腎系検査–OSCEガイド

腎系検査では、末期腎疾患（瘻孔、透析カテーテル、腎移植など）、腎不全合併症（体液過負荷、尿血症など）、移植免疫抑制副作用（振戦、脈理、…..

このOSCEガイドでは、腎疾患の患者で特定できる可能性のある兆候の一般的な概要を提供します。 あなたが遭遇する最も一般的な腎患者は、多嚢胞性腎疾患、腎臓移植および/または透析中の末期腎疾患を有する患者である。

はじめに

手を洗って、必要に応じてPPEをしないでください。

あなたの名前と役割を含め、患者に自己紹介してください。

患者の名前と生年月日を確認します。

患者に優しい言語を使用して、検査がどのようなものになるかを簡単に説明します。

審査を進めることに同意を得る。

ベッドの頭を45°の角度に調整し、患者にベッドの上に横たわるように依頼します。

検査のために患者の腹部を腰から上に十分に露出させる（必要な場合にのみ露出できるように毛布を提供する）。 患者の下肢の曝露は、末梢浮腫を評価するのにも役立ち得る。

臨床検査を進める前に、患者に痛みがあるかどうか尋ねてください。

一般検査

臨床徴候

安静時にベッドの端から患者を検査し、根底にある病理を示唆する臨床徴候を探します:

• 意識レベルの低下：末期腎疾患の特徴となり得る。
• 明らかな傷跡：以前の腹部手術に関する手がかりを提供する可能性があります。
• : 基礎となる貧血（例えばエリスロポエチン欠乏症）を示唆することができる皮膚の薄い色。
• 息切れ：進行した腎疾患に続発する肺浮腫が原因である可能性がある。 頻呼吸はまた腎不全に二次新陳代謝のアシドーシスが原因であるかもしれません。
• 浮腫:典型的には四肢の腫脹（例：ペダル浮腫）および腹部（例：腹水）として現れる。 腎系検査の文脈では、考えられる原因には、ネフローゼ症候群および末期腎疾患（無尿症による）が含まれる可能性がある。
• : 栄養の補足と完全に逆転しない進行中の筋肉損失。 悪液質は一般に蛋白質エネルギー無駄になること(PEW)による末期の腎不全と関連付けられます。
• 尿血症の顔色：進行した慢性腎臓病における尿血症によって引き起こされる皮膚の黄色。
• Cushingoid外観:腎系検査の文脈では、これは腎移植免疫抑制または糸球体腎炎のための高用量コルチコステロイドの使用によるものである可能性がある。

オブジェクトおよび機器

患者の病歴および現在の臨床状態について有用な洞察を提供する可能性のあるオブジェクトまたは機器を探します:

• 医療機器:例は補足の酸素、静脈内の薬物、尿のカテーテル、nephrostomy下水管およびhaemodialysis/腹膜の透析機械を含んでいます。
• 移動補助具：車椅子や歩行補助具などのアイテムは、患者の現在の移動状況を示します。
• バイタルサイン: バイタルサインが記録されているチャートは、患者の現在の臨床状態とその生理学的パラメータが時間の経過とともにどのように変化したかを示す。
• 流体バランス:流体バランスチャートは、患者が過負荷または脱水状態になっているように見える場合に関連する可能性のある患者の現在の流体状
• 処方：処方チャートまたは個人処方は、患者の最近の薬に関する有用な情報を提供することができます。

手

手は臨床的に関連する多くの情報を提供することができ、したがって 集中された、構造化された査定は必要である。

検査

次の兆候のいずれかの手を検査します:

• 蒼白：基礎となる貧血（例えばエリスロポエチン欠乏症）を示す。
• 指紋マーク:糖尿病患者における毛細血管血中グルコース検査の繰り返しに続発する。
• Gouty tophi：進行した慢性腎臓病によくみられる、身体の軟部組織に沈着した尿酸ナトリウム結晶の結節性塊。
• 振戦: 腎臓の移植の患者のciclosporinのようなimmunosuppressive薬物によって引き起こすことができます。

爪のサイン

次の兆候のいずれかの爪を検査します:

• Koilonychia:鉄の不足の貧血症（例えばエリスロポエチンの不足）と関連付けられるスプーン形の釘。
• 白斑症：低アルブミン血症（末期腎疾患、ネフローゼ症候群など）に関連する爪床の白化。
• 破片の出血:木の破片のように見える爪の下の縦方向の赤茶色の出血。 原因には、局所外傷、感染性心内膜炎（例えば、透析カテーテル関連感染症）、敗血症、血管炎および乾癬性爪疾患が含まれる。
• Beau’s lines:爪を横切って伸びる爪板の1つ以上の触知可能な横方向の隆起部は、場合によっては栄養失調および全身性疾患に関連している。
• Muehrkeの線:低アルブミン血症に関連する爪を横切って伸びる1つ以上の淡い横帯(Beauの線のように触知できない)。
• リンゼイの半爪: 釘の近位部分の白い変色および半分間の境界の鋭いラインが付いている遠位部分の赤/茶色の変色。 血液透析患者に一般的に存在する。

Asterixis（羽ばたき振戦）

Asterixis（”羽ばたき振戦”としても知られている）は、手の羽ばたき運動を引き起こす姿勢の不規則な経過を特徴とする陰性ミオクローヌスの一種である。 腎系検査の文脈では、最も可能性の高い根本的な原因は、腎不全に続発する尿毒症である。 2型呼吸不全に続発するCO2保持および肝不全に続発する高アンモニア血症もasterixisの原因である。

アステリキシスを評価するには：

1。 患者の前で腕を伸ばすように依頼します。

2. その後、手関節で手を後方にコックし、30秒間その位置を保持するように頼んでください。

3. この期間の間にasterixisの証拠のために観察して下さい。

皮膚の膨満感

皮膚の膨満感を評価するには、皮膚のひだを軽くつまんで（これは手の甲で行うことができます）、数秒間保持してから皮膚を解放します。 水分補給された皮膚はすぐに前の位置に戻るはずですが、脱水された皮膚はゆっくりと正常に戻ります（皮膚の膨圧の低下として知られています）。

皮膚膨圧の評価は、水分補給の全体的な評価の一部として有用である。

腕

腕を検査する

切除

切除は尿血症に続発する掻痒症（末期腎疾患など）を示す可能性があります。

打撲

打撲は、過度のコルチコステロイドの使用（例えば、腎移植の文脈における免疫抑制）または尿血症に続発する血小板機能不全に起因する可能性がある。

皮膚病変

免疫抑制に関連する可能性のある明らかな疣贅または皮膚癌（腎移植患者など）を検査する。

動静脈瘻

手首の動静脈（AV）瘻（ラジオ頭瘻）および前肘窩（腕頭瘻または腕基底瘻）または前肘窩（現在は血液透析で一般的）に合成PTFE移植片があるかどうか AV瘻が存在する場合、それは患者が血液透析を受けていることを示す。

AV瘻の上に目に見える針跡は、最近の使用を示しています。

スリルのためにAV瘻を触診し、ブルイトのために聴診する（瘻孔が血栓化されている場合、または腎移植後などに外科的に結紮されている場合は両

橈骨脈

手首の橈骨側に位置する患者の橈骨脈を触診し、人差し指と中指の先端を動脈のコース上に縦方向に揃えます。

放射状のパルスを見つけたら、速度とリズムを評価します。

血圧

患者の血圧を測定するためのオファー:

• 血圧はAVのfistulaの側面でもしあれば行われるべきではないです。
• 高血圧の原因には、慢性腎臓病、腎移植拒絶反応、コルチコステロイドの使用、および腎移植免疫抑制のためのタクロリムスまたはシクロスポリンの使
• まれに、pulsus paradoxus（呼吸中のBP>10mmhgの変化）が尿毒症性心タンポナーデ（頸静脈圧の低下に関連する）のために起こることがあります。
• 詳細については、血圧測定ガイドを参照してください。

顔

一般

肌の色と皮膚病変

患者の顔色を検査し、皮膚病変に注意してください:

• 黄色がかった顔色（uraemic顔色としても知られています）：慢性腎不全に関連しています。
• 尿毒症霜：慢性的に尿毒症である慢性腎臓病患者の皮膚に見られる結晶化尿素沈着物。
• 皮膚病変:免疫抑制に続発する可能性がある(例:扁平上皮癌、基底細胞癌、ヘルペス性歯肉口内炎)。

クッシンゴイド顔面外観

高用量コルチコステロイドによる治療（腎移植免疫抑制、糸球体腎炎の治療など）によって引き起こされるクッシンゴイド

多毛症

多毛症とは、個人の年齢、性別、人種について、過剰な>毛の成長が正常以上であることを指します。 多毛症は、腎移植免疫抑制のためのシクロスポリン治療の副作用である。

補聴器

患者が補聴器を着用している場合は、アルポート症候群を考慮してください。 アルポート症候群は、糸球体腎炎、末期腎疾患および難聴を特徴とする遺伝性疾患である。

目

結膜蒼白

貧血を示す蒼白の結膜を検査できるように、下まぶたを静かにプルダウンするように患者に依頼してください。

貧血は、赤血球形成不全による慢性腎不全の患者に一般的である。

バンド角化症

バンド角化症は、角膜中心部にカルシウムが沈着することによって引き起こされる角膜疾患です。 症状には、眼の痛みおよび視力の低下が含まれる。

バンド角化症には広範囲の原因がありますが、腎系検査の文脈では慢性高カルシウム血症が最も可能性の高い原因です。

眼窩周囲浮腫

眼窩周囲浮腫（眼の周りの腫脹）は、ネフローゼ症候群の一般的な臨床的特徴である。

口

歯肉肥大

歯肉肥大は、歯肉疾患およびシクロスポリンなどの特定の薬物によって引き起こされる可能性のある歯肉のサイズの増加である。

アンモニア）は、典型的には末期腎疾患に関連する呼吸の臭い。

首

頸静脈圧（JVP）は、中心静脈圧の間接的な測定値を提供します。 これは、内頸静脈（IJV）が介在する弁なしで右心房に接続し、連続した血液列を生じるために可能である。 この連続した血液カラムの存在は、右心房圧の変化がIJVに反映されることを意味する（例えば、IJVは、右心房圧の変化がijvに反映されることを意味する）。 上昇した右心房圧は、IJVの膨張をもたらす）。

IJVは鎖骨の内側端と耳たぶの間、胸鎖乳突筋の内側の側面の下を走っており、視覚化することが困難である（ただし、胸鎖乳突筋を介した伝達のために二重波形の脈動が見えることがある）。

IJVを容易に視覚化することができないため、臨床評価中の中心静脈圧の評価の代理として外頸静脈（EJV）を使用することが魅力的です。 しかしながら、ＥＪＶは、典型的に鎖骨下静脈から直角に分岐するので（右心房の上の直線に位置するＩＪＶとは異なり）、中心静脈圧の信頼性の低い指標である。

詳細については、頸静脈圧（JVP）のガイドを参照してください。

1. 患者を半仰臥位（45°）に位置させる。

2. 患者に頭を少し左に回すように頼んでください。

3. IJVの証拠を調べます,鎖骨の内側端と耳たぶの間を実行しています,胸鎖乳突筋の内側の側面の下(それは胸鎖乳突筋の胸骨と鎖骨頭の間の鎖骨の真上の間 IJVには二重波形の脈動があり、外頸動脈の脈動と区別するのに役立ちます。

4. 胸骨角とIJVの脈動点の頂部との間の垂直距離を評価することによってJVPを測定する（健康な個体では、これは3cm以下でなければならない）。

JVP解釈

上昇したJVPは、流体過負荷に続発する中心静脈圧の上昇を示します。 末期腎疾患を有する患者は尿酸になり、しばしば体液過負荷を発症し、JVPが上昇する。

首に探すべきその他のもの

首の基部または胸壁の前部に留置されている透析カテーテルの存在を検査する（これらの場所には以前の透析カテーテルの挿入を示唆する傷跡もある）。

以前の副甲状腺摘出術（腎副甲状腺機能亢進症のために行われた）を示唆する首の基部に小さな水平瘢痕を検査する。

胸部

検査

切除

切除は尿血症（末期腎疾患など）に続発する掻痒を示している可能性があります。

打撲

打撲は、過度のコルチコステロイドの使用（例えば、腎移植の文脈における免疫抑制）または尿血症に続発する血小板機能不全に起因する可能性がある。

皮膚病変

免疫抑制に関連する可能性のある明らかな疣贅または皮膚癌（腎移植患者など）を検査する。

パーカッション

胸のパーカッションは、基礎となる病理を識別するために、胸全体のパーカッションノートの音量とピッチを聞くことを含みます。 正しい技術は、効果的なパーカッションノートを生成するために不可欠です。

パーカッションテクニック

1. あなたの非利き手を患者の胸壁に置きます。

2. あなたがpercussしたい領域の上に中指を置き、胸壁にしっかりと押し付けます。

3. あなたの利き手の中指で、手首のスイング運動を使用して、あなたの非利き手の中指の中指骨を打ちます。

4. それ以外の場合は、結果として得られるパーカッションノートを消音することができます。

パーカスへの領域

あなたが進行するにつれて左右に比較して、胸の次の領域をパーカスにします:

• 鎖骨上領域：肺頂部
• 鎖骨下領域
• 前胸壁：両側に3-4箇所以上のパーカス
• 腋窩
• 後胸壁：肺基部を含む両側に3-4箇所以上のパーカス

解釈

石の鈍い打楽器のノートは流動積み過ぎの患者に起こるかもしれない胸水を表しています（例えば。 末期腎疾患）またはネフローゼ症候群（低アルブミン血症）。

Palpate

Apex beat

胸の横に指を置いてapex beatを触診します。

健康な人では、通常、中鎖骨線の第5肋間腔に位置しています。 該当する場合は、適切な領域の触診を可能にするために乳房を持ち上げるように患者に依頼してください。

心室肥大のために頂点拍動が通常の位置から変位する可能性があります。

心臓を聴診する

体系的なルーチンは、各弁領域を聞くためにいくつかのチャンスを与えながら、すべてのステップを覚えていることを確認します。 あなたのルーチンは各ステップが前のステップによって集められる情報に’造る’べきである間余分な繰返しを避けるべきである。 該当する場合は、適切な領域の聴診を可能にするために乳房を持ち上げるように患者に依頼してください。

1. 最初の心音を決定するために頸動脈を触診する。

2. 頸動脈を触診し続ける間聴診器のダイヤフラムを使用して弁区域を通して”上向きに”Auscultate:

• 僧帽弁：中鎖骨ラインの第5肋間スペース。
• 三尖弁：左下胸骨縁の第4または第5肋間腔。
• 肺弁：左胸骨縁の第2肋間腔。
• 大動脈弁：右胸骨縁の第2肋間腔。

3. 聴診器のベルで四つの弁を横切って聴診を繰り返します。

解釈

ギャロップリズム（追加のS3およびS4心音）の存在は心不全と関連している。

尿毒症性心膜炎に摩擦摩擦が認められることがある。

肺基底を聴診する

肺野を後方に聴診する:

• 粗い亀裂は肺浮腫（末期腎疾患における流体過負荷、ネフローゼ症候群における低アルブミン血症など）を示唆している。
• 空気の侵入の欠如と打楽器の石の鈍さは、根底にある胸水を示唆しています。

腹部

腹部検査とその後の触診のために、患者はベッドの上に平らに横たわっており、腕は両側と脚を交差させていない状態にします。

患者の腹部に腎病理を示唆する徴候がないか検査する:

• 傷跡: 患者の過去の外科歴史に関して手掛かりを提供できる多くの異なったタイプの腹部の傷があります（例については下記を見て下さい）。
• 腹部膨満:腹腔内腫瘤（例：多嚢胞性腎臓）、腹水（例：ネフローゼ症候群に続発する）、または腹膜透析液の留置（末梢透析カテーテルを探す）が原因である可能性があ
• 腎瘻チューブ：脇腹筋を通って腎盂に挿入されたカテーテルで、閉塞（悪性腫瘍の二次的なものなど）の状況で尿ドレナージを迂回させることができる。
• 脈理（ストレッチマーク）：皮膚の急速な成長または過剰伸展中の引き裂きによって引き起こされる（例えば、腹水、腹腔内悪性腫瘍、クッシング症候群、肥満、妊娠）。

腹部触診を開始する前の準備

:

• 患者はすでにベッドの上に平らに横たわっている必要があります。
• 患者に腹痛の部位を認識しているかどうか尋ねます（存在する場合は、これらの部位を最後に調べます）。
• 患者の横にひざまずいて触診を行い、検査中に不快感の兆候がないか顔を観察する。

腹部の軽い触診

9つの腹部のそれぞれを軽く触診し、腎疾患を示唆する臨床徴候を評価する:

• 優しさ: 関与する腹部領域および痛みの重症度に注意してください。
• 腫瘤：軽い触診では大きな腫瘤または表在性腫瘤（ヘルニアなど）が認められることがあります。

腹部の深部触診

再び9つの腹部領域のそれぞれを触診し、今回はより深い腫瘤を特定するためにより大きな圧力をかける。 これは不快に感じるかもしれない患者に警告し、彼らはあなたが停止したい場合は、あなたが知っているように依頼します。 また、不快感の証拠のために患者の顔を慎重に監視する必要があります（これを発声しない可能性があるため）。

深部触診中に腫瘤が確認された場合は、以下の特性を評価してください:

• 場所：腎腫瘤は、典型的には脇腹に触知可能である。
• サイズと形状：質量のおおよそのサイズと形状を評価します。
• 一貫性：塊の一貫性を評価する（例えば、拡大した多嚢胞性腎臓は一貫性が不規則である可能性がある）。
• 移動性:腎腫瘤は固定され、呼吸とともに上位と下位に移動します。

郵便番号は

1。 患者の背中の後ろ、肋骨の下、右脇腹の下に左手を置きます。

2. 次に、右手を右脇腹の右肋骨のすぐ下の前腹壁に置きます。

3. あなたの指を一緒に押して、左手で上向きに、右手で下向きに押します。

4. 深呼吸をするように患者に頼み、彼らがあなたの指の間で動く腎臓のより低い棒のためのこの感じをすると同時に。 腎臓の触診のこのbimanual方法は投票として知られています。

5. 腎臓がballotableなら、サイズおよび一貫性を記述しなさい。

6. 左の腎臓を投票する反対側にこのプロセスを繰り返します。

健康な人では、腎臓は通常は投票可能ではありませんが、体格指数が低い患者では、吸気中に下極を触診することがあります。

パーカッション

シフトくすみ

パーカッションは、シフトくすみを識別することによって腹水の存在を評価するために使用することもできます：

1。 臍領域から患者の左脇腹までのPercuss。 くすみが指摘されている場合、これは脇腹に腹水の存在を示唆している可能性があります。

2. パーカッションノートが鈍くなった領域の上に指を維持しながら、（安定性のためにあなたに向かって）彼らの右側にロールバックするように患者に依頼し

3. 患者を右側に30秒間置いてから、同じ領域でパーカッションを繰り返します。

4. 腹水が存在する場合、以前は鈍かった領域は共鳴するはずです（すなわち、鈍さがシフトしています）。

聴診

bruitsを聞く

腎動脈を聴診し、乱流血流を示唆する血管bruitsを同定する:

• 臍より優れた1-2cmを聴診し、各側の正中線にわずかに側方にする。
• この場所のbruitは、腎動脈狭窄（高血圧および腎不全の考えられる原因）と関連している可能性があります。

末梢および仙骨浮腫

低アルブミン血症（末期腎疾患、ネフローゼ症候群）を示唆する可能性のある孔食浮腫の患者の下肢および仙骨の証拠を評価する。

この検査を完了するには…

検査が終了したことを患者に説明する。

患者さんのお時間に感謝します。

PPEは適切に処分し、手を洗う。

さらなる評価と調査

• 血圧測定:まだ実行されていない場合(動静脈瘻の側では実行しないでください)。
• 眼底鏡検査：網膜症（糖尿病、高血圧など）の証拠を評価する。
• 尿検査：尿路感染症をスクリーニングし、糸球体疾患に関連する血尿/タンパク尿を評価する。
• 24時間採尿：様々な尿中化合物を評価し、タンパク質-クレアチニンおよび/またはアルブミン-クレアチニン比の計算を支援する。
• 尿培養:尿路感染症が疑われる場合。
• U&Es:腎機能を評価する。
• 重炭酸塩：酸性血症の証拠を評価する。
• 骨プロファイル：カルシウム、リン酸、およびPTHのレベルを評価する（二次および三次副甲状腺機能亢進症のスクリーニング）。

レビュアー

イアン-ローガン博士

コンサルタント腎臓専門医

ポール-カラン博士

コンサルタント心臓専門医

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