a vesetranszplantáció előnye 70 éves kor felett

absztrakt

háttér. A veseátültetés általában javítja a hosszú távú túlélést végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél. A 70 évesnél idősebb betegeknél azonban csak korlátozott adatok állnak rendelkezésre, amelyek közvetlenül összehasonlítják a transzplantáció lehetséges túlélési előnyeit a dialízissel.

módszerek. Minden olyan 70 év feletti beteget bevontak a vizsgálatba, akik 1990 és 2005 között kezdték el a dialízist, és vesetranszplantációra várólistára kerültek. A befogadási időszakok szerint kategorizálták őket (1990-99 vs 2000-05). Összesen 286 dializált beteg túlélési arányát Kaplan–Meier modellel, valamint időfüggő Cox modellel elemezték. Összehasonlították azokat, akik transzplantációt kaptak és azokat, akik nem, továbbá a két időszak között.

eredmények. A medián életkor a felvételkor 73,6 év volt (interkvartilis tartomány: 72,3–75,6). Kétszáz harminchárom beteg (81%) kapott veseátültetést a nyomon követés során. A transzplantált betegek a transzplantációt követő első évben megnövekedett mortalitást tapasztaltak a várólistán szereplő betegekhez képest. Az 1990 és 1999 között dialízist kezdő betegeknek nem volt jelentős hosszú távú előnye a transzplantációnak; a halálozási arány 1,01 (0,58-1,75). Ezzel szemben a transzplantáció jelentős hosszú távú előnye volt azok között, akik 2000 után kezdik a dialízist; HR halál esetén 0,40 (0,19–0,83), P = 0,014.

következtetések. A veseátültetés utáni túlélés 70 év feletti betegeknél javult az elmúlt évtizedben, és túlélési előnyt kínál a dialízis kezeléssel szemben. Tapasztalataink alátámasztják a vesetranszplantáció alkalmazását ebben a korcsoportban, ha megnövekedett korai műtét utáni kockázat elfogadható. Ez a transzplantációs politika kiemelt okokból megtámadható.

Bevezetés

az idős betegek messze a leggyorsabban növekvő népesség, amely vesepótló terápiát (RRT) igényel mind Európában, mind az USA-ban . A 65 évesnél idősebb betegek az USA-ban a várólistán szereplő betegek >15% – át teszik ki 2009-ben, szemben az 7% – kal 1997-ben . A veseátültetést általában a választott kezelésnek tekintik mind a túlélés, az életminőség, mind a költségek tekintetében . Ha sikeres, úgy tűnik, hogy a veseátültetés előnyei megegyeznek az idősekkel, mint a fiatal befogadókkal,de az adatok korlátozottak a 70 év feletti veseátültetett recipiensek esetében.

a veseátültetésen átesett betegek és a dializált betegek túlélését összehasonlító legtöbb jelentés több központból származó nyilvántartási adatokon alapul, és jelentős korlátai vannak. A transzplantációs recipiensek kiválasztási és feldolgozási eljárása központonként eltérő, és ugyanez vonatkozik az immunszuppresszív protokollok és a nyomon követési eljárások megválasztására. A dialíziskezelés szintén jelentősen eltér a központok között. Az ilyen eltérések jelentős hatással lehetnek a beteg túlélésére. Nyilvánvaló, hogy etikátlan egy prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat elvégzése, amely összehasonlítja a dialízist és a transzplantációt a megfelelő potenciális transzplantált betegeknél. A Rikshospitalet az egyetlen transzplantációs központ Norvégiában, amely 4,8 millió lakosot szolgál ki. Minden transzplantációra jelentkezőnek meg kell felelnie az elfogadás kritériumainak, és a recipiensek egységes kezelést és nyomon követést kapnak a transzplantáció után. Az elmúlt 20 évben viszonylag nagy számú 70 év feletti beteget ültettek át központunkba . A jelen tanulmány elsődleges célja a vesetranszplantáció hatásának felmérése volt a folyamatos dialízissel szemben a halálozásra azoknál a recipienseknél, akik 70 éves vagy annál idősebb korban kezdték meg a dialíziskezelést, és teljesítették a vese allograft fogadásának követelményeit. Másodlagos cél volt a transzplantáció utáni eredmény összehasonlítása a különböző időszakokkal kapcsolatban, tükrözve a vizsgálati időszak alatt alkalmazott különböző immunszuppresszív protokollokat.

anyagok és módszerek

vizsgálati terv

az összes 70 éves és annál idősebb, korábban nem átültetett beteg adatai, akik 1990-től kezdték el a dialízist 2005-ben, és elfogadták a transzplantációs várólistán, a norvég vese nyilvántartásból származnak. A túlélési elemzéseket a várólistán maradt betegek és az átültetett betegek összehasonlításával végezték. Az átültetett betegek esetében a transzplantáció idején fennálló komorbiditásra, az immunszuppresszív kezelésre és a transzplantációs eljárással kapcsolatos egyéb adatokra vonatkozó további adatokat a kórházi nyilvántartásokból és a norvég vese-nyilvántartásból szerezték be. A vizsgálat kezdetét az elhunyt donor várakozási listájának időpontjában határozták meg transzplantáció, az élő donor elfogadásának időpontjában transzplantáció vagy a dialízis kezdetén (ezek közül a legújabb). Minden beteget halálig vagy a vizsgálat végéig (május 1, 2008) követtek.

a vesetranszplantációt követő Standard immunszuppresszív protokoll a központunkban megváltozott a vizsgálati időszak alatt. Az első korszakban (1990-99) minden recipiens hármas immunszuppressziót kapott ciklosporinnal, azatioprinnel és szteroidokkal. 2000-től az azatioprint (AZA) leállították, és intravénás baziliximabot (2000) adtak hozzá. 2001-től minden recipiens ciklosporint, szteroidokat és mikofenolát-mofetilt (MMF) kapott. Ezért a vizsgálati populációt két csoportra osztottuk a dialízis kezdetének éve szerint (1990-99 versus 2000-05). Ezenkívül Kaplan-Meier túlélési elemzést végeztünk azoknál a betegeknél, akik végül transzplantációt kaptak, összehasonlítva az 1990 és 1999 között átültetett betegeket a 2000 és 2008 között átültetett betegekkel.

a dializált betegek hemodialízisben vagy peritoneális dialízisben vagy ezek kombinációjában részesültek, egyidejűleg vagy egymás után. A betegek túlnyomó többségét hemodialízissel kezelték,és a statisztikai elemzés során a peritoneális dialízist és a hemodialízist együtt elemeztük.

statisztika

kétoldalas párosítatlan t-tesztet vagy Mann-Whitney tesztet használtunk a csoportok összehasonlításához. Fisher pontos tesztjét használták a bináris adatok elemzésére. A túlélési adatokat Kaplan-Meier módszerrel értékelték. A várólista csoportban a túlélést a dialízis kezdetétől vagy a várólista időpontjától (ezek közül a legutóbbi) a halálig vagy a cenzúrázásig számolták transzplantáció vagy a vizsgálat vége (május 1, 2008). A transzplantációs csoportban a túlélést a transzplantáció időpontjától a halálig vagy a vizsgálat vége miatt cenzúrázták (1 május 2008). Ezenkívül az adatokat időfüggő Cox modellben elemeztük, cenzúrázva a várólista csoport betegeit a transzplantáció idején. Az időfüggő Cox modellben a várólista csoportot választották indikátorként a transzplantációs csoporttal szemben. Logisztikai regresszióanalízist alkalmaztak az akut kilökődési epizódok kockázati tényezőinek azonosítására. Az elemzéseket az SPSS 65.0 alkalmazásával hajtottuk végre.

eredmények

1990-től 2005-ig összesen 1979 70 éves vagy annál idősebb beteg kezdte meg a RRT-t Norvégiában. Háromszázhuszonkét beteget (16%) fogadtak el a transzplantációs várólistán. Harminchat beteg (11%) kapott transzplantációt megelőzően. A fennmaradó 286 beteget befogadták transzplantációra, és felkerültek a várólistára. A dialízis kezdetén a medián életkor 73,1 év volt (interkvartilis tartomány: 71,4–74,7). A medián életkor a felvételkor 73,6 év volt (72,3–75,6). Kétszáz harminchárom beteg (81%) kapott transzplantációt a megfigyelési időszak alatt. Harminchét beteg (16%) kapott vesét egy élő donortól. A transzplantáció medián életkora 74,3 év volt (interkvartilis tartomány: 73,1–76,4). Az 1. táblázat tartalmazza a transzplantált betegek és a nem transzplantált betegek összehasonlításának kiindulási adatait. A két korszakot összehasonlító kiindulási adatokat a 2.táblázat mutatja. Egyetlen beteg sem veszett el a nyomon követés során.

a transzplantációs várólistára helyezett betegek túlélése

a transzplantációs várólistán maradt betegek (n = 286) között a várólistán maradt betegek medián túlélése 3,4 (3,0–3,8) év volt, szemben a transzplantációs csoport 4,8 (3,8–5,9) évével (n = 233). Az ötéves túlélés 31% volt a várólistán szereplő betegeknél és 49% a transzplantált betegeknél (1.ábra). Az időfüggő Cox modellben nem találtunk szignifikáns különbséget a Transzplantációs és a várólista csoportok között, annak ellenére, hogy az átültetett betegek esetében összességében csökkent a halálozás kockázata; relatív hazárd (HR) 0,78, 95%–os konfidencia intervallum (CI) 0,52-1,18, P = 0,25 . Az akut kilökődési epizódok szignifikáns/majdnem szignifikáns kockázati tényezőjeként azonosított változók a következők voltak: immunszuppresszió AZA-val szemben MMF; odds ratio (or) 2,79, 95% CI 1,56–5,38, P = 0,002, bármilyen HLA-DR eltérés; vagy 2,04, 95% CI 1,11–3,78, P = 0,023, donor életkor 60 év felett; vagy 2,05, 95% CI 1,09–3.86, P = 0,025 és cytomegalovírus (CMV) pozitív donor; vagy 2,11, 95% CI 0,98-4,57, P = 0,058. A következő Egyéb változókat is tesztelték a többváltozós logisztikai regressziós modellben, jelentős hatás nélkül: recipiens életkor, élő vagy elhunyt donor, panel reaktív antitest (PRA) pozitív recipiens, bármilyen HLA-A eltérés, bármilyen HLA-B eltérés és hideg ischaemia idő.

túlélés a transzplantáció éve/a dialízis kezdete szerint

amikor a vizsgálati populációt két csoportba soroljuk a dialízis megkezdésének ideje szerint, az első korszakban (1990-99, n = 173) nem volt nyilvánvaló előnye a transzplantációnak; HR 1,01 (0,58–1,75). Ezzel szemben a 2000 és 2005 között dialízist kezdőknél a transzplantáció jelentős és jelentős előnyökkel járt (n = 113); HR 0,40 (0,19–0,83), P = 0,014. A folyamatos dialíziskezeléshez képest mindkét korszak transzplantált befogadóinak megnövekedett mortalitása volt a transzplantációt követő első 12 hónapban. A mortalitás ezt követő csökkenése a transzplantáció után 3,5 évvel kezdődő túlélési előnyhöz vezet az első era-ban (2.ábra), majd az utolsó era-ban 2,5 év után (3. ábra).

a transzplantált betegeket alcsoportokba soroltuk az átültetett korszak szerint (1990-99, n = 116 vs 2000-07, n = 117). A két transzplantációs kohorsz kiindulási jellemzőit a 3. táblázat mutatja be. Nem volt különbség a két csoport között a Charlson által leírt komorbiditás tekintetében komorbiditási Index, élő donor vese vagy HLA-A,- B vagy-DR eltérés aránya. A transzplantáció utáni medián túlélés 3,7 (3,0–4,4) évről nőtt 1990-99-ben >6,7 évre 2000-07-ben (4.ábra).

a várakozási idő utáni medián túlélés nem változott a várólista csoportban a dialízis kezdete szerint; 3,4 (3,1–3,7) év 1990-99-ben (n = 173), szemben a 3,1 (1,8-4,4) évvel 2000-05-ben (n = 113). A transzplantációs csoportban az átültetéstől számított 1, 3 és 5 év, valamint a várólista csoportban a dialízis kezdetétől számított túlélést a 4.táblázat mutatja be. Huszonegy recipiens (18%), akiket 1990 és 1999 között ültettek át, a transzplantációt követő első 6 hónapban halt meg, szemben a kilenc recipienssel (8%), akiket 2000 és 2007 között ültettek át (P = 0,02). Az első kohorszban bekövetkezett 21 haláleset közül 10 fertőzéssel volt összefüggésben (öt pneumonia, négy szepticemia és egy peritonitis eset), mindegyik kilökődéses kezelésben részesült. Az utolsó kohorsz mind a kilenc halálát fertőzés okozta (négy pneumonia, négy szepticemia és egy meghatározatlan fertőzés), közülük négyen kilökődéses kezelésben részesültek.

Vita

az eredmények alátámasztják azt az elképzelést, hogy legalább az elmúlt 10 évben a transzplantáció előnyösnek tűnik és javítja a betegek túlélését a 70 évesnél idősebb betegeknél. Ennek előfeltétele a betegek megfelelő átültetése az ilyen eljáráshoz való általános orvosi alkalmasság biztosítása érdekében. Az RRT-t igénylő idős betegek száma világszerte növekszik. Ez a tendencia valószínűleg folytatódni fog. A jelenlegi szervhiány miatt nehéz lehet érveket találni a donor vese használata mellett egy korlátozott élettartamú betegben, például az idős betegben. Adataink igazolhatják a vesetranszplantáció alkalmazását 70 évesnél idősebb betegeknél. A túlélési előnyön kívül általánosan elfogadott, hogy mind az életminőség, mind a költségek javulnak a transzplantációval, de ezek a tényezők nem voltak jelen tanulmány hatálya. Lehet azzal érvelni, hogy a magas korú betegeknek nem szabad veseátültetést felajánlani a szervhiány miatt, amely sok fiatal vesetranszplantációra vár. Hazánkban azonban a magas korú transzplantáció aktív politikája nem vezetett a várólista növekedéséhez.

Idős veseátültetésen átesett betegeknél a transzplantációt követő első évben megnövekedett a halálozás kockázata a várólistán maradt, életkornak megfelelő dializált betegekhez képest. Ez összhangban van a korábbi nyilvántartó elemzésekben leírtakkal . Az első korszakban nem volt túlélési előny, szemben a legutóbbi 2000-es korszak jelentős előnyével. Az egyik lehetséges magyarázat az immunszuppresszív protokoll megváltoztatása volt 2000-ben. Jól ismert, hogy az akut kilökődés a transzplantációt követő első 3 hónapban az idős veseben szenvedő betegek korai halálának fő kockázati tényezője . Amikor az aza-t baziliximab vagy MMF váltotta fel, az akut kilökődési epizódok gyakorisága 50% – kal csökkent. A halálozási kockázat a közvetlenül a műtét utáni időszakban megnövekedett maradt, és összehasonlíthatóvá vált a dializált halálozás kockázatával az első évben, mielőtt jelentősen csökkent volna egy kedvező hosszú távú hatás elérése érdekében. Hasonló megállapításról számoltak be a Wolfe et al. ahol 61% – kal alacsonyabb halálozási kockázatot észleltek a transzplantáció után 18 hónappal, mint a 60-74 éves betegek dialízisével .

a régi donorok szerveit általában idős recipienseknek osztják ki. Javasolták, hogy az idős recipiensek a kevésbé aktív immunrendszer miatt kevésbé hajlamosak akut sejtkilökődés kialakulására, mint a fiatalabb recipiensek. Egy 2001-ben közzétett Holland tanulmányban azonban a szerzők azt állítják, hogy az idősebb vesék immunogénebbek, ezért intenzívebb immunszuppressziót igényelnek . Az Eurotransplant Senior Program (ESP) első protokolljában a veséket helyileg osztottuk ki HLA illesztés nélkül, hogy rövid ischaemiás időt kapjunk . Ez az eljárás az akut kilökődés magas százalékát eredményezte. Az ESP-adatok közelmúltbeli elemzésében, Pratschke et al. ismertesse az idős donoroktól graftokat kapó idős betegek kezdetben kifejezett immunválaszát . Az új protokollban (EBVP) a teljes HLA-DR kompatibilitást vezetik be az allokációs protokollba a kilökődési epizódok kockázatának csökkentése érdekében, ezáltal csökkentve a kilökődési terápia szükségességét és a fertőzés miatti szövődmények további kockázatát . Eredményeink alátámasztják azt a nézetet, hogy az immunológiai tényezők fontosak, különösen idős transzplantált betegeknél. A megfelelő HLA kompatibilitás mellett eredményeink azt is sugallják, hogy az idős betegek számára fontos, hogy korán megfelelő immunszuppressziót kapjanak az akut kilökődési epizódok csökkentése érdekében. A túl erős immunszuppresszív terápia fertőző szövődményeket okozhat. A transzplantált betegek halálozásának relatív kockázata a dialízishez képest magasabb volt az első 6 hónapban a legerősebb immunszuppresszív kezelésben részesülő kohorszban, és minden halálesetet fertőzés okozott. A halálozások abszolút száma azonban az első 6 hónapban alacsonyabb volt a 2000 és 2007 között átültetett recipiensek között, és a fertőzésekkel kapcsolatos halálozások abszolút száma majdnem azonos volt az 1990-99 és a 2000-07 közötti időszakokban.

a donorok magas életkora és a transzplantáció előtt a dialízisre fordított idő megnövekedése a rossz kimenetel kockázati tényezőinek bizonyult, különösen idős recipienseknél . Jelen tanulmányban nem találtunk különbséget a dialízis ideje tekintetében, de mind a donor életkora, mind a 60 évnél idősebb donorok aránya szignifikánsan magasabb volt 2000-07-ben (3.táblázat). A késleltetett graft funkció prevalenciája jelentősen magasabb volt az elmúlt korszakban. Ezeknek a változóknak a negatív hatása ellenére a túlélés lényegesen jobb volt az elmúlt korszakban, támogatva azt a javaslatot, hogy a megfelelő immunszuppresszió a kilökődési epizódok elkerülése érdekében rendkívül fontos az időseknél recipiensek.

kezdetben szigorú elfogadási kritériumok voltak a krónikus dialízis terápiára, és veseátültetésre fel kellett sorolni. Ezeket a kritériumokat fokozatosan lazították, és ma nagyon kevés abszolút ellenjavallatunk van az RRT-nek. Ez a várólistán lévők életkorának és komorbiditásának általános növekedéséhez vezetett. Az idős betegek átültetése súlyos etikai kérdés a szervhiány összefüggésében. A dilemma akkor merül fel, amikor a vese elosztása egy idős ember javára elkerülhetetlenül kárt okoz egy fiatalnak, aki ezért nem kapja meg a transzplantációt, és továbbra is várja a megfelelő szervet. Másrészt a végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő idős betegek nagyobb valószínűséggel halnak meg a várólistán , ezért fontos a várakozási idő lehető legnagyobb mértékű csökkentése. Lehetséges a szervkészlet növelése a kiterjesztett kritériumú donorok (ECD) számának növelésével. A vesék elfogadása és átültetése még idősebb donoroktól idős recipiensekig egy lehetőség, és a központunk nemrégiben megjelent kiadványában megmutattuk, hogy a 75 évesnél idősebb donorok veséi elfogadható eredménnyel használhatók idős recipienseknél . Egy ilyen irányelv lehetővé tenné az ECD vesék kiosztását az elhunyt donor várólistán szereplő idős recipiensek számára, ezáltal csökkentve a dialízisre fordított időt. Az esetleg rosszabb minőségű szervek idős recipienseknek történő adása további erkölcsi és etikai érveket vet fel, de több országban már elfogadták a régi politikát, és az idős transzplantációs jelöltek azok közé tartoznak, akik a legvalószínűbb, hogy optimális előnyöket kapnak az ECD vesékből .

néhány módszertani kérdés figyelmet érdemel. Először is, a transzplantációs csoport összes betegét a transzplantáció előtt egy ideig dialízissel kezelték. Ezért a Kaplan-Meier-elemzésben a transzplantált betegek teljes ideje hosszabb az RRT-n, mint a várólista csoportba tartozó betegeknél. Ez torzíthatja a Kaplan – Meier elemzés eredményeit azok javára, akiket nem ültetnek át. Másodszor, tanulmányunk eredményeként tervezés, minden átültetett vagy nem átültetett beteg ugyanazoknak a kiválasztási kritériumoknak felel meg. Nem volt különbség a Transzplantációs és a várólistás csoportok között a várólistán töltött életkor vagy a dialízis kezdetétől a várólistáig eltelt idő tekintetében. Ugyanakkor a transzplantációs csoportban a nőbetegek és a peritoneális dialízissel kezelt betegek nagyobb aránya volt megfigyelhető. Ezenkívül szignifikánsan magasabb volt a cukorbetegség nephropathia prevalenciája azok között,akiket nem ültettek át. Ennek ellenére a csoportok közötti különbségeket csekélynek tekintjük, különösen a retrospektív tanulmányi környezetben. Ezenkívül a vizsgálat egyetlen transzplantációs központból származik. Ez a tanulmány korlátozásának is tekinthető. Azt állíthatjuk, hogy a tanulmány egy olyan transzplantációs politika eredményeit írja le, amely nem alkalmazható más országokra vagy transzplantációs központokra. Azonban az a tény, hogy minden beteget ugyanabban a transzplantációs központban kezeltek, ugyanazokat az elfogadási kritériumokat és ugyanazt a standard immunszuppresszív protokollt követve, az adatok robusztusak és megerősítik a vizsgálatot. Továbbá az RRT-betegek robusztus és teljes országos nyilvántartása lehetővé tette a vizsgálat befejezését anélkül, hogy a betegek elvesztenék a nyomon követést.

következtetés

összefoglalva, a dialíziskezelésben részesülő 70 évesnél idősebb idős betegek, akik megfelelnek a várólistára vonatkozó megállapított orvosi kritériumoknak, részesülnek a veseátültetésből a dialízis folytatásához képest. Jelentős hosszú távú túlélési előny van, amely rendkívül jelentős az újabb immunszuppresszív protokollok bevezetése után. A transzplantációt előnyben kell részesíteni, mivel a választott kezelés az ESRD-ben szenvedő idős betegek számára is elegendő szervellátást biztosít.

a munkát a Helse s ons RHF, Sykehuset Telemark HF, Norsk Nyremedisinsk forening, Landsforeningen támogatta a nyresyke og transplanterte számára, valamint az Agnethe és Einar Magnesen/Gerd Stamnes és Erling Brodwall alapításából. Dr. Friedo W. Dekker, klinikai epidemiológiai Tanszék, Leideni Egyetem Orvosi Központ; Leiden, Hollandia jelentős segítséget nyújtott a túlélési elemzések tervezésében és értelmezésében.

összeférhetetlenségi nyilatkozat. Nincs bejelentett.