Sistema Renale Esame – OSCE Guida

Un sistema renale esame implica la ricerca di indizi clinici e segni legati alla malattia renale allo stadio terminale (ad esempio, fistola, catetere per dialisi, trapianto renale), insufficienza renale complicazioni (ad es. sovraccarico di liquidi, uremia), trapianto di immunosoppressione effetti collaterali (ad esempio, tremore, strie, steroidi facies) e le cause di malattia renale (per esempio il diabete, l’ipertensione, la malattia del rene policistico).

Questa guida dell’OSCE fornisce una panoramica generica dei potenziali segni che si possono identificare in un paziente con malattia renale. I pazienti renali più comuni che incontrerai saranno quelli con malattia renale policistica, trapianto di rene e/o malattia renale allo stadio terminale in dialisi.

Introduzione

Lavarsi le mani e indossare DPI se del caso.

Presentati al paziente includendo il tuo nome e ruolo.

Confermare il nome e la data di nascita del paziente.

Spiegare brevemente cosa comporterà l’esame utilizzando un linguaggio adatto al paziente.

Ottenere il consenso a procedere con l’esame.

Regolare la testa del letto con un angolo di 45° e chiedere al paziente di sdraiarsi sul letto.

Esporre adeguatamente l’addome del paziente per l’esame dalla vita in su (offrire una coperta per consentire l’esposizione solo quando richiesto). L’esposizione della parte inferiore delle gambe del paziente può anche essere utile per valutare l’edema periferico.

Chiedere al paziente se ha dolore prima di procedere con l’esame clinico.

ispezione Generale

segni Clinici

Ispezionare il paziente dalla fine del letto, mentre a riposo, alla ricerca di segni clinici suggestivi di patologia sottostante:

• Diminuzione del livello di coscienza: può essere una caratteristica della malattia renale allo stadio terminale.
• Cicatrici evidenti: può fornire indizi riguardanti la precedente chirurgia addominale.
• Pallore: un colore pallido della pelle che può suggerire anemia di base (ad es. carenza di eritropoietina).
• Respiro corto: può essere dovuto ad edema polmonare secondario a malattia renale avanzata. La tachipnea può anche essere dovuta ad acidosi metabolica secondaria ad insufficienza renale.
• Edema: si presenta tipicamente come gonfiore degli arti (es. edema del pedale) e dell’addome (es. ascite). Nel contesto di un esame del sistema renale, le possibili cause potrebbero includere la sindrome nefrosica e la malattia renale allo stadio terminale (dovuta ad anuria).
• Cachessia: perdita muscolare in corso che non è del tutto invertita con l’integrazione nutrizionale. La cachessia è comunemente associata a insufficienza renale allo stadio terminale a causa dello spreco di proteine-energia (PEW).
• Carnagione uremica: un colore giallo della pelle causato da uremia nella malattia renale cronica avanzata.
• Aspetto Cushingoide: nel contesto di un esame del sistema renale ciò può essere dovuto all’uso di corticosteroidi ad alte dosi per l’immunosoppressione del trapianto renale o la glomerulonefrite.

Oggetti e attrezzature

Cerca oggetti o attrezzature sul paziente o intorno a esso che possano fornire informazioni utili sulla sua storia clinica e sullo stato clinico attuale:

• Attrezzature mediche: esempi includono ossigeno supplementare, farmaci per via endovenosa, cateteri urinari, scarichi di nefrostomia e macchine per emodialisi/dialisi peritoneale.
• Ausili per la mobilità: elementi come sedie a rotelle e ausili per la deambulazione forniscono un’indicazione dello stato attuale della mobilità del paziente.
• Segni vitali: i grafici su cui sono registrati i segni vitali forniranno un’indicazione dello stato clinico attuale del paziente e di come i loro parametri fisiologici sono cambiati nel tempo.
• Bilancio dei fluidi: i grafici del bilancio dei fluidi forniscono un’indicazione dello stato attuale del fluido del paziente che può essere rilevante se un paziente appare sovraccarico di liquidi o disidratato.
• Prescrizioni: le tabelle di prescrizione o le prescrizioni personali possono fornire informazioni utili sui farmaci recenti del paziente.

Mani

mani in grado di fornire un sacco di informazioni clinicamente rilevanti e, quindi, un una valutazione mirata e strutturata è essenziale.

Ispezione

Ispezionare le mani per uno dei seguenti segni:

• Pallore: indicativo di anemia di base (ad es. carenza di eritropoietina).
• Impronte digitali: secondarie a ripetuti test di glicemia capillare in pazienti con diabete.
• Tophi gottosi: masse nodulari di cristalli di urato monosodico depositati nei tessuti molli del corpo, comuni nella malattia renale cronica avanzata.
• Tremore: può essere causato da farmaci immunosoppressivi come la ciclosporina nei pazienti sottoposti a trapianto renale.

Segni del chiodo

Ispezionare le unghie per uno dei seguenti segni:

• Koilonichia: unghie a forma di cucchiaio, associate ad anemia da carenza di ferro (ad es. carenza di eritropoietina).
• Leuconichia: sbiancamento del letto ungueale, associato a ipoalbuminemia (ad es. malattia renale allo stadio terminale, sindrome nefrosica).
• Emorragia da schegge: emorragia longitudinale rosso-marrone sotto un’unghia simile a una scheggia di legno. Le cause includono trauma locale, endocardite infettiva (ad esempio infezioni associate a catetere dialitico), sepsi, vasculite e malattia psoriasica delle unghie.
• Linee di Beau: una o più creste trasversali palpabili nella lamina ungueale che si estendono attraverso l’unghia associate, in alcuni casi, a malnutrizione e malattie sistemiche.
• Linee di Muehrke: una o più bande trasversali pallide (non palpabili come le linee di Beau) che si estendono fino all’unghia associata a ipoalbuminemia.
• Le unghie metà e metà di Lindsay: scolorimento bianco della porzione prossimale dell’unghia e scolorimento rosso/marrone della porzione distale con una linea di demarcazione netta tra le metà. Comunemente presente nei pazienti in emodialisi.

L’Asterixis (tremore di sbattimento)

L’Asterixis (noto anche come “tremore di sbattimento”) è un tipo di mioclono negativo caratterizzato da vuoti irregolari di postura che causano un movimento di sbattimento delle mani. Nel contesto di un esame del sistema renale, la causa sottostante più probabile è l’uremia secondaria all’insufficienza renale. La ritenzione di CO2 secondaria all’insufficienza respiratoria di tipo 2 e l’iperammonemia secondaria all’insufficienza epatica sono anche cause di asterixis.

Per valutare asterixis:

1. Chiedi al paziente di allungare le braccia davanti a loro.

2. Poi chiedere loro di cazzo le mani all’indietro al polso e mantenere la posizione per 30 secondi.

3. Osservare per la prova di asterixis durante questo periodo di tempo.

Turgore della pelle

Valutare il turgore della pelle pizzicando delicatamente una piega della pelle (questo può essere fatto sul dorso della mano), tenendo premuto per alcuni secondi e poi rilasciando la pelle. La pelle ben idratata dovrebbe tornare immediatamente alla sua posizione precedente, mentre la pelle disidratata tornerà lentamente alla normalità (nota come diminuzione del turgore cutaneo).

La valutazione del turgore cutaneo è utile come parte di una valutazione complessiva dell’idratazione.

Braccia

Ispezionare le braccia

Escoriazione

Escoriazione può indicare prurito secondaria di uremia (ad esempio, malattia renale allo stadio terminale).

Ecchimosi

Le ecchimosi possono essere dovute all’uso eccessivo di corticosteroidi (ad es. immunosoppressione nel contesto del trapianto renale) o a disfunzioni piastriniche secondarie all’uremia.

Lesioni cutanee

Controllare la presenza di verruche evidenti o tumori cutanei che possono essere associati ad immunosoppressione (ad es. pazienti sottoposti a trapianto renale).

Fistola artero-venosa

Controllare la presenza di una fistola artero-venosa (AV) nel polso (fistola radio-cefalica) e nella fossa antecubitale (fistola brachiale-cefalica o brachiale-basilica) o la presenza di un innesto sintetico in PTFE nella fossa antecubitale (ormai comune nell’emodialisi). Se è presente una fistola AV indica che il paziente è in emodialisi.

I segni visibili dell’ago sopra la fistola AV indicano un uso recente.

Palpare la fistola AV per un brivido e auscultare per un bruit (entrambi assenti se la fistola è trombizzata o ligata chirurgicamente come dopo trapianto renale).

Impulso radiale

Palpare l’impulso radiale del paziente, situato sul lato radiale del polso, con le punte dell’indice e del medio allineate longitudinalmente nel corso dell’arteria.

Una volta individuato l’impulso radiale, valutare la frequenza e il ritmo.

Pressione sanguigna

Offerta per misurare la pressione sanguigna del paziente:

• La pressione sanguigna NON deve essere eseguita sul lato di una fistola AV se presente.
• Le cause di ipertensione possono includere malattia renale cronica, rigetto del trapianto renale, uso di corticosteroidi e uso di tacrolimus o ciclosporina per l’immunosoppressione del trapianto renale.
• Raramente, pulsus paradoxus (variazione della PA >10 mmHg durante la respirazione) può verificarsi a causa di tamponamento cardiaco uremico (associato a bassa pressione venosa giugulare).
• Vedere la nostra guida alla misurazione della pressione sanguigna per maggiori dettagli.

Faccia

Generale

il colore della Pelle e le lesioni della pelle

Ispezionare il paziente, della sua carnagione, e prendere nota di eventuali lesioni cutanee:

• colorito Giallastro (noto anche come un uremico carnagione): associata a insufficienza renale cronica.
• Gelo uremico: depositi di urea cristallizzati presenti sulla pelle di pazienti con malattia renale cronica che sono cronicamente uremici.
• Lesioni cutanee: possono svilupparsi secondarie all’immunosoppressione (ad es. carcinoma a cellule squamose, carcinoma a cellule basali, gengivostomatite erpetica).

Aspetto facciale cushingoide

Ispezionare il viso dei pazienti per verificare la presenza di caratteristiche cushingoidi (ad esempio un aspetto a forma di luna) causate dal trattamento con corticosteroidi ad alte dosi (ad esempio immunosoppressione del trapianto renale, trattamento della glomerulonefrite).

Ipertricosi

L’ipertricosi si riferisce all’eccessiva crescita dei capelli > oltre il normale per età, sesso e razza di un individuo. L’ipertricosi è un effetto collaterale del trattamento con ciclosporina per l’immunosoppressione del trapianto renale.

Apparecchio acustico

Se il paziente indossa un apparecchio acustico, prendere in considerazione la sindrome di Alport. La sindrome di Alport è una malattia genetica caratterizzata da glomerulonefrite, malattia renale allo stadio terminale e perdita dell’udito.

Occhi

Pallore congiuntivale

Chiedere al paziente di tirare delicatamente verso il basso la palpebra inferiore per consentire di ispezionare la congiuntiva per il pallore indicativo di anemia.

L ‘ anemia è comune nei pazienti con insufficienza renale cronica dovuta a carenza eritropoietica.

Cheratopatia a banda

La cheratopatia a banda è una malattia corneale causata dalla deposizione di calcio nella cornea centrale. I sintomi includono dolore agli occhi e ridotta acuità visiva.

La cheratopatia a banda ha una vasta gamma di cause, ma nel contesto di un esame del sistema renale l’ipercalcemia cronica è la causa più probabile.

Edema periorbitale

L’edema periorbitale (gonfiore intorno agli occhi) è una caratteristica clinica comune della sindrome nefrosica.

Bocca

Ipertrofia gengivale

L’ipertrofia gengivale è un aumento delle dimensioni della gengiva che può essere causato da malattie gengivali e da alcuni farmaci come la ciclosporina.

Fetore uremico

Il fetore uremico è un tipo di urina (cioè ammoniaca) odore del respiro tipicamente associato con malattia renale allo stadio terminale.

Collo

pressione venosa Giugulare (JVP) fornisce una misura indiretta della pressione venosa centrale. Ciò è possibile perché la vena giugulare interna (IJV) si collega all’atrio destro senza valvole intervenienti, con conseguente colonna continua di sangue. La presenza di questa colonna di sangue continua significa che i cambiamenti nella pressione atriale destra si riflettono nell’IJV (ad es. la pressione atriale destra sollevata provoca la distensione dell’IJV).

L’IJV corre tra l’estremità mediale della clavicola e il lobo dell’orecchio, sotto l’aspetto mediale dello sternocleidomastoideo, rendendolo difficile da visualizzare (la sua doppia pulsazione della forma d’onda è, tuttavia, talvolta visibile a causa della trasmissione attraverso il muscolo sternocleidomastoideo).

A causa dell’incapacità di visualizzare facilmente l’IJV, si è tentati di utilizzare la vena giugulare esterna (EJV) come proxy per la valutazione della pressione venosa centrale durante la valutazione clinica. Tuttavia, poiché l’EJV si dirama tipicamente ad angolo retto dalla vena succlavia (a differenza dell’IJV che si trova in linea retta sopra l’atrio destro) è un indicatore meno affidabile della pressione venosa centrale.

Vedi la nostra guida alla pressione venosa giugulare (JVP) per maggiori dettagli.

Misurare la JVP

1. Posizionare il paziente in posizione semi-sdraiata (a 45°).

2. Chiedi al paziente di girare leggermente la testa a sinistra.

3. Ispezionare la prova della IJV, che corre tra l’estremità mediale della clavicola e il lobo dell’orecchio, sotto l’aspetto mediale dello sternocleidomastoideo (può essere visibile tra appena sopra la clavicola tra le teste sternali e clavicolari dello sternocleidomastoideo. L’IJV ha una doppia pulsazione della forma d’onda, che aiuta a differenziarla dalla pulsazione dell’arteria carotide esterna.

4. Misurare la JVP valutando la distanza verticale tra l’angolo sternale e la parte superiore del punto di pulsazione dell’IJV (in individui sani, questo non dovrebbe essere superiore a 3 cm).

Interpretazione JVP

Un JVP elevato indica un aumento della pressione venosa centrale secondaria al sovraccarico di liquidi. I pazienti con malattia renale allo stadio terminale diventano anurici e spesso sviluppano sovraccarico di liquidi, con conseguente aumento della JVP.

Altre cose da cercare nel collo

Controllare la presenza di un catetere per dialisi permanente alla base del collo o sull’aspetto anteriore della parete toracica (notare anche eventuali cicatrici in queste posizioni suggestive precedente inserimento del catetere per dialisi).

Ispezionare per una piccola cicatrice orizzontale alla base del collo che suggerisce una precedente paratiroidectomia (eseguita per iperparatiroidismo renale).

Petto

Ispezione

Escoriazione

Escoriazione può indicare prurito secondaria di uremia (ad esempio, malattia renale allo stadio terminale).

Ecchimosi

Le ecchimosi possono essere dovute all’uso eccessivo di corticosteroidi (ad es. immunosoppressione nel contesto del trapianto renale) o a disfunzioni piastriniche secondarie all’uremia.

Lesioni cutanee

Controllare la presenza di verruche evidenti o tumori cutanei che possono essere associati ad immunosoppressione (ad es. pazienti sottoposti a trapianto renale).

Percussioni

La percussione del torace comporta l’ascolto del volume e dell’intonazione delle note di percussione attraverso il torace per identificare la patologia sottostante. La tecnica corretta è essenziale per generare note di percussione efficaci.

Tecnica di percussione

1. Posizionare la mano non dominante sulla parete toracica del paziente.

2. Posizionare il dito medio sopra l’area che si desidera percuss, saldamente premuto contro la parete toracica.

3. Con il dito medio della mano dominante, colpisci la falange media del dito medio della mano non dominante usando un movimento oscillante del polso.

4. Il dito che colpisce dovrebbe essere rimosso rapidamente, altrimenti si potrebbe attutire la nota percussiva risultante.

Aree percuss

Percuss le seguenti aree di petto, confrontando un lato all’altro, come si procede:

• Sopraclavicolare regione: polmone apici
• Infraclavicular regione
• parete toracica Anteriore: percuss più di 3-4 posizioni bilateralmente
• Ascella
• Posteriore della parete toracica: percuss più di 3-4 posizioni a livello bilaterale tra il polmone basi

Interpretazione

pietra opaca percussioni nota è indicativo di versamento pleurico che può verificarsi in pazienti con sovraccarico di liquidi (ad es. malattia renale allo stadio terminale) o sindrome nefrosica (ipoalbuminemia).

Palpare

Apex battere

Palpare l’apice battere con le dita, collocato in posizione orizzontale sul petto.

In individui sani, si trova tipicamente nel 5 ° spazio intercostale nella linea midclavicolare. Chiedere al paziente di sollevare il seno per consentire la palpazione dell’area appropriata se pertinente.

Lo spostamento del battito dell’apice dalla sua posizione abituale può verificarsi a causa dell’ipertrofia ventricolare.

Auscultare il cuore

Una sistematica routine di garantire a ricordare tutti i passaggi offrendo diverse possibilità di ascoltare ogni valvola di zona. La tua routine dovrebbe evitare la ripetizione in eccesso mentre ogni passo dovrebbe “costruire” sulle informazioni raccolte dai passaggi precedenti. Chiedere al paziente di sollevare il seno per consentire l’auscultazione dell’area appropriata se pertinente.

1. Palpare l’impulso carotideo per determinare il primo suono cardiaco.

2. Auscultare “verso l’alto” attraverso le aree valvolari utilizzando il diaframma dello stetoscopio continuando a palpare l’impulso carotideo:

• Valvola mitrale: 5 ° spazio intercostale nella linea midclavicolare.
• Valvola tricuspide: 4 ° o 5 ° spazio intercostale sul bordo sternale inferiore sinistro.
• Valvola polmonare: 2 ° spazio intercostale sul bordo sternale sinistro.
• Valvola aortica: 2 ° spazio intercostale sul bordo sternale destro.

3. Ripetere l’auscultazione attraverso le quattro valvole con la campana dello stetoscopio.

Interpretazione

La presenza di un ritmo galoppo (suoni cardiaci S3 e S4 aggiuntivi) è associata a insufficienza cardiaca.

Si può notare uno sfregamento di attrito nella pericardite uremica.

Auscultare i polmoni basi

Auscultare i polmoni campi posteriormente:

• I crepitii grossolani sono indicativi di edema polmonare (ad es. sovraccarico di liquidi nella malattia renale allo stadio terminale, ipoalbuminemia nella sindrome nefrosica).
• L’assenza di ingresso d’aria e l’ottusità sassosa sulle percussioni suggeriscono un versamento pleurico sottostante.

Addome

Posizionare il paziente sdraiato sul letto, con le braccia lungo i fianchi e le gambe non incrociate per addominali ispezione e la successiva palpazione.

Ispezionare l’addome del paziente per segni suggestivi di patologia renale:

• Cicatrici: ci sono molti diversi tipi di cicatrici addominali che possono fornire indizi sulla storia chirurgica passata del paziente (vedi sotto per gli esempi).
• Distensione addominale: può essere causata da una massa intrabdominale (ad es. reni policistici), ascite (ad es. secondaria a sindrome nefrosica) o liquido per dialisi peritoneale in permanenza (cercare un catetere per dialisi periferica).
• Tubo / i di nefrostomia: un catetere inserito attraverso la muscolatura del fianco e nella pelvi renale che consente la deviazione del drenaggio urinario nel contesto dell’ostruzione (ad esempio secondaria a neoplasie maligne).
• Strie (smagliature): causate da strappi durante la rapida crescita o da un eccessivo allungamento della pelle (ad es. ascite, malignità intrabdominale, sindrome di Cushing, obesità, gravidanza).

Preparazione

Prima di iniziare la palpazione addominale:

• Il paziente deve essere già posizionato disteso sul letto.
• Chiedere al paziente se è a conoscenza di eventuali aree di dolore addominale (se presenti, esaminare queste aree per ultime).
• Inginocchiarsi accanto al paziente per eseguire la palpazione e osservare il viso durante l’esame per segni di disagio.

Leggera palpazione dell’addome

Palpare leggermente ciascuna delle nove regioni addominali, valutando i segni clinici indicativi di malattia renale:

• Tenerezza: si noti la regione addominale(s) coinvolti e la gravità del dolore.
• Masse: si possono notare masse grandi o superficiali (ad es. ernie) alla leggera palpazione.

Palpazione profonda dell’addome

Palpare nuovamente ciascuna delle nove regioni addominali, questa volta applicando una pressione maggiore per identificare eventuali masse più profonde. Avvertire il paziente questo può sentirsi a disagio e chiedere loro di farvi sapere se vogliono di smettere. Deve anche monitorare attentamente il volto del paziente per rilevare eventuali segni di disagio (in quanto potrebbero non manifestarsi).

Se durante la palpazione profonda vengono identificate delle masse, valutare le seguenti caratteristiche:

• Posizione: le masse renali sono tipicamente palpabili nel fianco.
• Dimensioni e forma: valutare le dimensioni e la forma approssimative della massa.
• Consistenza: valutare la consistenza della massa (ad esempio, i reni policistici ingrossati possono essere irregolari nella loro consistenza).
• Mobilità: le masse renali saranno fisse e si muoveranno superiormente e inferiormente con la respirazione.

Voto reni

1. Posiziona la mano sinistra dietro la schiena del paziente, sotto le costole e sotto il fianco destro.

2. Quindi posiziona la mano destra sulla parete addominale anteriore appena sotto il margine costale destro nel fianco destro.

3. Spingere le dita insieme, premendo verso l’alto con la mano sinistra e verso il basso con la mano destra.

4. Chiedi al paziente di fare un respiro profondo e mentre lo fanno senti che il polo inferiore del rene si muove verso il basso tra le dita. Questo metodo bimanuale di palpazione renale è noto come ballottaggio.

5. Se un rene è votabile, descriverne le dimensioni e la consistenza.

6. Ripeti questo processo sul lato opposto per votare il rene sinistro.

In individui sani, i reni non sono solitamente votabili, tuttavia, nei pazienti con un basso indice di massa corporea, il polo inferiore può talvolta essere palpato durante l’inspirazione.

Percussioni

Spostando il grigiore

Percussioni può anche essere utilizzato per valutare la presenza di ascite, individuando spostamento banalità:

1. Percuss dalla regione ombelicale al fianco sinistro del paziente. Se si nota ottusità, ciò può suggerire la presenza di liquido ascitico nel fianco.

2. Mentre tieni le dita sopra l’area in cui la nota di percussione è diventata opaca, chiedi al paziente di rotolare sul lato destro (verso di te per stabilità).

3. Tenere il paziente sul lato destro per 30 secondi e quindi ripetere la percussione sulla stessa area.

4. Se l’ascite è presente, l’area che prima era opaca dovrebbe ora essere risonante (cioè l’ottusità si è spostata).

Auscultazione

Ascoltare per rumore

Auscultare oltre arterie renali per identificare vascolare rumore suggestivi di flusso turbolento:

• Auscultare 1-2 cm superiore per l’ombelico e leggermente laterale alla linea mediana su ogni lato.
• Un bruit in questa posizione può essere associato a stenosi dell’arteria renale (una possibile causa di ipertensione e insufficienza renale).

Periferici e sacrale edema

Valutare il paziente e la parte inferiore delle gambe e sacro evidenza di edema che può suggerire hypoalbuminaemia (ad esempio, malattia renale allo stadio terminale, sindrome nefrosica).

Per completare questo esame…

Spiegare al paziente che l’esame è ormai finito.

Ringrazia il paziente per il loro tempo.

Smaltire i DPI in modo appropriato e lavarsi le mani.

Riassumi i tuoi risultati.

Ulteriori valutazioni e indagini

• Misurazione della pressione arteriosa: se non già eseguita (non eseguire sul lato di una fistola artero-venosa).
• Fundoscopia: per valutare l’evidenza di retinopatia (ad es. diabetica, ipertensiva).
• Analisi delle urine: per verificare la presenza di infezioni del tratto urinario e per valutare l’ematuria / proteinuria associata a malattia glomerulare.
• raccolta delle urine di 24 ore: per valutare vari composti urinari e aiutare nel calcolo del rapporto proteina-creatinina e / o albumina-creatinina.
• Coltura urinaria: se si sospetta un’infezione del tratto urinario.
• U &Es: per valutare la funzionalità renale.
• Bicarbonato: per valutare l’evidenza di acidemia.
• Profilo osseo: per valutare i livelli di calcio, fosfato e PTH (per controllare l’iperparatiroidismo secondario e terziario).

Revisori

Dr Ian Logan

Consulente nefrologo

Dr Paul Callan

Consulente cardiologo

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