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Les épanchements articulaires sont un indicateur important de la maladie, y compris les traumatismes, les infections, l’arthrite, d’autres affections inflammatoires et les tumeurs bénignes et malignes. Le travail fondamental effectué par Hall dans les années 1970 montrant que le signe de séparation du coussinet adipeux est un indicateur précis de l’épanchement du genou a été réalisé avec une radiographie latérale aérienne. La radiographie latérale aérienne a été considérée comme plus sensible que les vues latérales transversales pour la détection des épanchements du genou lorsque le liquide se déplace dans les évidements latéraux de la poche suprapatellaire avec le patient en décubitus dorsal. Cela a été montré de manière anecdotique avec une arthrographie chez quelques patients. Cependant, à notre connaissance, l’efficacité réelle de la radiographie latérale par tableau croisé par rapport à une norme de référence pour l’épanchement n’a pas été déterminée.
Hall a effectué une arthrocentèse immédiatement après la radiographie comme étalon de référence pour la présence d’un épanchement articulaire. Cependant, l’aspiration peut laisser une petite quantité de liquide résiduel, et son utilisation comme étalon de référence pour l’épanchement a été remise en question. L’IRM est sensible à la présence de liquide intra-articulaire, il a été démontré qu’elle détecte aussi peu que 1 mL de liquide instillé dans le genou et que les chevilles sont plus sensibles que l’échographie ou la radiographie pour la détection de l’épanchement.
Schweitzer et al. a délimité la distension de la poche suprapatellaire avec injection de différents volumes de liquide dans les genoux cadavériques et a constaté que 4 mL de liquide, la définition clinique d’un épanchement significatif, donnait une mesure de la ligne médiane sagittale de 4 mm et une mesure la plus large sagittale de 10 mm. Kolman et al. a corrélé la quantité de liquide articulaire avec le dérangement interne à l’IRM et a constaté qu’une mesure de 10 mm de l’aspect latéral de la poche suprapatellaire était un seuil raisonnable pour le diagnostic d’épanchement articulaire anormal. Par conséquent, nous avons évalué la ligne médiane sagittale et les mesures les plus larges de 4 et 10, respectivement, comme seuils pour nos étalons de référence IRM quantitatifs.
Anatomiquement, nous avons prédit que la mesure sagittale de la ligne médiane de la poche suprapatellaire représenterait plus étroitement la poche suprapatellaire telle que vue sur une radiographie latérale de la table transversale que la mesure sagittale la plus large, car cette dernière comprend un liquide qui s’étend postérieurement au coussinet adipeux préfémoral et ne contribue donc pas au signe de séparation du coussinet adipeux (Fig. 3A, 3B, 3C, 3D). En effet, il y avait une corrélation supérieure de la mesure de la poche suprapatellaire sur la radiographie latérale de la table transversale avec la vue sagittale de la ligne médiane IRM par rapport à la vue sagittale la plus large, avec des coefficients de corrélation de 0,71-0,77 et 0,49–0,50 (p < 0,01), respectivement; ainsi, la vue sagittale de la ligne médiane a été utilisée dans d’autres analyses.
La mesure quantitative de la poche suprapatellaire par les trois observateurs radiographiques a montré une corrélation élevée avec les mesures IRM sagittales de la ligne médiane, avec des coefficients de corrélation allant de 0,71 à 0,77 (p < 0,01). L’évaluation visuelle qualitative des épanchements articulaires sur les radiographies a montré une tendance à une meilleure corrélation avec le degré d’épanchement à l’IRM pour le radiologiste musculo-squelettique traitant et le résident de troisième année que pour le résident de première année, avec des coefficients de corrélation de 0,61 et 0,62 versus 0,50 (p < 0,01, tableau 1). Cela suggère que l’expérience du lecteur peut être importante pour le classement précis des épanchements articulaires sur les radiographies par une évaluation visuelle qualitative, mais cela pourrait être compensé par une évaluation quantitative.
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Fig. 3A – femme de 46 ans avec épanchement articulaire au genou. Mesures par IRM sagittale médiane (A) et sagittale la plus large (B) de la poche suprapatellaire chez le patient présentant un petit épanchement.
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Fig. 3B – femme de 46 ans avec épanchement articulaire au genou. Mesures par IRM sagittale médiane (A) et sagittale la plus large (B) de la poche suprapatellaire chez le patient présentant un petit épanchement.
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Fig. 3C- femme de 46 ans avec épanchement articulaire au genou. Les mesures croisées correspondantes sur l’image MR saturée de graisse pondérée axiale T2 montrent que la mesure latérale plus grande s’étend postérieurement au coussinet adipeux préfémoral et ne contribue donc pas au signe de séparation du coussinet adipeux visible sur la radiographie latérale.
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Fig. 3D- femme de 46 ans avec épanchement articulaire au genou. La radiographie latérale du tableau croisé révèle une mesure de la poche suprapatellaire similaire à celle de l’image MR sagittale de la ligne médiane.
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L’évaluation visuelle qualitative des radiographies latérales du tableau croisé présentait une sensibilité élevée, quelle que soit l’expérience du lecteur, allant de 90 % à 92 % pour les trois observateurs. Le résident de première année a montré une tendance à une spécificité et à une précision plus faibles que le résident de troisième année et le radiologue traitant, avec une spécificité de 39% par rapport à 54%, et une précision de 69% par rapport à 75 et 76% (tableau 2). Quantitativement, en utilisant une mesure moyenne de la poche suprapatellaire supérieure ou égale à 4 mm par rapport à un étalon de référence de la ligne médiane de la RM sagittale, la sensibilité est restée élevée à 100%, la spécificité est restée faible à 44% et la précision était de 66%.
En extrapolant à partir des travaux précédents qui ont montré que 4 mL de liquide déformait la poche suprapatellaire à 4 mm sur l’IRM sagittale de la ligne médiane et en appliquant des mesures répétées de modélisation mixte non linéaire, la mesure de la poche suprapatellaire correspondante sur des radiographies latérales de table croisée était estimée à 7 mm. Bien que Hall ait considéré que toute séparation des coussinets adipeux supérieure ou égale à 5 mm représentait un épanchement dans son étude, lui et d’autres ont considéré que 5-10 mm était une plage équivoque, et une mesure de 10 mm ou plus est largement acceptée comme définitivement anormale.
En utilisant le nouveau seuil de mesure de la poche suprapatellaire de 7 mm, la sensibilité, la spécificité et la précision ont été recalculées par rapport à un étalon de référence sagittal de la ligne médiane IRM et étaient respectivement de 76%, 83% et 81%. Cela se compare favorablement aux données de Hall pour les radiographies latérales aériennes, qui avaient une sensibilité de 78%, une spécificité de 80% et une précision de 79%.
Quelques facteurs de la méthodologie de Hall méritent d’être pris en compte lors de cette comparaison. Tout d’abord, il a pris deux séries de radiographies à différents kV et mAs pour chacun des 200 patients de son étude pour s’assurer que l’un montrerait adéquatement la poche suprapatellaire, alors que les radiographies latérales transversales de notre étude ont été obtenues avec une seule exposition. Deuxièmement, seulement 139 de ses 200 cas (69.5%) ont finalement été jugés satisfaisants pour le diagnostic du liquide articulaire et pour l’incorporation dans les résultats finaux. Sur les 61 cas exclus par Hall, 30 étaient dus à une flexion excessive (> 45 °), 29 étaient dus à un mauvais alignement condylaire fémoral et quelques-uns ont été exclus pour des raisons anatomiques telles qu’une pénurie de graisse suprapatellaire ou une rotule basse. Dans l’enquête en cours, notre observateur radiographique le plus rigoureux a pu noter visuellement 106 cas sur 108 (98,1%) et mesurer la poche suprapatellaire dans 92 cas sur 108 (85,2%), avec un total de 87 cas sur 108 (80).6%) des triplets complets de mesures de poches suprapatellaires des trois lecteurs. Enfin, Hall a déclaré qu’une flexion minimale du genou était nécessaire pour visualiser au mieux la poche suprapatellaire et a fait allusion à 15 ° de flexion comme optimale. Cela contraste avec ce qui est publié dans les atlas de positionnement radiographique standard et largement utilisés, qui indiquent que la flexion correcte pour la radiographie latérale aérienne est de 20-30 °, de sorte que la technique utilisée dans de nombreux départements de radiologie peut être plus grande que celle utilisée par Hall.
Les avantages possibles de la radiographie latérale à table croisée pour la détection d’un épanchement articulaire peuvent inclure une compression moindre des tissus mous suprapatellaires en raison d’une plus grande extension et d’un alignement amélioré et plus reproductible des condyles fémoraux à la suite de la palpation des condyles par un technologue pour minimiser la rotation. De plus, des niveaux de liquide adipeux peuvent être détectés et le degré d’extension du genou peut être évalué.
Quelques limites existent dans cette étude. La première est que la conception de l’étude était rétrospective et que la comparaison avec la radiographie aérienne n’était pas directe, mais basée sur des données historiques. Une autre est que nous avons autorisé jusqu’à 1 semaine entre la radiographie et l’IRM pour un genou donné, et la quantité de liquide articulaire peut avoir changé pendant cette période. Nous avons également basé certains de nos calculs sur les travaux de Schweitzer et al. dans les genoux cadavériques; une lacune possible de cette étude était que l’IRM initiale n’a pas été réalisée pour confirmer que les genoux étaient secs avant l’instillation de liquide. Une limitation potentielle supplémentaire est que le genou n’est pas tourné pour la radiographie latérale de la table transversale mais est normalement maintenu dans le 5-15 ° naturel de rotation externe pendant l’IRM. Cela pourrait affecter de manière différentielle la distribution du fluide articulaire, et nous avons donc essayé de rendre compte de cette différence de position en utilisant la méthode statistique de la modélisation mixte de mesures répétées non linéaires. Enfin, nous avons demandé aux lecteurs de radiographie et d’IRM de mesurer la poche suprapatellaire à sa base au point médian du coussinet adipeux suprapatellaire antérieur pour normaliser les mesures, mais il y a probablement une distension non linéaire de la base de la poche suprapatellaire, avec une distension croissante de l’aspect supérieur de la poche avec des épanchements plus importants. Cependant, notre calcul avec des mesures répétées de modélisation mixte non linéaire a également tenté de tenir compte de cela.
En conclusion, la radiographie latérale en table croisée du genou offre les avantages de la capacité à détecter la lipohémarthrose et la déformation en flexion. L’évaluation qualitative de la radiographie latérale du tableau croisé est très sensible pour la détection de l’épanchement quel que soit le niveau de formation du lecteur. L’expérience du lecteur peut être importante pour le classement qualitatif du liquide articulaire, mais cela pourrait être compensé par une mesure quantitative de la poche suprapatellaire. Nous avons déterminé un nouveau critère de mesure de la poche suprapatellaire de 7 mm sur la radiographie latérale de la table transversale pour le diagnostic de l’épanchement, qui fournit une sensibilité, une spécificité et une précision comparables aux données historiques pour la radiographie aérienne.
