diskussion
den nuvarande serien inkluderar patienter som hanteras av en kirurg under en period under vilken kirurgi på främre segmentskador har sett betydande utveckling. Mest anmärkningsvärda är förändringarna i mikrokirurgiska tekniker och instrumentering. Av dessa skäl kan resultaten av denna studie inte vara representativa för vad som nu kan uppnås regelbundet. Ändå tyder dessa resultat på att lokal resektion har fördelen att tillhandahålla en histologisk diagnos, få komplikationer med bevarande av världen och en god nivå av långsiktig visuell funktion utan påvisad ökad dödlighet. Lokal strålbehandling och laddad partikelbestrålning har nyligen fått uppmärksamhet för konservativ hantering av irismelanom.17-20 komplikationerna av okulär strålbehandling är välkända och det är känt att många av dessa har en avsevärt försenad debut, ofta år efter den första behandlingen. Men få studier har rapporterat om det långsiktiga resultatet av dessa terapier för iris melanom.17-20 ytterligare serier som jämför resektion med lokala strålbehandlingsbehandlingar med långvarig uppföljning krävs fortfarande för att klargöra de relativa indikationerna för dessa metoder.
diagnostiska funktioner
beslutet att behandla eller observera ett misstänkt irismelanom baseras för närvarande på de kliniska egenskaperna. I denna serie skars inga simulerande lesioner ut och det fanns en låg excisionshastighet för spindel a-melanom som visade en hög grad av diagnostisk noggrannhet för de använda kriterierna.
utmärkande egenskaper som är förknippade med en mindre gynnsam prognos är viktiga för ledningsbeslut, eftersom sådana patienter kan motivera tidigare ingripande. Ett antal studier har visat att en egenskap associerad med ett mindre gynnsamt resultat och högre risk för metastasering för uveal melanom är histologin, särskilt närvaron av epitelioidceller.321 i denna studie identifierade vi tre egenskaper som var associerade med en epitelioidkomponent histologiskt: (i) snabb tillväxt, (ii) framstående tumörkärl, (iii) heterogen pigmentering. Tagen i samband med andra funktioner kan dessa faktorer ha en viktig roll för att förbättra diagnostisk noggrannhet för mer aggressiva irismelanom.2 frånvaron av dessa egenskaper utesluter emellertid inte möjligheten till en mer malign fenotyp.
dokumenterad tillväxt av misstänkta lesioner var närvarande i de flesta utskurna fall som presenteras här och representerar en viktig diagnostisk funktion. Tidigare studier har dock rapporterat att även naevi kan visa långsam tillväxt vilket inte nödvändigtvis indikerar malignitet.369 vi undersökte en delmängd av tumörer som visade en snabbare tillväxtkurva (< 3 år) och fann en signifikant association med en epitelioid/blandad cellhistologi. Denna observation stöds av studier av patogenesen av melanom där långsam tillväxt av godartade eller prekursorskador uppträder, ersätts av inträde i en accelererad tillväxtfas associerad med malign progression.2223 dessa fynd belyser behovet av regelbunden livslång granskning av dessa lesioner med noggrann biometri och dokumentation av tumörens förhållande till omgivande landmärken (särskilt vinkelstrukturerna) för att möjliggöra tidig upptäckt och hantering av melanom som visar malign förändring.
de andra identifierade egenskaperna, inklusive framträdande tumörvaskulatur och variabel lesionspigmentering, har fått mindre uppmärksamhet i litteraturen. Kravet på utveckling av en inneboende kärl för att tillföra en ökande tumörmassa är välkänt.24 dessa kärl har ofta en oorganiserad struktur och saknar vanligtvis barriärfunktion; egenskaper som kan vara användbara diagnostiskt för att skilja nya kärl i samband med malignitet från de som ses vid godartade tillstånd.24 – 26när det gäller pigmentering kan iris melanompigmentering variera från högpigmenterad till till stor del amelanotisk, även om viss kvarvarande pigmentering vanligtvis är närvarande. Vi tittade på pigmenteringsvariationen inom en lesion och fann att heterogenitet av pigmentering oftare var associerad med en malign histologi jämfört med en enhetlig pigmentering. Detta återspeglar kanske ökande cellulär heterogenitet associerad med malign progression vilket resulterar i kloner av tumörceller med divergerande fenotypiska egenskaper associerade med variabel ackumulering av genetiska fel.23 nya angiografiska tekniker med förbättrad överföring genom melanin såsom indocyaningrönt kombinerat med konfokal bildanalys kan ha potentiella konsekvenser för mer exakt utvärdering av dessa funktioner i klinisk praxis.26
kirurgisk hantering
tre patienter hade kvarvarande sjukdom efter lokal resektion. Kvarvarande tumör observerades alltid i samband med lesioner mot den övre gränsen för resektion (4-5 timmar). Användningen av en större lamellklaff som involverar splittring av hornhinnans stroma möjliggör direkt visualisering av tumören genom den djupa hornhinnan och vi tror att detta har varit ett betydande framsteg för att förbättra fullständigt avlägsnande av tumören. Hittills har förekomsten av kvarvarande sjukdom hanterats genom snabb enukleation utan förekomst av metastatisk sjukdom. Men med förbättrade mikrokirurgiska och strålbehandling tekniker, små områden av tumörrester kan i framtiden vara mottagliga för ytterligare försök till lokal terapi som bevarar världen.17-20
återkommande tumör observerades hos fyra patienter. Som noterats i andra serier av uveal melanom inträffade de flesta återfall inom de första 3 åren efter behandlingen, även om ett fall återkom 7 år senare, vilket indikerar att långvarig postoperativ uppföljning av dessa patienter är nödvändig.27 i två av fallen hade patienterna flera iris naevi och andra tumörer utvecklade på platser ganska långt från det ursprungliga resektionsstället och det kunde hävdas om dessa fall representerar återkommande sjukdom eller flera primära tumörer. I de andra fallen hade båda subtil återkommande sjukdom i den intilliggande vinkelregionen associerad med en ökning av det intraokulära trycket. Båda dessa fall involverade en epitelioidkomponent på histologi och en hade tumörceller som nådde resektionens ciliära kroppsmarginal. Det har tidigare rapporterats att förhöjt intraokulärt tryck i samband med iris melanom ofta är från infiltration av vinkeln av tumörceller.28 dessa fall tyder på att en ökning av det intraokulära trycket hos följande patienter efter behandling också bör ses med hög misstanke och noggrant överväga möjligheten till tumöråterfall. Adjuvant strålbehandling har en etablerad roll för hanteringen av mikroskopisk restsjukdom i en mängd olika maligniteter. Riskfaktorer för återfall av iris melanom har inte fastställts. Med det lilla antalet återfall som är involverade i den aktuella studien kunde vi inte identifiera en undergrupp som kan dra nytta av adjuvant terapi. Mer aggressiv histologi, omfattande tumörcellsådd, förhöjt intraokulärt tryck eller tumörceller till kanten av resektionen kan vara signifikanta faktorer och väntar på ytterligare utvärdering genom en större patientserie.
verklig svårighet finns för att bestämma omfattningen av melanominvasion av ciliärkroppen, även med toppmoderna Bildtekniker. Även om det kan finnas tvivel om tumörclearance av kirurgiska marginaler på histopatologi, vår studie med en genomsnittlig uppföljning av 8.7 år, föreslår att om makroskopisk clearance erhålls, bestäms omfattningen av engagemang bäst genom fortsatt noggrann klinisk observation. Ett nyligen publicerat papper av Shields et alhas lyfte fram den prognostiska betydelsen av tumör som involverar iridocornealvinkeln och vi är överens om den kritiska betydelsen av denna funktion i planeringshantering.2 den nuvarande serien indikerar att om den iridokorneala vinkeln är inblandad, är invasionen av ciliärkroppen till viss del nästan oföränderlig och resektionen bör inkludera åtminstone den främre ciliärkroppen tillbaka till ciliary sulcus. Vi har funnit att noggrann preoperativ gonioskopi genom en väl utvidgad elev för att avgöra om tumören involverar zonulär apparat är också till stor hjälp vid planering av operation. Om denna struktur är inblandad, måste behandlingsfältet utvidgas ytterligare för att inkludera zonulär apparat och ciliär kropp tillbaka till det främre glaskroppen.
visuellt resultat
inga patienter hade postoperativ syn mindre än 6/36 och 78, 6% hade en synskärpa 6/12 eller större vid mindre än 12 månader postoperativt med en nedgång till 66.7% vid 2 års uppföljning, allt på grund av reversibla orsaker. Jämfört med liknande studier verkar detta resultat mycket gynnsamt, även om sådana jämförelser är begränsade på grund av det stora antalet förvirrande faktorer mellan serier.712-16 en signifikant korrelation mellan dåligt visuellt resultat och dålig preoperativ synskärpa och preoperativ bestrålning har observerats.729 den preoperativa synskärpan i vår serie var mot den övre änden av det rapporterade intervallet och kan ha påverkat slutresultatet. Den låga nivån av patienter med mycket dålig syn (mindre än 6/36) kan förklaras av den låga frekvensen av irreversibla synhotande komplikationer, såsom intraoperativ glaskroppsblödning (se nedan), och vår policy att inte använda preoperativ bestrålning som kan leda till synförlust som tenderar att vara allvarlig till följd av neovaskularisering, glaskroppsblödning och glaukom.17-20
intraoperativa och postoperativa komplikationer
komplikationer efter Iris melanom resektion inklusive blödning, glaskroppsförlust, dislokerad lins, grå starr, iridocyklitis, makulaödem, sekundär glaukom och retinal detachment har rapporterats.712-16 graden av glaskroppsförlust och blödning var låg jämfört med andra rapporterade serier.712-16 vi föreslår att det kan finnas ett antal faktorer som påverkar detta resultat. Även om de flesta fall i vår serie involverade ciliärkroppen, kan mer bakre ciliärkroppstumörer vara underrepresenterade jämfört med andra studier, eftersom primära ciliärkropp och koroidala tumörer uteslutits. Resektion av den bakre ciliärkroppen innebär i sig större risker för glaskroppsförlust och blödning på grund av störningar i glaskroppen och pars plicata. I överensstämmelse med andra studier kan användningen av generösa ytliga lamellära dissektioner som hänger klaffen i klar hornhinna bidra till minskad glaskroppsförlust genom att minska distorsion och tryck på jordklotet under dissektion.211 betydelsen av välkontrollerad hypotensiv anestesi, profylaktisk vitrektomi i utvalda fall, undvikande av diatermi runt ciliärkroppen (som tenderar att snedvrida och dra vävnader) och användning av trubbig dissektion till ciliärkroppskomponenten i tumören kan vara andra faktorer inblandade.
de viktigaste postoperativa komplikationerna vi upplevde har varit postoperativ bländning, kataraktprogression och postoperativ glaukom. Vi mötte inte kliniskt signifikant makulaödem i denna serie och detta kan korreleras med den minskade förekomsten av störningar i glaskroppen. Mildare fall kunde emellertid inte uteslutas eftersom fluoresceinangiografi inte rutinmässigt utfördes. I ett antal fall har katarakt framgångsrikt tagits bort med utmärkt visuell rehabilitering. Besvärande postoperativa bländningssymtom rapporterades av drygt en fjärdedel av våra patienter. Under de senaste 10 åren har pupillrekonstruktion utförts i lämpliga fall (vanligtvis mindre än 3-4 klocktimmar resekterade) och även om siffrorna är små, tyder resultaten här på att denna procedur har en användbar roll, inte bara genom att förbättra kosmesen utan också för att minska bländningen.
