Niersysteemonderzoek-OVSE-gids

een niersysteemonderzoek omvat het zoeken naar klinische aanwijzingen en tekenen die verband houden met terminale nierziekte (bijv. fistels, dialysekatheter, niertransplantatie), complicaties bij nierfalen (bijv. vloeistofoverbelasting, uremie), bijwerkingen van immunosuppressie bij transplantaties (bijv. tremor, striae, steroïde facies) en oorzaken van nierziekte (bijv. diabetes, hypertensie, polycysteuze nierziekte).

deze OVSE-gids geeft een algemeen overzicht van de mogelijke symptomen die u kunt identificeren bij een patiënt met een nieraandoening. De meest voorkomende nierpatiënten die je tegenkomt zijn die met polycysteuze nierziekte, een niertransplantatie en / of eindstadium nierziekte bij dialyse.

Inleiding

was uw handen en don PPE indien van toepassing.

stel uzelf voor aan de patiënt, inclusief uw naam en rol.

bevestig de naam en geboortedatum van de patiënt.

leg kort uit wat het onderzoek inhoudt in patiëntvriendelijke taal.

toestemming verkrijgen om door te gaan met het onderzoek.

Stel het hoofd van het bed in een hoek van 45° en vraag de patiënt op het bed te gaan liggen.

de buik van de patiënt voldoende blootstellen voor onderzoek vanaf de taille omhoog (een deken aanbieden zodat blootstelling alleen mogelijk is wanneer dat nodig is). Blootstelling aan de onderbenen van de patiënt kan ook nuttig zijn om te beoordelen of er perifeer oedeem optreedt.

vraag de patiënt of hij pijn heeft voordat u verder gaat met het klinisch onderzoek.

algemene inspectie

klinische symptomen

inspecteer de patiënt vanaf het einde van het bed terwijl hij rust, op zoek naar klinische symptomen die wijzen op onderliggende pathologie:

• verminderd bewustzijnsniveau: kan een kenmerk zijn van terminale nierziekte.
• duidelijke littekens: kan aanwijzingen geven met betrekking tot eerdere abdominale chirurgie.
• bleekheid: een bleke huidskleur die op onderliggende anemie kan duiden (bijv. een tekort aan erytropoëtine).
• kortademigheid: kan het gevolg zijn van longoedeem secundair aan gevorderde nierziekte. Tachypneu kan ook het gevolg zijn van metabole acidose als gevolg van nierfalen.
• oedeem: treedt meestal op als zwelling van de ledematen (bijv. pedaaloedeem) en de buik (bijv. ascites). In de context van een niersysteem onderzoek, kunnen mogelijke oorzaken nefrotisch syndroom en eindstadium nierziekte (als gevolg van anurie).
• cachexie: aanhoudende spierverlies dat niet volledig is omgekeerd met voedingssupplementen. Cachexie wordt vaak geassocieerd met eindstadium nierfalen als gevolg van eiwit-energie verspillen (PEW).
• uremische teint: een gele kleur van de huid veroorzaakt door uremie bij gevorderde chronische nierziekte.
• Cushingoïd voorkomen: in de context van een niersysteemonderzoek kan dit te wijten zijn aan het gebruik van hoge doses corticosteroïden voor niertransplantatie immunosuppressie of glomerulonefritis.

voorwerpen en apparatuur

zoek naar voorwerpen of apparatuur op of rond de patiënt die nuttig inzicht kunnen geven in hun medische geschiedenis en huidige klinische status:

• medische apparatuur: voorbeelden zijn aanvullende zuurstof, intraveneuze medicijnen, urinekatheters, nefrostomie drains en hemodialyse/peritoneale dialyse machines.
• mobiliteitshulpmiddelen: items zoals rolstoelen en loophulpmiddelen geven een indicatie van de huidige mobiliteitsstatus van de patiënt.
• vitale functies: grafieken waarop vitale functies worden geregistreerd, geven een indicatie van de huidige klinische status van de patiënt en hoe hun fysiologische parameters in de loop van de tijd zijn veranderd.
• vochtbalans: vochtbalansgrafieken geven een indicatie van de huidige vochtstatus van de patiënt die relevant kan zijn als een patiënt vloeistof overbelast of gedehydrateerd lijkt.
• voorschriften: het voorschrijven van grafieken of persoonlijke voorschriften kan nuttige informatie geven over de recente geneesmiddelen van de patiënt.

Handen

De handen kunnen u veel klinisch relevante informatie bevat en daarom een gerichte, gestructureerde beoordeling is essentieel.

inspectie

controle van de handen op een van de volgende tekens:

• bleekheid: indicatief voor onderliggende anemie (bijv. tekort aan erytropoëtine).
• Vingerprikmarkeringen: secundair aan herhaalde capillaire bloedglucosetests bij patiënten met diabetes.
• Gouty tophi: nodulaire massa van mononatriumuraatkristallen afgezet in de weke delen van het lichaam, vaak bij gevorderde chronische nierziekte.
• Tremor: kan worden veroorzaakt door immunosuppressieve medicijnen zoals ciclosporine bij niertransplantatiepatiënten.

Nageltekens

controleer de nagels op een van de volgende tekens:

• Koilonychia: lepelvormige nagels, geassocieerd met anemie door ijzerdeficiëntie (bijv. een tekort aan erytropoëtine).
• Leukonychia: bleken van het nagelbed, geassocieerd met hypoalbuminemie (bijv. terminale nierziekte, nefrotisch syndroom).
• splinterbloedingen: een longitudinale, roodbruine bloeding onder een spijker die lijkt op een houtsplinter. Oorzaken omvatten lokaal trauma, infectieuze endocarditis (bijv. dialysekatheter-geassocieerde infecties), sepsis, vasculitis en psoriatische nagelziekte.
• Beau ‘ s lines: een of meer voelbare dwarsribbels in de nagelplaat die zich over de nagel uitstrekken, in sommige gevallen geassocieerd met ondervoeding en systemische ziekte.
• Muehrke ’s lijnen: een of meer bleke dwarsbanden (niet voelbaar zoals Beau’ s lijnen) die zich over de nagel uitstrekken geassocieerd met hypoalbuminemie.
• Lindsay ‘ s half-and-half nails: witte verkleuring van het proximale gedeelte van de nagel en rood/bruine verkleuring van het distale gedeelte met een scherpe scheidingslijn tussen de helften. Vaak aanwezig bij hemodialysepatiënten.

Asterixis (slagtremor)

Asterixis (ook bekend als’ slagtremor’) is een type negatieve myoclonus die wordt gekenmerkt door onregelmatige houdingswisselingen die een slagbeweging van de handen veroorzaken. In de context van een nier systeem onderzoek, de meest waarschijnlijke onderliggende oorzaak is uremie secundair aan nierfalen. CO2 retentie secundair aan type 2 respiratoir falen en hyperammonemie secundair aan leverfalen zijn ook oorzaken van asterixis.

bepalen voor asterixis:

1. Vraag de patiënt om zijn armen voor hem uit te strekken.

2. Vraag ze dan om hun handen naar achteren te hanen bij het polsgewricht en houd de positie gedurende 30 seconden vast.

3. Let op tekenen van asterixis tijdens deze periode.

Skin turgor

Bepaal de skin turgor door een huidplooi voorzichtig te knijpen (dit kan op de rug van de hand), een paar seconden vast te houden en vervolgens de huid los te laten. Een goed gehydrateerde huid dient onmiddellijk terug te keren naar zijn vorige positie, terwijl de gedehydrateerde huid langzaam terug zal keren naar normaal (bekend als verminderde huid turgor).

beoordeling van skin turgor is nuttig als onderdeel van een algemene beoordeling van hydratatie.

armen

inspecteer de armen

Excoriatie

Excoriatie kan wijzen op pruritis secundair aan uremie (bijvoorbeeld terminale nierziekte).

blauwe plekken

blauwe plekken kunnen het gevolg zijn van overmatig gebruik van corticosteroïden (bijv. immunosuppressie in de context van een niertransplantatie) of trombocytendisfunctie als gevolg van uremie.

huidlaesies

Controleer op duidelijke wratten of huidkanker die geassocieerd kunnen worden met immunosuppressie (bijv. niertransplantatiepatiënten).

arterioveneuze fistel

inspecteer op een arterioveneuze (AV) fistel in de pols (radio-cephalische fistel) en antecubitale fossa (brachio-cephalische of brachio-basilische fistel) of op de aanwezigheid van een synthetisch PTFE-graft in de antecubitale fossa (nu gebruikelijk bij hemodialyse). Als er een AV-fistel aanwezig is, geeft dit aan dat de patiënt hemodialyse krijgt.

zichtbare naaldsporen op de AV-fistels duiden op recent gebruik.

palpeer de AV-fistel voor een sensatie en Auscultaat voor een bruit (beide afwezig als de fistel trombose heeft of operatief gelig is, zoals na niertransplantatie).

radiale pols

palpeer de radiale pols van de patiënt, gelegen aan de radiale zijde van de pols, met de uiteinden van uw wijsvinger en middelvinger in de lengterichting in de loop van de slagader.

wanneer u de radiale puls hebt gevonden, kunt u de snelheid en het ritme bepalen.

bloeddruk

bied aan de bloeddruk van de patiënt te meten:

• bloeddruk mag niet worden uitgevoerd aan de zijkant van een AV-fistel indien aanwezig.
• oorzaken van hypertensie kunnen zijn: chronische nierziekte, afstoting van het niertransplantaat, gebruik van corticosteroïden en tacrolimus of ciclosporine voor immunosuppressie van het niertransplantaat.
• zelden kan pulsus paradoxus (verandering in BP >10 mmHg tijdens de ademhaling) optreden als gevolg van uremische harttamponade (geassocieerd met lage halsadervochtdruk).
• zie onze bloeddrukmeetgids voor meer informatie.

Gezicht

Algemeen

kleur van de Huid en de huid laesies

Inspecteren van de patiënt verbetert de teint en let op eventuele letsels van de huid:

• Gelige teint (ook bekend als een uremisch teint): geassocieerd met chronisch nierfalen.
• uremische vorst: gekristalliseerde ureumafzettingen op de huid van patiënten met chronische nierziekte die chronisch uremisch zijn.
• huidletsels: kunnen zich ontwikkelen secundair aan immunosuppressie (bijv. plaveiselcelcarcinoom, basaalcelcarcinoom, herpetische gingivostomatitis).

Cushingoïde gezichtsuitdrukking

controleer het gezicht van de patiënt op cushingoïde kenmerken (d.w.z. een maanvormig uiterlijk) veroorzaakt door behandeling met hoge doses corticosteroïden (bijv. niertransplantatie immunosuppressie, behandeling van glomerulonefritis).Onder “hypertrichose”wordt verstaan de excessieve haargroei van >die groter is dan normaal voor de leeftijd, het geslacht en het ras van een individu. Hypertrichose is een bijwerking van ciclosporine behandeling voor niertransplantatie immunosuppressie.

gehoorapparaat

als de patiënt een gehoorapparaat draagt, overweeg dan het Alport-syndroom. Het syndroom van Alport is een genetische aandoening die wordt gekenmerkt door glomerulonefritis, nierziekte in het eindstadium en gehoorverlies.

Ogen

conjunctivale bleekheid

vraag de patiënt hun onderste ooglid voorzichtig naar beneden te trekken zodat u de conjunctiva kunt inspecteren op bleekheid die wijst op anemie.Anemie komt vaak voor bij patiënten met chronisch nierfalen als gevolg van erytropoëtische deficiëntie.

Bandkeratopathie

Bandkeratopathie is een corneaziekte die wordt veroorzaakt door de afzetting van calcium in het centrale cornea. Symptomen zijn onder meer oogpijn en verminderde gezichtsscherpte.

Bandkeratopathie heeft een breed scala van oorzaken, maar in de context van een niersysteemonderzoek is chronische hypercalciëmie de meest waarschijnlijke oorzaak.

periorbitaal oedeem

periorbitaal oedeem (zwelling rond de ogen) is een vaak voorkomend klinisch kenmerk van nefrotisch syndroom.

mond

Tandvleeshypertrofie

Tandvleeshypertrofie is een toename van de grootte van het tandvlees die kan worden veroorzaakt door tandvleesaandoeningen en bepaalde geneesmiddelen zoals ciclosporine.

uremische fetor

uremische fetor is een urine-achtige (d.w.z. ammoniak) geur van de adem meestal geassocieerd met eindstadium nierziekte.

nek

Halsaderdruk (JVP) is een indirecte maat voor de centrale veneuze druk. Dit is mogelijk omdat de interne halsader (IJV) zich zonder tussenliggende kleppen verbindt met het rechter atrium, wat resulteert in een continue bloedkolom. De aanwezigheid van deze continue bloedkolom betekent dat veranderingen in de rechter atriale druk worden weerspiegeld in het IJV (bijv. verhoogde rechter atriale druk resulteert in zwelling van het IJV).

het IJV loopt tussen het mediale uiteinde van het sleutelbeen en de oorkwab, Onder het mediale aspect van de sternocleidomastoideus, waardoor het moeilijk te visualiseren is (de dubbele pulsatie van de golfvorm is echter soms zichtbaar door transmissie door de sternocleidomastoideus).

vanwege het onvermogen om het IJV gemakkelijk te visualiseren, is het verleidelijk om de externe halsader (EJV) te gebruiken als een proxy voor de beoordeling van centrale veneuze druk tijdens klinische beoordeling. Echter, omdat het EJV meestal vertakt in een rechte hoek van de subclavia ader (in tegenstelling tot het IJV die in een rechte lijn boven het rechter atrium zit) is het een minder betrouwbare indicator van centrale veneuze druk.

zie onze guide to jugular venous pressure (JVP) voor meer details.

meet de JVP

1. Plaats de patiënt in een half liggende positie (bij 45°).

2. Vraag de patiënt om zijn hoofd iets naar links te draaien.

3. Inspecteer op bewijs van het IJV, dat loopt tussen het mediale uiteinde van het sleutelbeen en de oorkwab, Onder het mediale aspect van het sternocleidomastoideum (het kan zichtbaar zijn tussen net boven het sleutelbeen tussen de sternale en het sleutelbeen hoofden van het sternocleidomastoideum. Het IJV heeft een dubbele golfvormpulsatie, die helpt om het te onderscheiden van de pulsatie van de externe halsslagader.

4. Meet de JVP door de verticale afstand tussen de sternale hoek en de bovenkant van het pulsatiepunt van het IJV te bepalen (bij gezonde individuen mag deze niet groter zijn dan 3 cm).

JVP interpretatie

een verhoogde JVP duidt op verhoogde centrale veneuze druk als gevolg van vloeistofoverbelasting. Patiënten met terminale nierziekte worden anurisch en ontwikkelen vaak vochtoverbelasting, wat resulteert in een verhoogde JVP.

andere dingen die u moet zoeken in de nek

Controleer of er een inwonende dialysekatheter aanwezig is aan de basis van de nek of aan de voorkant van de borstwand (let ook op eventuele littekens op deze plaatsen die wijzen op het inbrengen van een vorige dialysekatheter).

Controleer op een klein horizontaal litteken aan de basis van de nek dat wijst op een eerdere parathyreoïdectomie (uitgevoerd bij hyperparathyreoïdie van de nieren).

thorax

inspectie

Excoriatie

Excoriatie kan wijzen op pruritis secundair aan uremie (bijv. terminale nierziekte).

blauwe plekken

blauwe plekken kunnen het gevolg zijn van overmatig gebruik van corticosteroïden (bijv. immunosuppressie in de context van een niertransplantatie) of trombocytendisfunctie als gevolg van uremie.

huidlaesies

Controleer op duidelijke wratten of huidkanker die geassocieerd kunnen worden met immunosuppressie (bijv. niertransplantatiepatiënten).

percussie

percussie van de borst omvat het luisteren naar het volume en de toonhoogte van percussienoten over de borst om onderliggende pathologie te identificeren. Correcte techniek is essentieel voor het genereren van effectieve percussie noten.

Percussietechniek

1. Plaats uw niet-dominante hand op de borstwand van de patiënt.

2. Plaats uw middelvinger over het gebied dat u wilt percusseren, stevig tegen de borstwand gedrukt.

3. Sla met de middelvinger van je dominante hand de middelvinger van je niet-dominante hand met een swingende beweging van de pols.

4. De opvallende vinger moet snel worden verwijderd, anders kunt u de resulterende percussie noot dempen.

Gebieden percuss

Percuss de volgende gebieden van de borst, het vergelijken van links naar rechts als u de voortgang:

• Supraclavicular regio: long apices
• Infraclavicular regio
• Voorste borstwand: percuss over 3-4 locaties bilateraal
• Oksels
• Posterior borst: percuss over 3-4 locaties bilateraal met inbegrip van de longen bases

Interpretatie

Een steenachtige saai percussie opmerking is een indicatie van pleurale effusie, die kunnen optreden bij patiënten met overvulling (bijv. terminale nierziekte) of nefrotisch syndroom (hypoalbuminemie).

Palperen

Apex beat

Palperen van de apex verslaan met je vingers horizontaal over de borst.

bij gezonde individuen bevindt het zich meestal in de 5e intercostale ruimte in de midclaviculaire lijn. Vraag de patiënt om zijn borst omhoog te tillen om palpatie van het juiste gebied mogelijk te maken, indien relevant.

verplaatsing van de apex van de gebruikelijke locatie kan optreden als gevolg van ventriculaire hypertrofie.

Auscultate the heart

een systematische routine zorgt ervoor dat u alle stappen onthoudt en geeft u meerdere kansen om naar elk klepgebied te luisteren. Uw routine moet voorkomen dat overtollige herhaling, terwijl elke stap moet ‘bouwen’op de informatie die door de vorige stappen. Vraag de patiënt om zijn borst op te heffen om auscultatie van het juiste gebied mogelijk te maken, indien relevant.

1. Palpeer de halsslagader om het eerste hartgeluid te bepalen.

2. Ausculteer ‘omhoog’ door de klepgebieden met behulp van het membraan van de stethoscoop terwijl u de halsslagader blijft palperen:

• mitralisklep: 5e intercostale ruimte in de midclaviculaire lijn.
• tricuspidalisklep: 4e of 5e intercostale ruimte linksonder sternale rand.
• pulmonale klep: 2e intercostale ruimte aan de linker sternale rand.
• aortaklep: 2e intercostale ruimte aan de rechtersternale rand.

3. Herhaal auscultatie over de vier kleppen met de bel van de stethoscoop.

interpretatie

de aanwezigheid van een galopritme (extra S3-en S4-hartgeluiden) wordt geassocieerd met hartfalen.

bij uremische pericarditis kan een wrijvingsmassage worden waargenomen.

Auscultate de longen bases

Auscultate de long posterior velden:

• Grove crackles wijzen op pulmonaal oedeem (bijv. vloeistofoverbelasting bij terminale nierziekte, hypoalbuminemie bij nefrotisch syndroom).
• afwezigheid van lucht en stenige dofheid op percussie wijzen op een onderliggende pleurale effusie.

buik

plaats de patiënt plat op het bed, met de armen aan de zijkanten en de benen niet gekruist voor buikonderzoek en daaropvolgende palpatie.

controleer de buik van de patiënt op tekenen die wijzen op nierpathologie:

• littekens: er zijn veel verschillende soorten abdominale littekens die aanwijzingen kunnen geven over het verleden van de patiënt chirurgische geschiedenis (zie hieronder voor voorbeelden).
• opgezette buik: kan worden veroorzaakt door een intrabdominale massa (bijv. polycystische nieren), ascites (bijv. secundair aan nefrotisch syndroom) of inwonende peritoneale dialysevloeistof (zoek naar een perifere dialysekatheter).
• nefrostomiebuis(en): een katheter die door de flankspier wordt ingebracht in het nierbekken, waardoor de urineafvoer kan worden afgeleid in het kader van obstructie (bv. secundair aan maligniteit).
• Striae (striae): veroorzaakt door scheuren tijdens de snelle groei of overstrek van de huid (bijv. ascites, intrabdominale maligniteit, syndroom van Cushing, obesitas, zwangerschap).

Voorbereiding

Vóór het begin van de abdominale palpatie:

• de patiënt dient al plat op het bed te liggen.
• vraag de patiënt of hij zich bewust is van gebieden met buikpijn (indien aanwezig, onderzoek deze gebieden het laatst).
• kniel naast de patiënt om palpatie uit te voeren en observeer hun gezicht tijdens het onderzoek op tekenen van ongemak.

lichte palpatie van de buik

lichte palpatie van elk van de negen abdominale regio ‘ s, waarbij wordt nagegaan of klinische symptomen wijzen op nierziekte:

• gevoeligheid: let op de abdominale regio (s) betrokken en de ernst van de pijn.
• massa: bij lichte palpatie kunnen grote of oppervlakkige massa ’s (bv. hernia’ s) worden waargenomen.

diepe palpatie van de buik

palpeer elk van de negen abdominale regio ’s opnieuw, dit keer met een grotere druk om eventuele diepere massa’ s te identificeren. Waarschuw de patiënt dit kan ongemakkelijk voelen en vraag hen om u te laten weten als ze willen dat u stopt. U dient ook zorgvuldig het gezicht van de patiënt te controleren op tekenen van ongemak (omdat deze dit mogelijk niet vocaliseren).

als er massa ’s worden vastgesteld tijdens diepe palpatie, moet de volgende kenmerken worden beoordeeld::

• locatie: niermassa’ s zijn meestal voelbaar in de flank.
• grootte en vorm: bepaal de grootte en vorm van de massa bij benadering.
• consistentie: beoordeel de consistentie van de massa (bijvoorbeeld vergrote polycystische nieren kunnen onregelmatig zijn in hun consistentie).
• mobiliteit: niermassa ‘ s zullen gefixeerd zijn en ze zullen boven-en ondergrens bewegen met ademhaling.

stem de nieren

1. Plaats je linkerhand achter de rug van de patiënt, onder de ribben en onder de rechterflank.

2. Plaats dan uw rechterhand op de voorste buikwand net onder de rechter costale marge in de rechter flank.

3. Duw je vingers samen, duw omhoog met je linkerhand en omlaag met je rechterhand.

4. Vraag de patiënt om diep adem te halen en terwijl ze dit doen, voel je dat de onderste pool van de nier naar beneden beweegt tussen je vingers. Deze bimanuele methode van nier palpatie staat bekend als balloting.

5. Als een nier balloteerbaar is, beschrijf dan de grootte en consistentie ervan.

6. Herhaal dit proces aan de andere kant om de linker nier te stemmen.

bij gezonde personen zijn de nieren meestal niet balloteerbaar, maar bij patiënten met een lage body mass index kan de inferieure pool soms worden gepalpeerd tijdens de inspiratie.

percussie

Shifting sullness

percussie kan ook worden gebruikt om de aanwezigheid van ascites te beoordelen door het identificeren van shifting sullness:

1. Percuss van de navelstreek naar de linkerflank van de patiënt. Als saaiheid wordt opgemerkt, kan dit wijzen op de aanwezigheid van ascitische vloeistof in de flank.

2. Terwijl u uw vingers over het gebied waarop de percussie noot werd saai, vraag de patiënt om te rollen op hun rechterkant (naar u toe voor stabiliteit).

3. Houd de patiënt aan de rechterkant gedurende 30 seconden en herhaal dan percussie over hetzelfde gebied.

4. Als ascites aanwezig is, moet het gebied dat voorheen saai was nu resonant zijn (d.w.z. de saaiheid is verschoven).

Auscultatie

Luisteren voor lawaai

Auscultate over de nierslagaders te identificeren vasculaire lawaai afkomstig van turbulente bloedstroom:

• Auscultate 1-2 cm boven de navel en iets zijdelings aan de middellijn aan elke kant.
• een bruit op deze locatie kan in verband worden gebracht met nierarteriestenose (een mogelijke oorzaak van hypertensie en nierfalen).

perifeer en sacraal oedeem

Beoordeel de onderbenen en het sacrum van de patiënt bewijs van pitting-oedeem dat hypoalbuminemie kan suggereren (bijv. terminale nierziekte, nefrotisch syndroom).

Om dit onderzoek…

Uitleggen aan de patiënt die het onderzoek is nu klaar.

bedank de patiënt voor hun tijd.

gooi de PPE op de juiste wijze weg en was uw handen.

vat uw bevindingen samen.

verdere beoordelingen en onderzoeken

• bloeddrukmeting: indien nog niet uitgevoerd (niet uitvoeren aan de zijkant van een arterioveneuze fistel).
• Fundoscopie: ter beoordeling van aanwijzingen voor retinopathie (bijv. diabetisch, hypertensief).
• urineanalyse: screenen op urineweginfectie en beoordelen op hematurie/proteïnurie die geassocieerd is met glomerulaire aandoeningen.
• 24-uurs urineinzameling: om verschillende urineverbindingen te beoordelen en te helpen bij de berekening van de proteïne-creatinine-en/of albumine-creatinine ratio.
• urinecultuur: als een urineweginfectie wordt vermoed.
• u&Es: ter bepaling van de nierfunctie.
• bicarbonaat: ter beoordeling van aanwijzingen voor acidemie.
• Botprofiel: bepaling van de calcium -, fosfaat-en PTH-spiegels (screening op secundaire en tertiaire hyperparathyreoïdie).

beoordelaars

Dr Ian Logan

Consultant nefroloog

Dr Paul Callan

Consultant cardioloog

Toon referenties