| diskussion |   |
|---|
gemensamma effusioner är en viktig indikator på sjukdom, inklusive trauma, infektion, artrit, andra inflammatoriska tillstånd och godartade och maligna tumörer . Det seminala arbetet som Hall utförde på 1970-talet visar att fettkuddeavskiljningsskylten är en exakt indikator på knäutgjutning utfördes med överliggande lateral radiografi. Overhead lateral radiografi har ansetts vara känsligare än tvärgående sidovyer för detektering av knäutgjutningar när vätska skiftar in i sidofördjupningarna i suprapatellärpåsen med patienten liggande. Detta har anekdotiskt visats med artrografi hos några patienter . Men så vitt vi vet har den faktiska effekten av tvärbord lateral radiografi jämfört med en referensstandard för effusion inte fastställts.
Hall utförde artrocentes omedelbart efter radiografi som referensstandard för förekomst av ledutgjutning. Aspiration kan emellertid lämna en liten mängd kvarvarande vätska, och dess användning som referensstandard för effusion har ifrågasatts . MR är känslig för närvaron av intraartikulär vätska, har visat sig detektera så lite som 1 mL vätska instillerad i knäet, och i anklar är känsligare än sonografi eller radiografi för detektering av effusion .
Schweitzer et al. avgränsade distansen av den suprapatellära påsen med injektion av olika volymer vätska i kadaveriska knän och fann att 4 mL vätska, den kliniska definitionen av en signifikant effusion , gav en sagittal mittlinjemätning av 4 mm och en sagittal bredaste mätning av 10 mm. Kolman et al. korrelerade mängden ledvätska med inre störningar på MR och fann att en 10 mm mätning av den laterala aspekten av den suprapatellära påsen var en rimlig tröskel för diagnos av onormal ledutgjutning. Därför utvärderade vi sagittal mittlinje och bredaste mätningar av 4 respektive 10 som tröskelvärden för våra kvantitativa Mr-referensstandarder.
anatomiskt förutspådde vi att mittlinjen sagittal mätning av den suprapatellära påsen skulle närmare representera den suprapatellära påsen som ses på en tvärgående röntgenbild än den bredaste sagittalmätningen eftersom den senare innehåller vätska som sträcker sig bakom den prefemorala fettkudden och därmed inte bidrar till fettkuddens separationstecken (Fig. 3A, 3B, 3C, 3D). Det var faktiskt överlägsen korrelation av mätning av den suprapatellära påsen på tvärbord lateral radiografi med Mr-mittlinjen sagittalvy jämfört med bredaste sagittalvy, med korrelationskoefficienter på 0,71–0,77 respektive 0,49–0,50 (p < 0,01); således användes mittlinjen sagittalvy i ytterligare analyser.
kvantitativ mätning av suprapatellärpåsen av alla tre röntgenobservatörer visade hög korrelation med midline sagittal Mr-mätningar, med korrelationskoefficienter från 0,71 till 0,77 (p < 0,01). Kvalitativ visuell gradering av gemensamma effusioner på röntgenbilder visade en tendens till bättre korrelation med grad av effusion på MR för den behandlande muskuloskeletala radiologen och tredje året bosatt än för första året bosatt, med korrelationskoefficienter på 0,61 och 0,62 mot 0,50 (p < 0,01, Tabell 1). Detta tyder på att läsarupplevelse kan vara viktig vid korrekt gradering av gemensamma effusioner på röntgenbilder genom kvalitativ visuell bedömning, men detta kan kompenseras med hjälp av kvantitativ utvärdering.
 visa större version (237K) |
Fig. 3A-46-årig kvinna med gemensam effusion i knä. Midline sagittal (A) och bredaste sagittal (B) Mr-mätningar av suprapatellär påse hos patient med liten effusion.
|
 visa större version (195K) |
Fig. 3B-46-årig kvinna med gemensam effusion i knä. Midline sagittal (A) och bredaste sagittal (B) Mr-mätningar av suprapatellär påse hos patient med liten effusion.
|
 visa större version (176K) |
Fig. 3C-46-årig kvinna med gemensam effusion i knä. Motsvarande korsrefererade mätningar på axiell T2-viktad fettmättad MR-bild visar att större lateral mätning sträcker sig bakåt till prefemoral fettkudde och därmed inte bidrar till fettkuddeseparationstecken sett på lateral röntgenbild.
|
 visa större version (234K) |
Fig. 3D-46-årig kvinna med gemensam effusion i knä. Tvärbord lateral röntgenbild avslöjar suprapatellär påse mätning liknande den på mittlinjen sagittal MR-bild.
|
kvalitativ visuell gradering av tvärbords laterala röntgenbilder hade hög känslighet oavsett läsarupplevelse, från 90% till 92% för de tre observatörerna. Det första året bosatt visade en tendens till lägre specificitet och noggrannhet än det tredje året bosatt och närvarande radiolog, med specificitet på 39% mot 54% och noggrannhet på 69% mot 75 och 76% (Tabell 2). Kvantitativt, med användning av en genomsnittlig suprapatellär påse mätning av större än eller lika med 4 mm jämfört med en sagittal Mr-mittlinjereferensstandard, förblev känsligheten hög vid 100%, specificiteten förblev låg vid 44% och noggrannheten var 66%.
genom att extrapolera från föregående arbete som visade att 4 mL vätska distenderar den suprapatellära påsen till 4 mm på mittlinjen sagittal MR och tillämpa upprepade åtgärder olinjär blandad modellering, motsvarande suprapatellär påse mätning på tvärbord laterala röntgenbilder förutspåddes vara 7 mm. Även om Hall ansåg någon fettkuddeseparation större än eller lika med 5 mm för att representera en effusion i sin studie, har han och andra ansett 5-10 mm vara ett tvetydigt intervall och ett mått på 10 mm eller större är allmänt accepterat som definitivt onormalt .
med den nya tröskeln suprapatellär påse mätning av 7 mm beräknades känslighet, specificitet och noggrannhet jämfört med en MR-mittlinje sagittal referensstandard och var 76%, 83% respektive 81%. Detta jämfördes positivt med data från Hall för överliggande laterala röntgenbilder, som hade känslighet på 78%, specificitet på 80% och noggrannhet på 79%.
några faktorer i Halls metodik är värda att överväga när man gör denna jämförelse. Först tog han två uppsättningar röntgenbilder vid olika kV och mAs för var och en av de 200 patienterna i sin studie för att säkerställa att man på ett adekvat sätt skulle visa den suprapatellära påsen, medan tvärgående laterala röntgenbilder i vår studie erhölls med endast en exponering. För det andra, endast 139 av hans 200 fall (69.5%) ansågs slutligen tillfredsställande för diagnos av ledvätska och för införlivande i de slutliga resultaten. Av de 61 fallhallen som uteslutits berodde 30 på överdriven flexion (> 45 msk), 29 berodde på dålig femoral kondylär inriktning, och några uteslutits av anatomiska skäl som brist på suprapatellärt fett eller en lågt liggande patella. I den aktuella undersökningen kunde vår strängaste röntgenobservatör visuellt gradera 106 av 108 (98.1%) fall och mäta suprapatellärpåsen i 92 av 108 (85.2%) fall, med totalt 87 av 108 (80.6%) Kompletta tripletter av suprapatellära påse mätningar från de tre läsarna. Sist, Hall uppgav att minimal knäböjning krävdes för att bäst visualisera den suprapatellära påsen och hänvisade till 15 kcal flexion som optimal. Detta står i kontrast till vad som publiceras i standard och allmänt använda atlaser av radiografisk positionering , vilket anger att korrekt flexion för den överliggande laterala röntgenbilden är 20-30 kcal, så den faktiska tekniken som används i många radiologiska avdelningar kan vara i större flexion än den som används av Hall.
möjliga fördelar med cross-table lateral radiografi för detektering av gemensam effusion kan innefatta mindre kompression av suprapatellära mjuka vävnader på grund av större förlängning och förbättrad och mer reproducerbar inriktning av femorala kondyler som ett resultat av teknolog palpation av kondylerna för att minimera rotation. Dessutom kan fettvätskenivåer detekteras och graden av knäförlängning kan bedömas.
några begränsningar finns i denna studie. En är att studiedesignen var retrospektiv, och jämförelse med överliggande radiografi var inte direkt utan baserad på historiska data. En annan är att vi tillät upp till 1 vecka mellan radiografi och MR för ett givet knä, och mängden ledvätska kan ha förändrats under den perioden. Vi baserade också några av våra beräkningar på Schweitzer et al. i kadaveriska knän; en möjlig brist på den studien var att initial Mr inte utfördes för att bekräfta att knäna var torra före vätskeinstillation. En ytterligare potentiell begränsning är att knäet inte roteras för den laterala röntgenbilden i tvärbordet utan normalt hålls i den naturliga 5-15 kcal av yttre rotation under MR . Detta kan differentiellt påverka fördelningen av ledvätska, och därmed försökte vi redogöra för denna skillnad i position genom att använda den statistiska metoden för icke-linjära upprepade åtgärder blandad modellering. Slutligen bad vi både radiografi och Mr-läsare att mäta suprapatellärpåsen vid basen vid mittpunkten av den främre suprapatellära fettkudden för att standardisera mätningar, men det finns sannolikt en olinjär distans av basen av suprapatellärpåsen, med ökande distans av den överlägsna aspekten av påsen med större effusioner. Men vår beräkning med upprepade åtgärder olinjär blandad modellering försökte också redogöra för detta.
Sammanfattningsvis erbjuder cross-table lateral radiografi av knäet fördelarna med förmågan att upptäcka lipohemartros och flexionsdeformitet. Kvalitativ bedömning av tvärbordsradiografen är mycket känslig för detektering av effusion oavsett läsarutbildningsnivå. Läsarupplevelse kan ha betydelse för kvalitativ gradering av ledvätska, men detta kan kompenseras genom att utföra kvantitativ mätning av suprapatellärpåsen. Vi har bestämt ett nytt mätkriterium för suprapatellärpåsen på 7 mm på tvärbordet lateral röntgenbild för diagnos av effusion, vilket ger jämförbar känslighet, specificitet och noggrannhet med historiska data för överliggande radiografi.
