70 세 이상의 신장 이식의 이점

추상

배경. 신장 이식은 일반적으로 말기 신장 질환 환자의 장기 생존을 향상시킵니다. 그러나 70 세 이상의 환자에서는 이식과 투석의 잠재적 생존 이점을 직접 비교하는 제한된 데이터 만 사용할 수 있습니다.

방법. 1990 년에서 2005 년 사이에 투석을 시작하고 신장 이식을 위해 대기자 명단에 오른 70 세 이상의 모든 환자가 연구에 포함되었습니다. 그들은 포함 기간(1990-99 대 2000-05)에 따라 분류되었습니다. 모두 286 투 석 환자의 생존 율 카 플 란 마이어 모델 뿐만 아니라 시간에 따라 콕스 모델 분석 했다. 이식을받은 사람들과 그렇지 않은 사람들 사이에 비교가 이루어졌으며 두 기간 사이에 더 나아갔습니다.

결과. 포함시 평균 연령은 73.6 세(사분위 범위 72.3–75.6)였다. 2 백 33 명의 환자(81%)는 추적 관찰 중에 신장 이식을 받았다. 이식 받는 사람 대기자 명단에 환자에 비해 이식 후 첫 해에 증가 사망률을 경험 했다. 1990 년과 1999 년 사이 투 석 시작 환자 이식;의 중요 한 장기 혜택을 했다 죽음 1.01(0.58–1.75)에 대 한 시간. 대조적으로,2000 년 이후 투석을 시작하는 사람들 사이에서 이식의 실질적인 장기적인 이점이 있었다.

결론. 70 년 이상 환자에서 신장 이식 후 생존은 지난 10 년 동안 개선되었으며 투석 치료에 비해 생존 이점을 제공합니다. 우리의 경험은 증가한 이른 수술 후 위험이 받아들여지는 경우에 이 연령 집단에 있는 신장 이식의 사용을 지원합니다. 이 이식 정책은 우선 순위 이유로 도전받을 수 있습니다.

소개

노인 환자는 유럽과 미국에서 신장 대체 요법을 필요로하는 가장 빠르게 성장하는 인구입니다. 65 세 이상의 환자는 1997 년 7%에 비해 2009 년 미국 대기자 명단 환자의>15%를 구성합니다. 신장 이식은 일반적으로 생존,삶의 질 및 비용과 관련하여 선택의 치료로 간주됩니다. 성공 하는 경우,신장 이식의 장점은 젊은 받는 사람에 대 한 노인에 대 한 동일한 것으로 나타납니다 하지만 데이터는 70 세 이상의 신장 이식 받는 사람에 대 한 제한 됩니다.

신장 이식 수혜자와 투석 환자의 생존을 비교 한 대부분의 보고서는 여러 센터의 레지스트리 데이터를 기반으로하며 주요 제한이 있습니다. 이식 받는 사람의 선택 및 작업 절차 센터 사이 다 하 고 면역 프로토콜 및 후속 절차의 선택에 대 한 동일한 간다. 투석 치료도 센터마다 크게 다릅니다. 이러한 변화는 환자의 생존에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다. 분명히,투석과 이식을 적격 잠재적 이식 수혜자에서 비교하는 전향 적,무작위 대조 시험을 수행하는 것은 비 윤리적입니다. 릭스포피탈레트는 노르웨이의 유일한 이식 센터로,480 만 명의 주민에게 서비스를 제공하고 있습니다. 이식을위한 모든 후보자는 수용에 대해 동일한 기준을 충족해야하며,수령자는 이식 후 균일 한 치료 및 후속 조치를받습니다. 지난 20 년 동안 70 세 이상의 비교적 많은 환자가 우리 센터에 이식되었습니다. 현재 연구의 주요 목적은 70 년 이상의 나이에 투 석 치료를 시작 하 고 신장 동종 이식 받을 요구 사항을 충족 받는 사람에 사망률에 계속 투 석 대 신장 이식의 효과 평가 했다. 보조 목표는 연구 기간 동안 사용 된 다른 면역 억제 프로토콜을 반영 하는 다른 기간에 관련 된 이식 후 결과 비교 했다.

재료 및 방법

연구 설계

이전에 이식되지 않은 70 세 이상의 모든 환자의 데이터는 2005 년 내내 1990 년부터 투석을 시작했으며 이식 대기자 명단에서 수락되었으며 노르웨이 신장 등록부에서 검색되었습니다. 대기자 명단에 남아 있는 환자들을 이식받은 환자들과 비교하여 생존 분석을 수행하였다. 이식중인 환자의 경우,이식 당시의 동반 질환,면역 억제 치료 및 이식 절차와 관련된 기타 데이터에 관한 추가 데이터가 병원 기록 및 노르웨이 신장 레지스트리에서 검색되었습니다. 연구 시작은 사망 한 기증자 이식에 대한 대기자 명단,살아있는 기증자 이식에 대한 수락시 또는 투석 시작시(최신)에 설정되었습니다. 모든 환자는 사망 또는 연구가 끝날 때까지 추적 관찰되었습니다(2008 년 5 월 1 일).

우리 센터의 신장 이식 후 표준 면역 억제 프로토콜이 연구 기간 동안 변경되었습니다. 첫 번째 시대(1990-99)에 모든 수혜자는 사이클로스포린,아자 티오 프린 및 스테로이드로 3 중 면역 억제를 받았습니다. 2000 년부터 아자 티오 프린(아자)을 중단하고 정맥 내 바실리 시맙(2000)을 추가했습니다. 그 결과,모든 환자는 사이클로스포린,스테로이드 및 미코 페놀 레이트 모 페틸을 투여 받았다. 따라서 우리는 투석 시작 연도(1990-99 대 2000-05)에 따라 연구 인구를 두 그룹으로 나누었습니다. 또한,우리는 결국 이식을받은 환자에서 카플란–마이어 생존 분석을 수행,사이에 이식 환자를 비교 1990 과 1999 사이에 이식 된 사람들과 2000 과 2008.

투석 환자는 혈액 투석 또는 복막 투석 또는 이들의 조합을 동시에 또는 순서대로 받았다. 대부분의 환자는 혈액 투석으로 치료 받았고,우리는 통계 분석에서 한 그룹으로 복막 투석과 혈액 투석을 함께 분석했습니다.

통계

양면 비 쌍 티-테스트 또는 만-휘트니 테스트는 그룹을 비교하기 위해 적절하게 사용되었다. 피셔의 정확한 테스트는 이진 데이터를 분석하는 데 사용되었습니다. 생존 데이터는 카플란-마이어 방법으로 평가 하였다. 대기자 명단 그룹의 생존은 투석 시작 또는 대기자 명단(최신)에서 이식 또는 연구 종료로 인한 사망 또는 검열까지 계산되었습니다(2008 년 5 월 1 일). 이식 그룹에서 생존 사망 또는 연구(2008 년 5 월 1 일)의 끝으로 인해 검열 이식 시간에서 계산 했다. 또한,데이터 이식 시 대기자 명단 그룹에서 환자 검열 시간 종속 콕스 모델에서 분석 했다. 시간 종속 콕스 모델에서 대기자 명단 그룹은 이식 그룹 대 지표로 선택되었습니다. 로지스틱 회귀 분석은 급성 거부 에피소드의 위험 요소를 식별하는 데 사용되었습니다. 15.0 을 사용하여 분석을 구현했습니다.

결과

1990 년부터 2005 년까지 70 세 이상의 총 1979 명의 환자가 노르웨이에서 전신환자 치료를 시작했다. 3 백 22 환자(16%)이식 대기자 명단에서 허용 했다. 36 명의 환자(11%)가 선제 적으로 이식을 받았다. 나머지 286 명의 환자는 이식을 받아 대기자 명단에 올랐다. 투석 시작시 평균 연령은 73.1 세(사분위 범위 71.4–74.7)였습니다. 포함시 평균 연령은 73.6 세(72.3–75.6)였다. 233 명의 환자(81%)가 관찰 기간 동안 이식을 받았다. 37 명의 환자(16%)가 살아있는 기증자로부터 신장을 받았습니다. 이식 당시의 평균 연령은 74.3 세(사분위 범위 73.1–76.4)였다. 이식을받은 환자와 그렇지 않은 환자를 비교 한 기준 데이터는 표 1 에 나와 있습니다. 두 시간 시대를 비교하는 기준선 데이터는 표 2 에 나와 있습니다. 환자는 추적 관찰을 위해 길을 잃지 않았습니다.

이식 대기자 명단에 배치 된 환자의 생존

이식 대기자 명단에 남아있는 환자 중(엔=286),대기자 명단으로부터의 중앙값 생존율은 이식 그룹의 4.8(3.8–5.9)년에 비해 3.4(3.0–3.8)년이었다(엔=233). 5 년 생존율은 대기자 명단 환자 중 31%,이식 수혜자 중 49%였다(그림 1). 시간 종속 콕스 모델에서 우리는 이식 및 대기자 명단 그룹 간에 유의 한 차이 이식 했다;에 대 한 죽음의 전반적인 감소 위험으로 추세 했다 비록 발견 위험 비율(시간)0.78,95%신뢰 구간(시)0.52–1.18,피=0.25. 급성 거부 반응 에피소드에 대 한 중요 한/거의 중요 한 위험 인자로 확인 된 변수 했다 면역 억제(또는)2.79,95%씨 1.56–5.38,피=0.002,또는 2.04,95%씨 1.11-3.78,피=0.023,60 년 이상 기증자 연령;또는 2.05,95%씨 1.09–3.이 경우,의사는 환자의 상태를 모니터링하여 환자의 상태를 모니터링 할 수 있습니다. 다음 다른 변수 또한 중요 한 영향 없이 다 변수 로지스틱 회귀 모델에서 테스트 되었습니다.

이식/투석 시작 연도에 따른 생존

투석 시작 시간에 따라 연구 인구를 두 그룹으로 분류 할 때 첫 번째 시대에 이식의 명백한 이점은 없었습니다(1990-99,엔=173);시간 1.01(0.58–1.75). 대조적으로,2000 년에서 2005 년 사이에 투석을 시작하는 사람들 사이에서 이식의 현저한 상당한 이점이 있었다(엔=113);시간 0.40(0.19–0.83),피=0.014. 지속적인 투석 치료와 비교했을 때,두 시대의 이식받는 사람은 이식 후 첫 12 개월 동안 사망률이 증가했습니다. 사망률의 후속 감소는 첫 번째 시대(그림 2)에 이식 한 후 3.5 년,마지막 시대(그림 3)에 2.5 년 후에 생존 혜택을 가져옵니다.

이식받는 사람은 이식 된 시간대에 따라 하위 그룹으로 분류되었습니다(1990-99,엔=116 대 2000-07,엔=117). 두 이식 코호트의 기준선 특성은 표 3 에 나와 있습니다. 두 그룹 사이에 차이가 없었다 동반 질환 에 대한 설명 찰슨 동반 질환 지수,살아있는 기증자 신장을받는 비율 또는 비 또는-박사 불일치. 이식 후 평균 생존율은 1990-99 년의 3.7(3.0–4.4)년에서 2000-07 년의>6.7 년으로 증가했다(그림 4).

대기자 명단 시간 후 평균 생존율은 투석 시작에 따라 대기자 명단 그룹에서 변경되지 않았습니다. 이식 그룹의 이식 후 1,3 및 5 년 후 생존 및 대기자 명단 그룹의 투석 시작부터 표 4 에 나와 있습니다. 1990 년에서 1999 년 사이에 이식 된 21 명의 수혜자(18%)는 2000 년에서 2007 년 사이에 이식 된 9 명의 수혜자(8%)에 비해 이식 후 첫 6 개월 동안 사망했다. 첫 번째 코호트에서 21 명의 사망자 중 10 명은 감염(5 건의 폐렴,4 건의 패혈증 및 1 건의 복막염)과 관련이 있었으며 모두 거부 치료를 받았습니다. 마지막 코호트에서 9 명의 사망자는 모두 감염(4 개의 폐렴,4 개의 패혈증 및 1 개의 불특정 감염)에 의해 발생했으며,그 중 4 명은 거부 치료를 받았다.

토론

결과는 적어도 지난 10 년 동안 이식이 유익한 것으로 보이며 70 세 이상의 환자에서 환자 생존을 향상 시킨다는 개념을 뒷받침합니다. 전제조건은 그런 절차를 위한 전반적인 의학 적당을 지키는 환자의 적당한 이식 일 위로 입니다. 전 세계적으로 노인 환자들의 수가 증가하고 있습니다. 이 추세는 계속 될 것입니다. 장기의 현재 부족으로,초로 환자와 같은 한정된 기대 수명을 가진 환자에 있는 기증자 신장 사용에 찬성하여 논쟁을 찾아내는 것은 어려울 수 있습니다. 우리의 데이터는 70 세 이상의 환자에서 신장 이식 사용을 정당화 할 수 있습니다. 생존의 이점을 제외 하 고 그것은 일반적으로 허용 되었습니다 삶의 질과 비용 모두 이식에 의해 개선 하지만 이러한 요소는 현재 연구의 범위 되지 않았습니다. 하나는 높은 나이에 환자는 신장 이식을 기다리는 많은 젊은 환자를 치는 장기 부족으로 인해 신장 이식을 제공해서는 안된다고 주장 할 수 있습니다. 그러나 우리나라에서는 나이가 많은 이식의 적극적인 정책이 대기자 명단의 증가로 이어지지 않았습니다.

노인 신장 이식 받는 대기자 명단에 남아 있는 연령 일치 투 석 환자에 비해 이식 후 첫 해 동안 죽음의 위험이 증가 했다. 이는 이전 레지스트리 분석에서 설명한 것과 일치합니다. 2000 년부터 마지막 시대에 상당한 혜택과 달리 첫 번째 시대에는 생존 혜택이 없었습니다. 한 가지 가능한 설명은 2000 년 면역 억제 프로토콜의 변화였습니다. 이식 후 첫 3 개월 동안 급성 거부는 노인 신장 받는 사람에 조기 사망에 대 한 주요 위험 요소는 잘 인식 됩니다. 아자가 바실리 시맙 또는 음낭 만성으로 대체되었을 때,급성 거부 에피소드의 빈도는 50%감소했습니다. 사망 위험 즉각적인 수술 후 기간에 증가 유지 하 고 유익한 장기 효과 상당히 감소 하기 전에 첫 해 동안 투 석 사망의 위험과 비교 되었다. 비슷한 발견은 울프 등의 알에 의해 출판 랜드 마크 연구에보고되었다. 그들은 60-74 세 환자의 투석에 비해 이식 후 18 개월에 사망 위험이 61%낮았다.

오래된 기증자의 장기는 일반적으로 노인 수혜자에게 할당됩니다. 보다 적게 활동적인 면역 계통 때문에 초로 수령인이,더 젊은 수령인과 비교된 심각한 세포질 거절을 개발하기 위하여 보다 적게 수그린ㄴ다는 것을 제시되었다. 그러나 2001 년에 발표 된 네덜란드 연구에서 저자들은 나이가 많은 신장이 더 면역 원성이므로 더 강한 면역 억제가 필요하다고 주장합니다. 첫 번째 프로토콜에서 유로 이식 수석 프로그램(특히),신장은 짧은 국소 빈혈 시간을 얻기 위해 일치 하지 않고 로컬로 할당 했다. 이 절차는 높은 비율의 급성 거부를 초래했습니다. 특히 데이터의 최근 분석에서,프라 치케 외. 초로 기증자에게서 접목을 받는 초로 수령인에 있는 처음에 발음된 면역 반응을 기술하십시오. 새로운 프로토콜에서는 거부 반응 에피소드의 위험을 줄이기 위해 할당 프로토콜에 완전한 호라이즌-닥터 호환성이 도입되어 거부 요법의 필요성과 감염으로 인한 합병증의 추가 위험을 줄입니다. 우리의 결과 면역 요인 노인 이식 받는 사람에 특히 중요 한 보기를 지원 합니다. 적절 한 헤 르 톨 라 호환성 뿐만 아니라 우리의 결과 또한 급성 거부 에피소드를 줄이기 위해 초기 적절 한 면역 억제를 받을 노인 받는 사람에 대 한 중요 한 연루. 너무 강한 면역 억제 요법은 전염성 합병증을 유발할 수 있습니다. 투석에 비해 이식받는 사람의 사망의 상대적 위험은 가장 강력한 면역 억제 요법을받은 코호트에서 처음 6 개월 동안 더 높았으며 모든 사망은 감염에 의해 발생했습니다. 그러나 처음 6 개월 동안의 절대 사망자 수는 2000 년에서 2007 년 사이에 이식 된 수혜자 중 더 낮았고 감염과 관련된 절대 사망자 수는 1990-99 년과 2000-07 년에 거의 동일했습니다.

높은 기증자 연령과 이식 전 투석 시간 증가는 특히 노인 수혜자에서 빈약 한 결과의 위험 인자로 나타났습니다. 현재의 연구에서 우리는 투 석,시간에 관한 차이 발견 하지만 기증자의 나이 60 년 보다 오래 된 기증자의 비율 2000-07(표 3)에서 상당히 높은 했다. 지연된 이식 기능의 보급은 마지막 시대에 상당히 높았다. 이러한 변수의 부정적인 영향에도 불구 하 고 생존 거부 에피소드를 피하기 위해 적절 한 면역 억제는 노인 받는 사람에 매우 중요 한 제안을 지 원하는 마지막 시대에 실질적으로 더 나은 했다.

처음에는 만성 투석 요법에 대한 엄격한 수용 기준이 있었고 신장 이식을 위해 나열되었습니다. 점차적으로 이러한 기준은 완화되었으며,오늘날 우리는 근골격계에 대한 절대 금기 사항이 거의 없습니다. 이로 인해 대기자 명단에있는 사람들의 나이와 동반 질환이 전반적으로 증가했습니다. 노인 환자의 이식은 장기 부족의 맥락에서 심각한 윤리적 문제입니다. 이 딜레마는 노인의 이익을 위해 신장을 할당하는 것이 필연적으로 이식을받지 못하고 적절한 장기를 기다리는 젊은 사람에게’해를 끼칠’때 발생합니다. 한편,말기 신장질환이 있는 노인환자는 대기자 명단에서 사망할 가능성이 높으므로 대기 시간을 최대한 줄이는 것이 중요합니다. 이 확장 기준 기증자의 수를 증가시켜 장기 풀을 증가시킬 수있다(외전). 나이가 많은 기증자로부터 노인 수혜자에게 신장을 받아들이고 이식하는 것은 하나의 기회이며,우리 센터의 최근 간행물에서 75 세 이상의 기증자의 신장이 노인 수혜자에게 수용 가능한 결과와 함께 사용될 수 있음을 입증했습니다. 이 같은 정책은 가능한 사망 한 기증자 대기자 명단에 노인 수혜자에게 외전 신장을 할당하여 투석에 자신의 시간을 줄일 수 있도록 할 수있다. 노인 수혜자에게’품질이 낮은’장기를 제공하면 더 많은 도덕적,윤리적 논쟁이 제기되지만,이미 여러 국가에서’구식’정책이 채택되었으며 노인 이식 후보자는 신장으로부터 최적의 혜택을받을 가능성이 가장 높은 사람들 중 하나입니다.

어떤 방법론적 문제들은 주의를 기울여야 한다. 첫째,이식 그룹의 모든 환자는 이식 전에 얼마 동안 투석 치료를 받았습니다. 따라서 카플란-마이어 분석에서 이식 환자는 대기자 명단 그룹의 환자보다 더 긴 총 시간을 가지고 있습니다. 이 이식되지 않는 사람들에 찬성 카플란–마이어의 분석 결과를 바이어스 할 수있다. 둘째,우리의 연구 설계 결과,이식 된 모든 환자는 동일한 선택 기준을 충족했습니다. 대기자 명단 또는 투석 시작부터 대기자 명단까지의 시간에 대한 이식과 대기자 명단 그룹 사이에는 차이가 없었습니다. 그러나,여성 환자 및 이식 그룹에서 복 막 투 석 환자의 높은 비율로 추세가 있었다. 더하여,이식되지 않은 사람들 중 당뇨병 신장병의 뜻깊은 더 높은 보급이 있었습니다. 그럼에도 불구하고,우리는 그룹 간의 차이가 특히 회고 연구 환경에서 사소한 것으로 간주합니다. 또한,이 연구는 단일 이식 센터에서 이루어집니다. 이것은 또한 연구에 대한 제한으로 간주 될 수 있습니다. 이 연구는 다른 국가 또는 이식 센터에 적용 할 수없는 이식 정책의 결과를 설명한다고 주장 할 수 있습니다. 그러나 모든 환자가 동일한 이식 센터에서 동일한 수용 기준과 동일한 표준 면역 억제 프로토콜에 따라 치료를 받았다는 사실은 데이터를 강력하게 만들고 연구를 강화합니다. 또한,경전철 환자들의 강력하고 완전한 국가 등록부는 또한 추적 관찰에 손실 된 환자없이 연구를 완료 할 수있게했다.

결론

결론적으로,대기자 명단에 대한 확립 된 의학적 기준을 충족하는 투석 치료에 대한 70 세 이상의 노인 환자는 투석을 계속하는 것에 비해 신장 이식으로부터 이익을 얻을 것이다. 더 새로운 면역 억제 의정서의 소개 후에 높게 뜻깊은 표시되어 있는 장기 생존 이득이 있습니다. 이식은 장기를 충분히 공급받은 노인 환자들에게도 선택의 치료로서 선호되어야 한다.

이 작품은 헬세,시케후셋 텔레마크,노르스크 니레메디신스크 포레닝겐,니레시케 오그 이식기,아그네테,에이나르 마그네 센/게르트 스탐네스,에를링 브로드월의 보조금으로 지원되었다. 라이덴 대학 의료 센터의 임상 역학과 프리도 더블유 데커 박사;네덜란드 라이덴은 생존 분석의 설계 및 해석에 상당한 도움을 주었다.

이해 상충 성명서. 아무도 선언하지 않았습니다.