par exemple, des infections associées au cathéter de dialyse), une septicémie, une vascularite et une maladie psoriasique des ongles.
• Lignes de Beau: une ou plusieurs crêtes transversales palpables dans la plaque de l’ongle s’étendant à travers l’ongle associées, dans certains cas, à une malnutrition et à une maladie systémique.
• Lignes de Muehrke: une ou plusieurs bandes transversales pâles (non palpables comme les lignes de Beau) s’étendant tout le long de l’ongle associées à une hypoalbuminémie.
• Les ongles demi-demi de Lindsay: décoloration blanche de la partie proximale de l’ongle et décoloration rouge / brune de la partie distale avec une ligne de démarcation nette entre les moitiés. Généralement présent chez les patients hémodialysés.

Astérixis (tremblement de battement)

Astérixis (également connu sous le nom de « tremblement de battement ») est un type de myoclonie négative caractérisée par des lacunes irrégulières de la posture provoquant un mouvement de battement des mains. Dans le cadre d’un examen du système rénal, la cause sous-jacente la plus probable est une urémie secondaire à une insuffisance rénale. La rétention de CO2 secondaire à une insuffisance respiratoire de type 2 et l’hyperammonémie secondaire à une insuffisance hépatique sont également des causes d’astérixie.

À évaluer pour astérixis:

1. Demandez au patient d’étirer ses bras devant lui.

2. Demandez-leur ensuite de serrer leurs mains vers l’arrière au niveau de l’articulation du poignet et de maintenir la position pendant 30 secondes.

3. Observez les preuves d’astérix pendant cette période.

Turgescence cutanée

Évaluez la turgescence cutanée en pinçant doucement un pli de peau (cela peut être fait sur le dos de la main), en le maintenant pendant quelques secondes, puis en relâchant la peau. Une peau bien hydratée devrait revenir immédiatement à sa position précédente, tandis que la peau déshydratée reviendra lentement à la normale (appelée diminution de la turgescence cutanée).

L’évaluation de la turgescence cutanée est utile dans le cadre d’une évaluation globale de l’hydratation.

Bras

Inspecter les bras

Excoriation

L’excoriation peut indiquer une prurit secondaire à une urémie (par exemple, une insuffisance rénale terminale).

Ecchymoses

Les ecchymoses peuvent être dues à une utilisation excessive de corticostéroïdes (par exemple une immunosuppression dans le cadre d’une greffe rénale) ou à un dysfonctionnement plaquettaire secondaire à une urémie.

Lésions cutanées

Rechercher des verrues évidentes ou des cancers de la peau pouvant être associés à une immunosuppression (par exemple, patients transplantés rénaux).

Fistule artério-veineuse

Vérifier la présence d’une fistule artério-veineuse (AV) dans le poignet (fistule radio-céphalique) et d’une fosse antécubitale (fistule brachio-céphalique ou brachio-basilique) ou la présence d’un greffon de PTFE synthétique dans la fosse antécubitale (maintenant courante en hémodialyse). Si une fistule AV est présente, cela indique que le patient est sous hémodialyse.

Des marques d’aiguille visibles sur la fistule AV indiquent une utilisation récente.

Palper la fistule AV pour un frisson et ausculter pour un bruit (les deux absents si la fistule est thrombosée ou ligaturée chirurgicalement, comme après une transplantation rénale).

Pouls radial

Palpez le pouls radial du patient, situé du côté radial du poignet, avec les pointes de l’index et du majeur alignées longitudinalement sur le cours de l’artère.

Une fois que vous avez localisé l’impulsion radiale, évaluez la fréquence et le rythme.

Pression artérielle

Offre de mesurer la pression artérielle du patient:

• La pression artérielle ne doit PAS être effectuée du côté d’une fistule AV si elle est présente.
• Les causes de l’hypertension peuvent inclure une maladie rénale chronique, un rejet de greffe rénale, l’utilisation de corticostéroïdes et l’utilisation de tacrolimus ou de ciclosporine pour l’immunosuppression par greffe rénale.
• Rarement, le pulsus paradoxus (changement de la TA > 10 mmHg pendant la respiration) peut survenir en raison d’une tamponnade cardiaque urémique (associée à une faible pression veineuse jugulaire).
• Consultez notre guide de mesure de la pression artérielle pour plus de détails.

Visage

Généralités

Couleur de la peau et lésions cutanées

Inspectez le teint du patient et notez les éventuelles lésions cutanées:

• Teint jaunâtre (également appelé teint urémique) : associé à une insuffisance rénale chronique.
• Gel urémique: dépôts d’urée cristallisée trouvés sur la peau de patients atteints d’insuffisance rénale chronique qui présentent une urémie chronique.
• Lésions cutanées : peuvent se développer de manière secondaire à une immunosuppression (p. ex. carcinome épidermoïde, carcinome basocellulaire, gingivostomatite herpétique).

Apparence faciale Cushingoïde

Inspectez le visage des patients pour détecter les caractéristiques cushingoïdes (c’est-à-dire une apparence en forme de lune) causées par un traitement par des corticostéroïdes à forte dose (par exemple, immunosuppression par greffe rénale, traitement de la glomérulonéphrite).

Hypertrichose

L’hypertrichose se réfère à la croissance excessive des cheveux > au-delà de la normale pour l’âge, le sexe et la race d’un individu. L’hypertrichose est un effet secondaire du traitement à la ciclosporine pour l’immunosuppression par greffe rénale.

Aide auditive

Si le patient porte une aide auditive, envisager le syndrome d’Alport. Le syndrome d’Alport est une maladie génétique caractérisée par une glomérulonéphrite, une maladie rénale terminale et une perte auditive.

Yeux

Pâleur conjonctivale

Demandez au patient de baisser doucement sa paupière inférieure pour vous permettre d’inspecter la conjonctive pour détecter une pâleur indiquant une anémie.

L’anémie est fréquente chez les patients présentant une insuffisance rénale chronique due à un déficit érythropoïétique.

Kératopathie de bande

La kératopathie de bande est une maladie de la cornée causée par le dépôt de calcium dans la cornée centrale. Les symptômes comprennent une douleur oculaire et une acuité visuelle réduite.

La kératopathie à bande a un large éventail de causes, mais dans le contexte d’un examen du système rénal, une hypercalcémie chronique est la cause la plus probable.

Œdème périorbitaire

L’œdème périorbitaire (gonflement autour des yeux) est une caractéristique clinique courante du syndrome néphrotique.

Bouche

Hypertrophie gingivale

L’hypertrophie gingivale est une augmentation de la taille de la gencive qui peut être causée par une maladie gingivale ainsi que par certains médicaments tels que la ciclosporine.

Foetus urémique

Le foetus urémique est semblable à l’urine (c.-à-d. ammoniac) odeur de l’haleine généralement associée à une maladie rénale terminale.

Cou

La pression veineuse jugulaire (JVP) fournit une mesure indirecte de la pression veineuse centrale. Cela est possible car la veine jugulaire interne (VJI) se connecte à l’oreillette droite sans valves intermédiaires, ce qui donne une colonne de sang continue. La présence de cette colonne de sang continue signifie que les changements de la pression auriculaire droite se reflètent dans l’IJV (p. ex. une pression auriculaire droite élevée entraîne une distension de l’IJV).

L’IJV s’étend entre l’extrémité médiale de la clavicule et le lobe de l’oreille, sous l’aspect médial du muscle sternocléidomastoïdien, ce qui le rend difficile à visualiser (sa double pulsation de forme d’onde est cependant parfois visible en raison de la transmission à travers le muscle sternocléidomastoïdien).

En raison de l’incapacité de visualiser facilement l’IJV, il est tentant d’utiliser la veine jugulaire externe (EJV) comme approximation de l’évaluation de la pression veineuse centrale lors de l’évaluation clinique. Cependant, comme l’EJV se ramifie généralement à angle droit par rapport à la veine sous-clavière (contrairement à l’IJV qui se trouve en ligne droite au-dessus de l’oreillette droite), il s’agit d’un indicateur moins fiable de la pression veineuse centrale.

Voir notre guide de la pression veineuse jugulaire (JVP) pour plus de détails.

Mesurez le JVP

1. Positionnez le patient en position semi-couchée (à 45°).

2. Demandez au patient de tourner légèrement la tête vers la gauche.

3. Inspectez la preuve de l’IJV, qui s’étend entre l’extrémité médiale de la clavicule et le lobe de l’oreille, sous l’aspect médial du sternocléidomastoïde (il peut être visible juste au-dessus de la clavicule entre les têtes sternale et claviculaire du sternocléidomastoïde. L’IJV a une double pulsation de forme d’onde, ce qui aide à la différencier de la pulsation de l’artère carotide externe.

4. Mesurez le JVP en évaluant la distance verticale entre l’angle sternal et le sommet du point de pulsation de l’IJV (chez les individus en bonne santé, cela ne doit pas dépasser 3 cm).

Interprétation de la PVCJ

Une PVCJ élevée indique une augmentation de la pression veineuse centrale secondaire à une surcharge hydrique. Les patients atteints d’insuffisance rénale terminale deviennent anuriques et développent souvent une surcharge hydrique, entraînant une augmentation du JVP.

Autres éléments à rechercher dans le cou

Inspectez la présence d’un cathéter de dialyse à demeure à la base du cou ou sur la face antérieure de la paroi thoracique (notez également toute cicatrice à ces endroits suggérant une insertion antérieure du cathéter de dialyse).

Inspectez pour une petite cicatrice horizontale à la base du cou suggérant une parathyroïdectomie antérieure (réalisée pour une hyperparathyroïdie rénale).

Thorax

Inspection

Excoriation

L’excoriation peut indiquer une prurit secondaire à une urémie (par exemple, une insuffisance rénale terminale).

Ecchymoses

Les ecchymoses peuvent être dues à une utilisation excessive de corticostéroïdes (par exemple une immunosuppression dans le cadre d’une greffe rénale) ou à un dysfonctionnement plaquettaire secondaire à une urémie.

Lésions cutanées

Rechercher des verrues évidentes ou des cancers de la peau pouvant être associés à une immunosuppression (par exemple, patients transplantés rénaux).

Percussion

La percussion de la poitrine consiste à écouter le volume et la hauteur des notes de percussion sur la poitrine pour identifier la pathologie sous-jacente. Une technique correcte est essentielle pour générer des notes de percussion efficaces.

Technique de percussion

1. Placez votre main non dominante sur la paroi thoracique du patient.

2. Positionnez votre majeur sur la zone que vous souhaitez percuter, fermement appuyé contre la paroi thoracique.

3. Avec le majeur de votre main dominante, frappez la phalange médiane du majeur de votre main non dominante en effectuant un mouvement de balancement du poignet.

4. Le doigt frappant doit être retiré rapidement, sinon vous risquez d’étouffer la note de percussion résultante.

Zones à percuter

Percuter les zones suivantes de la poitrine, en les comparant d’un côté à l’autre au fur et à mesure que vous progressez:

• Région supraclaviculaire: apex pulmonaires
• Région infraclaviculaire
• Paroi thoracique antérieure: percussion sur 3-4 emplacements bilatéralement
• Aisselle
• Paroi thoracique postérieure: percussion sur 3-4 emplacements bilatéralement, y compris les bases pulmonaires

Interprétation

A la note de percussion terne pierreuse indique un épanchement pleural qui peut survenir chez les patients présentant une surcharge hydrique (p. ex. maladie rénale terminale) ou syndrome néphrotique (hypoalbuminémie).

Palper

Battement d’apex

Palper le battement d’apex avec les doigts placés horizontalement sur la poitrine.

Chez les individus en bonne santé, il est généralement situé dans le 5ème espace intercostal de la ligne claviculaire médiane. Demandez à la patiente de soulever son sein pour permettre la palpation de la zone appropriée le cas échéant.

Le déplacement du battement de l’apex de son emplacement habituel peut se produire en raison d’une hypertrophie ventriculaire.

Auscultez le cœur

Une routine systématique vous assurera de vous souvenir de toutes les étapes tout en vous donnant plusieurs chances d’écouter chaque zone valvulaire. Votre routine devrait éviter les répétitions excessives tandis que chaque étape devrait « s’appuyer » sur les informations recueillies par les étapes précédentes. Demandez à la patiente de soulever son sein pour permettre l’auscultation de la zone appropriée le cas échéant.

1. Palpez le pouls carotidien pour déterminer le premier son cardiaque.

2. Auscultez « vers le haut » à travers les zones valvulaires à l’aide du diaphragme du stéthoscope tout en continuant à palper le pouls carotidien:

• Valve mitrale: 5ème espace intercostal dans la ligne claviculaire médiane.
• Valve tricuspide: 4ème ou 5ème espace intercostal au bord sternal inférieur gauche.
• Valve pulmonaire: 2ème espace intercostal au bord sternal gauche.
• Valve aortique: 2ème espace intercostal au bord sternal droit.

3. Répétez l’auscultation à travers les quatre valves avec la cloche du stéthoscope.

Interprétation

La présence d’un rythme de galop (bruits cardiaques supplémentaires S3 et S4) est associée à une insuffisance cardiaque.

Un frottement peut être noté dans la péricardite urémique.

Auscultez les bases pulmonaires

Auscultez les champs pulmonaires postérieurement:

• Les craquements grossiers suggèrent un œdème pulmonaire (par exemple, surcharge hydrique en cas d’insuffisance rénale terminale, hypoalbuminémie en cas de syndrome néphrotique).
• L’absence d’entrée d’air et la matité pierreuse des percussions suggèrent un épanchement pleural sous-jacent.

Abdomen

Positionnez le patient allongé à plat sur le lit, les bras par les côtés et les jambes décroisées pour une inspection abdominale et une palpation ultérieure.

Inspecter l’abdomen du patient pour détecter des signes suggérant une pathologie rénale:

• Cicatrices: il existe de nombreux types de cicatrices abdominales qui peuvent fournir des indices sur les antécédents chirurgicaux du patient (voir ci-dessous pour des exemples).
• Distension abdominale: peut être causée par une masse intrabdominale (par ex. reins polykystiques), une ascite (par ex. secondaire à un syndrome néphrotique) ou un liquide de dialyse péritonéal à demeure (recherchez un cathéter de dialyse périphérique).
• Tube(s) de néphrostomie: cathéter inséré à travers la musculature du flanc et dans le bassinet du rein permettant le détournement du drainage urinaire dans le contexte d’obstruction (par exemple secondaire à une tumeur maligne).
• Stries (vergetures): causées par des déchirures lors de la croissance rapide ou de l’étirement excessif de la peau (par exemple ascite, malignité intrabdominale, syndrome de Cushing, obésité, grossesse).

Préparation

Avant de commencer la palpation abdominale:

• Le patient doit déjà être placé à plat sur le lit.
• Demandez au patient s’il connaît des zones de douleur abdominale (si elles sont présentes, examinez ces zones en dernier).
• Agenouillez-vous à côté du patient pour effectuer la palpation et observez son visage tout au long de l’examen pour détecter des signes d’inconfort.

Palpation légère de l’abdomen

Palper légèrement chacune des neuf régions abdominales, en évaluant les signes cliniques suggérant une maladie rénale:

• Tendresse: notez la ou les régions abdominales impliquées et la gravité de la douleur.
• Masses: des masses importantes ou superficielles (par exemple des hernies) peuvent être notées à la palpation légère.

Palpation profonde de l’abdomen

Palper à nouveau chacune des neuf régions abdominales, cette fois en appliquant une pression plus importante pour identifier les masses plus profondes. Avertissez le patient que cela peut se sentir mal à l’aise et demandez-lui de vous informer s’il veut que vous arrêtiez. Vous devez également surveiller attentivement le visage du patient pour détecter des signes d’inconfort (car il peut ne pas le vocaliser).

Si des masses sont identifiées lors de la palpation profonde, évaluez les caractéristiques suivantes:

• Localisation: les masses rénales sont généralement palpables dans le flanc.
• Taille et forme: évaluez la taille et la forme approximatives de la masse.
• Consistance: évaluez la consistance de la masse (par exemple, les reins polykystiques hypertrophiés peuvent avoir une consistance irrégulière).
• Mobilité: les masses rénales seront fixes et elles se déplaceront de manière supérieure et inférieure avec la respiration.

Voter les reins

1. Placez votre main gauche derrière le dos du patient, sous les côtes et sous le flanc droit.

2. Placez ensuite votre main droite sur la paroi abdominale antérieure juste en dessous de la marge costale droite dans le flanc droit.

3. Poussez vos doigts ensemble, en appuyant vers le haut avec votre main gauche et vers le bas avec votre main droite.

4. Demandez au patient de respirer profondément et, au fur et à mesure, sentez que le pôle inférieur du rein descend entre vos doigts. Cette méthode bimanuelle de palpation rénale est connue sous le nom de vote.

5. Si un rein est ballotable, décrivez sa taille et sa consistance.

6. Répétez ce processus du côté opposé pour voter le rein gauche.

Chez les individus en bonne santé, les reins ne sont généralement pas ballotables, cependant, chez les patients ayant un faible indice de masse corporelle, le pôle inférieur peut parfois être palpé pendant l’inspiration.

Percussion

Matité changeante

La percussion peut également être utilisée pour évaluer la présence d’ascite en identifiant la matité changeante:

1. Percutant de la région ombilicale au flanc gauche du patient. Si la matité est notée, cela peut suggérer la présence de liquide ascitique dans le flanc.

2. Tout en gardant vos doigts sur la zone où la note de percussion est devenue terne, demandez au patient de rouler sur son côté droit (vers vous pour plus de stabilité).

3. Gardez le patient sur le côté droit pendant 30 secondes, puis répétez la percussion sur la même zone.

4. Si l’ascite est présente, la zone qui était auparavant terne devrait maintenant être résonnante (c’est-à-dire que la matité a changé).

Auscultation

Ecoutez les bruits

Auscultez les artères rénales pour identifier les bruits vasculaires suggérant un flux sanguin turbulent:

• Auscultez 1-2 cm supérieur à l’ombilic et légèrement latéral à la ligne médiane de chaque côté.
• Un bruit à cet endroit peut être associé à une sténose de l’artère rénale (une cause possible d’hypertension et d’insuffisance rénale).

Oedème périphérique et sacré

Évaluer les signes d’oedème piquant sur le bas des jambes et le sacrum du patient pouvant suggérer une hypoalbuminémie (par exemple, insuffisance rénale terminale, syndrome néphrotique).

Pour terminer cet examen

Expliquez au patient que l’examen est maintenant terminé.

Remerciez le patient pour son temps.

Jetez l’EPI de manière appropriée et lavez-vous les mains.

Résumez vos résultats.

Évaluations et investigations supplémentaires

• Mesure de la pression artérielle: si elle n’est pas déjà effectuée (ne pas effectuer sur le côté d’une fistule artério-veineuse).
• Fundoscopie: pour évaluer les signes de rétinopathie (par exemple, diabétique, hypertensive).
• Analyse d’urine: pour dépister une infection des voies urinaires et évaluer l’hématurie / protéinurie associée à une maladie glomérulaire.
• collecte d’urine sur 24 heures: pour évaluer divers composés urinaires et aider au calcul du rapport protéine-créatinine et / ou albumine-créatinine.
• Culture d’urine: si une infection des voies urinaires est suspectée.
• U & Es: pour évaluer la fonction rénale.
• Bicarbonate: pour évaluer les signes d’acidémie.
• Profil osseux: pour évaluer les niveaux de calcium, de phosphate et de PTH (pour dépister l’hyperparathyroïdie secondaire et tertiaire).

Examinateurs

Dr Ian Logan

Consultant Néphrologue

Dr Paul Callan

Consultant Cardiologue

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