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Comune effusioni sono un importante indicatore della malattia, tra cui traumi, infezioni, artrite, altre condizioni infiammatorie, e tumori benigni e maligni . Il lavoro seminale eseguito da Hall negli 1970 che mostra che il segno di separazione del cuscinetto di grasso è un indicatore accurato del versamento del ginocchio è stato eseguito con radiografia laterale sopraelevata. La radiografia laterale sopraelevata è stata considerata più sensibile delle viste laterali del cross-table per la rilevazione delle effusioni del ginocchio mentre il fluido si sposta nelle rientranze laterali della sacca sovrapatellare con il paziente supino. Questo è stato anecdotally dimostrato con artrografia in alcuni pazienti . Tuttavia, a nostra conoscenza, l’effettiva efficacia della radiografia laterale cross-table rispetto a uno standard di riferimento per il versamento non è stata determinata.
Hall ha eseguito l’artrocentesi immediatamente dopo la radiografia come standard di riferimento per la presenza di versamento articolare. Tuttavia, l’aspirazione può lasciare una piccola quantità di liquido residuo e il suo uso come standard di riferimento per il versamento è stato messo in discussione . La risonanza magnetica è sensibile alla presenza di liquido intraarticolare, ha dimostrato di rilevare fino a 1 mL di liquido instillato nel ginocchio e nelle caviglie è più sensibile dell’ecografia o della radiografia per la rilevazione del versamento .
Schweitzer et al. delineato la distensione della sacca sovrapatellare con iniezione di diversi volumi di liquido nelle ginocchia cadaveriche e ha scoperto che 4 mL di liquido, la definizione clinica di un versamento significativo , ha prodotto una misurazione della linea mediana sagittale di 4 mm e una misurazione sagittale più ampia di 10 mm. Kolman et al. correlato la quantità di liquido articolare con derangement interno sulla risonanza magnetica e ha trovato che una misurazione di 10 mm dell’aspetto laterale della sacca sovrapatellare era una soglia ragionevole per la diagnosi di versamento articolare anormale. Pertanto, abbiamo valutato la linea mediana sagittale e le misurazioni più ampie di 4 e 10, rispettivamente, come soglie per i nostri standard di riferimento MRI quantitativi.
Anatomicamente, abbiamo previsto che la misura sagittale della linea mediana della sacca sovrapatellare rappresenterebbe più da vicino la sacca sovrapatellare come si vede su una radiografia laterale a tavola incrociata rispetto alla misura sagittale più ampia perché quest’ultima include fluido che si estende posteriormente al cuscinetto adiposo prefemorale e quindi non contribuisce al segno di separazione del cuscinetto adiposo (Fig. 3A, 3B, 3C, 3D). In effetti, c’era una correlazione superiore della misurazione della sacca sovrapatellare sulla radiografia laterale della tavola incrociata con la vista sagittale della linea mediana MRI rispetto alla vista sagittale più ampia, con coefficienti di correlazione di 0,71-0,77 e 0,49–0,50 (p < 0,01), rispettivamente; quindi, la vista sagittale della linea mediana è stata utilizzata in ulteriori analisi.
La misurazione quantitativa della sacca sovrapatellare da parte di tutti e tre gli osservatori radiografici ha mostrato un’elevata correlazione con le misurazioni MRI sagittali della linea mediana, con coefficienti di correlazione compresi tra 0,71 e 0,77 (p < 0,01). La classificazione visiva qualitativa dei versamenti articolari sulle radiografie ha mostrato una tendenza a una migliore correlazione con il grado di versamento sulla risonanza magnetica per il radiologo muscoloscheletrico e il residente del terzo anno rispetto al residente del primo anno, con coefficienti di correlazione di 0,61 e 0,62 rispetto a 0,50 (p < 0,01, Tabella 1). Ciò suggerisce che l’esperienza del lettore può essere importante nella classificazione accurata dei versamenti articolari sulle radiografie mediante valutazione visiva qualitativa, ma ciò potrebbe essere compensato utilizzando la valutazione quantitativa.
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Fig. 3A-donna di 46 anni con versamento articolare nel ginocchio. Midline sagittale (A) e più ampia sagittale (B) Misurazioni RM della sacca sovrapatellare in paziente con piccolo versamento.
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Fig. 3B-donna di 46 anni con versamento articolare nel ginocchio. Midline sagittale (A) e più ampia sagittale (B) Misurazioni RM della sacca sovrapatellare in paziente con piccolo versamento.
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Fig. 3C-donna di 46 anni con versamento articolare nel ginocchio. Le corrispondenti misurazioni incrociate sull’immagine MR satura di grasso ponderata assiale T2 mostrano che una misurazione laterale più ampia si estende posteriormente al cuscinetto di grasso prefemorale e quindi non contribuisce al segno di separazione del cuscinetto di grasso visto sulla radiografia laterale.
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Fig. 3D-46-year-old donna con versamento articolare nel ginocchio. La radiografia laterale a tavola incrociata rivela una misurazione della sacca sovrapatellare simile a quella dell’immagine MR sagittale della linea mediana.
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La classificazione visiva qualitativa delle radiografie laterali a tavola incrociata presentava un’elevata sensibilità indipendentemente dall’esperienza del lettore, che variava dal 90% al 92% per i tre osservatori. Il residente del primo anno ha mostrato una tendenza verso una specificità e un’accuratezza inferiori rispetto al radiologo residente e frequentante del terzo anno, con specificità del 39% rispetto al 54% e accuratezza del 69% rispetto al 75 e al 76% (Tabella 2). Quantitativamente, utilizzando una misura media della sacca sovrapatellare maggiore o uguale a 4 mm rispetto a uno standard di riferimento della linea mediana sagittale MR, la sensibilità è rimasta elevata al 100%, la specificità è rimasta bassa al 44% e l’accuratezza è stata del 66%.
Estrapolando dal lavoro precedente che ha mostrato 4 ml di fluido distende la sacca sovrapatellare a 4 mm sulla MRI sagittale della linea mediana e applicando ripetute misure di modellazione mista non lineare, la corrispondente misurazione della sacca sovrapatellare sulle radiografie laterali a tavola incrociata era prevista di 7 mm. Sebbene Hall considerasse qualsiasi separazione del cuscinetto di grasso maggiore o uguale a 5 mm per rappresentare un versamento nel suo studio, lui e altri hanno considerato 5-10 mm come un intervallo equivoco e una misurazione di 10 mm o superiore è ampiamente accettata come decisamente anormale .
Utilizzando la nuova soglia di misurazione della sacca sovrapatellare di 7 mm, la sensibilità, la specificità e l’accuratezza sono state ricalcolate rispetto a uno standard di riferimento sagittale della linea mediana MRI e sono state rispettivamente del 76%, 83% e 81%. Ciò ha confrontato favorevolmente con i dati di Hall per le radiografie laterali aeree, che avevano sensibilità del 78%, specificità dell ‘ 80% e precisione del 79%.
Alcuni fattori nella metodologia di Hall sono da considerare quando si effettua questo confronto. In primo luogo, ha preso due serie di radiografie a diversi kV e mAs per ciascuno dei pazienti 200 nel suo studio per garantire che si mostrasse adeguatamente la sacca sovrapatellare, mentre le radiografie laterali cross-table nel nostro studio sono state ottenute con una sola esposizione. In secondo luogo, solo 139 dei suoi 200 casi (69.5%) sono stati infine ritenuti soddisfacenti per la diagnosi del liquido articolare e per l’incorporazione nei risultati finali. Dei 61 casi Hall esclusi, 30 erano dovuti a un’eccessiva flessione (> 45°), 29 erano dovuti a uno scarso allineamento condilare femorale e alcuni erano esclusi per ragioni anatomiche come una scarsità di grasso sovrapatellare o una rotula bassa. Nell’attuale indagine, il nostro osservatore radiografico più rigoroso potrebbe classificare visivamente 106 casi su 108 (98,1%) e misurare la sacca sovrapatellare in 92 casi su 108 (85,2%), con un totale di 87 casi su 108 (80.6%) triplette complete di misure del sacchetto sovrapatellare dai tre lettori. Infine, Hall ha dichiarato che era necessaria una flessione minima del ginocchio per visualizzare al meglio la sacca sovrapatellare e ha alluso a 15° di flessione come ottimale. Ciò è in contrasto con quanto pubblicato in atlanti standard e ampiamente utilizzati di posizionamento radiografico, che affermano che la flessione corretta per la radiografia laterale sopraelevata è di 20-30°, quindi la tecnica effettiva utilizzata in molti reparti di radiologia può essere in flessione maggiore rispetto a quella utilizzata da Hall.
Possibili vantaggi della radiografia laterale cross-table per la rilevazione del versamento articolare possono includere una minore compressione dei tessuti molli sovrapatellari a causa di una maggiore estensione e di un migliore e più riproducibile allineamento dei condili femorali a seguito della palpazione tecnologo dei condili per ridurre al minimo la rotazione. Inoltre, è possibile rilevare i livelli di fluido grasso e valutare il grado di estensione del ginocchio.
Esistono alcune limitazioni in questo studio. Uno è che il design dello studio era retrospettivo e il confronto con la radiografia aerea non era diretto ma basato su dati storici. Un altro è che abbiamo permesso fino a 1 settimana tra radiografia e risonanza magnetica per un dato ginocchio, e la quantità di liquido articolare può essere cambiato durante quel periodo. Abbiamo anche basato alcuni dei nostri calcoli sul lavoro di Schweitzer et al. nelle ginocchia cadaveriche; una possibile lacuna di quello studio era che la risonanza magnetica iniziale non è stata eseguita per confermare che le ginocchia erano asciutte prima dell’instillazione di liquidi. Un’ulteriore limitazione potenziale è che il ginocchio non viene ruotato per la radiografia laterale del cross-table ma viene normalmente tenuto nella naturale rotazione esterna di 5-15° durante la risonanza magnetica . Questo potrebbe influenzare in modo differenziato la distribuzione del liquido articolare, e quindi abbiamo cercato di tenere conto di questa differenza di posizione utilizzando il metodo statistico delle misure ripetute non lineari modellazione mista. Infine, abbiamo chiesto sia ai lettori di radiografia che di risonanza magnetica di misurare la sacca sovrapatellare alla sua base nel punto medio del cuscinetto adiposo sovrapatellare anteriore per standardizzare le misurazioni, ma è probabile una distensione non lineare della base della sacca sovrapatellare, con crescente distensione dell’aspetto superiore della sacca con versamenti più grandi. Tuttavia, il nostro calcolo con misure ripetute modellazione mista non lineare ha anche tentato di spiegare questo.
In conclusione, la radiografia laterale trasversale del ginocchio offre i vantaggi della capacità di rilevare la lipoemartrosi e la deformità della flessione. La valutazione qualitativa della radiografia laterale della tavola trasversale è altamente sensibile per il rilevamento del versamento indipendentemente dal livello di formazione del lettore. L’esperienza del lettore può essere importante per la classificazione qualitativa del liquido articolare, ma ciò potrebbe essere compensato eseguendo misurazioni quantitative della sacca sovrapatellare. Abbiamo determinato un nuovo criterio di misurazione della sacca sovrapatellare di 7 mm sulla radiografia laterale a tavola incrociata per la diagnosi di versamento, che fornisce sensibilità, specificità e accuratezza comparabili ai dati storici per la radiografia aerea.
