histologické varianty kožního Kaposiho sarkomu

Kaposiho sarkom (KS) je vaskulární léze maligního potenciálu nízkého stupně, která se nejčastěji projevuje kožními lézemi. Většina histopatologů je au fait s histologickým obrazem obvyklého (typického) kožního KS, jak postupuje z náplasti, na plak a nakonec nodulární stadia . Toto morfologické spektrum“ obvyklého “ KS je společné klasickému, Africkému endemickému, transplantačnímu a získanému syndromu imunodeficience (AIDS). V posledních desetiletích se však zvyšuje povědomí o širším histologickém spektru . To vedlo k rostoucímu počtu hlášených klinických a / nebo histologických variant KS. Neschopnost identifikovat danou lézi jako KS by mohla vést k opožděné diagnóze nebo nevhodné léčbě. Bylo také navrženo, že určité varianty, jako je anaplastická KS a případně KS podobná lymfangiomu, může mít prognostický význam .

vzhledem k těmto faktorům jsme se rozhodli rozdělit kožní léze KS do čtyř širokých skupin: (1) KS léze, které zahrnují obvyklé varianty související s progresí onemocnění, (2) KS varianty zmiňované ve starší literatuře, (3) nověji popsané ks varianty a (4) KS léze jako důsledek terapie. Ačkoli je známa zjevná histogeneze některých z těchto morfologických variant, patogeneze ostatních je nejistá nebo podléhá spekulacím. Hyperkeratotická KS se například často vyskytuje v důsledku chronického lymfedému dolních končetin spojeného s KS . Intravaskulární KS, na druhé straně, by mohla buď vzniknout primárně jako intravaskulární proliferace, nebo alternativně vyvinout jako důsledek intravaskulárního rozšíření léze porušující stěnu cévy . KS léze vznikající v extrakutánních místech se často histologicky liší od svých protějšků v kůži, včetně nedávného popisu KS“ in situ “ zahrnujícího mediastinální lymfatické cévy .

obvyklé varianty související s progresí

Fáze náplasti

fáze náplasti KS, která představuje nejranější fázi vývoje kožní KS, je možná histologická varianta s největším sklonem k diagnostickým potížím pro neopatrné. Počáteční dojmy s nízkým výkonem jsou dojmy „zaneprázdněné“ dermis, nebo možná nějaká forma mírné zánětlivé dermatózy . Při bližším zkoumání však existují známky jemného vazoformativního procesu složeného z nově vytvořených štěrbinovitých nebo poněkud zubatých cévních prostorů, které mají tendenci být nápadnější v bezprostřední blízkosti nativních dermálních cév a kožních příměsí . Výstupek těchto nativních mikroskopických vaskulárních struktur do lumenů více ektatických neoplastických kanálů vede k charakteristickému znamení ostrosti (Obrázek 1). Intervenční dermis často odhaluje disekci svých kolagenových svazků štěrbinovými vaskulárními prostory lemovanými monovrstvou relativně banálních, zploštělých endotelových buněk s proměnlivým stupněm extravazace erytrocytů. Nově vytvořené kanály často obsahují červené krvinky. Existuje také patrný mírný infiltrát zánětlivých buněk na pozadí zahrnující lymfocyty a plazmatické buňky, často doprovázený kontingentem makropahgů naložených hemosiderinem. Výše uvedené mononukleární buňky mají tendenci být soustředěny kolem nativních cév a kožních adnexálních struktur .

stupeň plaku

v lézích plaku KS je histologický obraz charakterizován difúznějším dermálním vaskulárním infiltrátem, doprovázeným větší celularitou a příležitostným rozšířením tohoto procesu do podkladové podkožní tukové tkáně. Lézní buňky mají tendenci být více vřetenovité a uspořádané do krátkých, někdy nahodilých fascicles . Fascicles řezané v průřezu vykazují sítovitý vzhled. Mitotické údaje jsou řídké a nedochází k významnému nukleárnímu nebo cytologickému pleomorfismu. Často jsou pozorovány Intra – a extracelulární hyalinní globule, pravděpodobně představující efektní erytrocyty. Pečlivé zkoumání často odhalí „autoluminaci“, přičemž erytrocyt je obsažen v jasné paranukleární vakuole v cytoplazmě vřetenovité endotelové buňky pozorované v průřezu (Obrázek 2). Četné disekční cévní kanály obsahující erytrocyty zaujímají zasahující dermis a opět existuje důkaz o pozadí plazmatických buněk bohatých na kontingent chronických zánětlivých buněk s přidanými siderofágy a volně ležícím hemosiderinovým pigmentem. Může se také setkat s nápisem ostrohu, jak je popsáno výše . Histologická diferenciální diagnóza zahrnuje všívaný angiom, targetoidní hemosiderotický hemangiom, mikrovenulární hemangiom a akroangiodermatitidu („pseudo-Kaposiho sarkom“) .

nodulární fáze

nodulární forma KS obvykle nepředstavuje žádné diagnostické potíže. Občas však může být malá ulcerovaná nodulární KS léze zaměněna za pyogenní granulom . Nodulární KS vykazuje dermální expanzi relativně ohraničenou variabilní buněčnou proliferací neoplastických vřetenových buněk uspořádaných ve svazcích (obrázek 4). Erytrocyty jsou obsaženy v štěrbinových kanálech mezi jednotlivými vřetenovými buňkami. Ačkoli pečlivá kontrola může odhalit příležitostné mitózy, lézní buňky jsou relativně monomorfní. Hyalinní globule jsou vidět snadněji, stejně jako fenomén autoluminace. Ve větších vzorcích biopsie nebo excize biopsie, dermis od nádorového uzlu často vykazuje změny spojené s PLAKOVÝM stupněm KS, což podporuje představu, že náplast, léze plaku a nodulárního stadia jsou součástí morfologického kontinua. Obvod některých nodulárních KS lézí může vykazovat více dilatovaných cévních prostorů, což dává vzor, který nápadně připomíná kavernózní hemangiom (obrázek 4). Tyto větší, přetížené kanály jsou nedílnou součástí léze, což potvrzuje pozitivní imunohistochemické barvení výstelkových endotelových jader pro HHV-8 latentní jaderný antigen 1 (LNA-1).

velké kožní uzliny mohou často podstoupit ulceraci. Biopsie povrchového holení takových lézí mohou být pro histopatologa diagnosticky náročné, protože většina vzorku může obsahovat pouze zánětlivý exsudát se základní granulační tkání; to může být nesprávně interpretováno jako pyogenní granulom . Rozlišování mezi vřetenovými buňkami od granulační tkáně a lézními KS buňkami od nejvyšší části podkladového KS uzlu může být obtížné, ne-li nemožné bez pomoci imunohistochemie. Komerční protilátka proti HHV-8 LNA-1 a marker lymfatických endoteliálních buněk D2-40 se mohou v této souvislosti ukázat jako velmi užitečné. Barvení těmito markery je výhodnější než méně specifické vaskulární markery, jako je CD31 nebo CD34, protože tyto neusnadňují rozpoznání populací lézních a nelézních endotelových buněk. Vzácné případy syndromu získané imunodeficience (AIDS) spojené s KS, který obsahuje souběžný oportunní patogen (např. kryptokokózu), mohou být také nediagnostikovány v materiálu povrchové biopsie . Povrchní biopsie holení by proto měly být odrazovány.

léze, které mohou být histologicky zaměněny s nodulárním KS, zahrnují bacilární angiomatózu, jiné vaskulární nádory (např. hemangiom vřetenových buněk a Kaposiformní hemangioendoteliom), fibrohistiocytární nádory (např. buněčné, angiomatoidní a atypické varianty vláknitého histiocytomu a dermatofibrosarkom protuberans), rozlišující dermální fasciitidu, melanom vřetenových buněk a několik dalších mezenchymálních novotvarů vřetenových buněk (např. leiomyosarkom) .

varianty uváděné ve starší literatuře

anaplastický Kaposiho sarkom

anaplastický KS, někdy označovaný jako pleomorfní KS, je v literatuře špatně dokumentován, pravděpodobně kvůli jeho vzácnosti. Maligní transformace KS, charakterizovaná zvýšením počtu mitóz a výrazným buněčným pleomorfismem, byla poprvé popsána v roce 1959 Coxem a Helwigem . „Monomorfní“ varianta byla identifikována Templetonem v několika případech afrického KS . V přehledu případů KS z Ugandy (v roce 1971) vyšetřovatelé rozlišovali KS s „monocelulárním vzorem“ (připomínajícím anaplastický KS) od takzvaného „anaplastického variantního vzoru“ (připomínajícího angiosarkom) . Anaplastická histologie byla popsána v kontextu klasiky, Afričan, a ks související s AIDS . Nejsme si vědomi zprávy o této vzácné variantě po iatrogenní imunosupresi.

anaplastická KS je klinicky pozoruhodná svou vysokou lokální agresivitou, sklonem k hluboké invazi a zvýšenou metastatickou kapacitou. Byla zaznamenána progresivní histologická dediferenciace v jinak typických případech KS (obrázek čeká na povolení). Zdá se, že nádory spojené s AIDS s anaplastickou histologií mají sklon k výskytu v akrálních lokalitách. V anaplastickém KS existuje inherentní potenciál pro nesprávnou diagnózu, protože vazoformativní povaha proliferace pevných a často fascikulárních vřetenových buněk není snadno zřejmá. Tato varianta vykazuje výrazně vyšší stupeň jaderného a buněčného pleomorfismu než konvenční nodulární KS (obrázek 5). Kromě toho existuje zvýšený mitotický index (např. 5-20 mitóz na 10 vysoce výkonných polí) a mohou se vyskytnout atypické mitózy. Občas je pozorována nekróza.

je snadné si uvědomit, proč se v histologické diferenciální diagnostice může bavit řada dalších maligních novotvarů vřetenových buněk, včetně určitých sarkomů (např. leiomyosarkom, rhabdomyosarkom vřetenových buněk, maligní nádor pochvy periferního nervu, fibrosarkom), amelanotický melanom vřetenových buněk a karcinom vřetenových buněk . Lze také zvážit angiosarkom, zejména pokud jsou erytrocyty identifikovány mezi výrazně atypickými vřetenovitými buňkami. Komplexní panel imunohistochemických skvrn je často vyžadován k vyloučení výše uvedených entit a potvrzení přítomnosti KS . Je věrohodné, že část anaplastických případů KS hlášených v dřívější literatuře, před příchodem imunohistochemie, nemusí být nakonec skutečnými případy KS.

Lymfedematózní varianty

existuje několik variant lymfedematózního KS, z nichž všechny mohou klinicky vykazovat klamný vzhled podobný Bulle (čísla čekající na povolení). Zaměnitelná terminologie, která byla použita v literatuře pro tyto varianty, je matoucí. Byl učiněn pokus o klasifikaci tohoto problému a zahrnuje varianty spojené s ektatickými lymfatickými látkami, jako je lymfangiom podobný a lymfangiektaktický KS, a / nebo v důsledku akumulace povrchového dermálního edému, jako je subepidermální a intraepidermální (lymfatické) bulózní KS varianty. Většina těchto variant obvykle obsahuje příměs stereotypnějších KS lézí. V případech, kdy tyto lymfedematózní varianty tvoří převládající nebo jediný histologický vzorec, může být diagnóza KS problematická.

KS podobné lymfangiomu

KS podobné lymfangiomu (LLKS), také označované jako „LYMPANGIOMATÓZNÍ“ KS, je méně častá varianta, se kterou se lze setkat u všech čtyř hlavních klinicko-patologických skupin pacientů s KS . Kromě toho se morfologie podobná lymfangiomu může objevit v lézích náplasti, plaku nebo nodulárního stadia . Tato varianta údajně představuje méně než 5% případů KS . Ačkoli Ronchese a Kern v roce 1957 jsou často připočítáni s prvním popisem stavu, první hlášený případ se ve skutečnosti zdá být datován do roku 1923, zaznamenaný u 66leté ženy s klinickými bulózními KS lézemi, jejichž histologie byla popsána jako analogická s lymphangioma circumscriptum . LLKS s největší pravděpodobností souvisí s lymfedematózní KS, bulózní KS a hyperkeratotickou (nebo verrucózní) KS, protože mnoho hlášených pacientů s těmito klinickými variantami KS prokázalo histopatologické rysy LLKS při biopsii kůže . V některých případech se pacienti s LLKS projevují rozšířeným a výrazným lymfedémem a výpotky .

zdá se, že LLKS existují (nebo koexistují) ve dvou formách mikroskopicky. První zahrnuje lézi ve stadiu náplasti nebo plaku, ve které nepravidelné, ektatické, interanastomózní vaskulární kanály pitvají dermální kolagenové svazky, což má za následek nápadnou histologickou podobnost s lymfatickým nádorem, jako je benigní lymfangioendoteliom/získaný progresivní lymfangiom (obrázek 6) . V těchto případech má výběžek tendenci být zvláště nápadný (Obrázek 7). Erytrocyty obvykle v těchto kanálech chybí. Štíhlé papily se mohou promítat do nádob. Ve druhé formě zabírají papilární dermis a horní retikulární dermis mnohem větší, dobře tvarované endoteliální lemované prostory (Obrázek 8). Tyto kanály mohou těsně přiléhat k nadložní epidermis, ve vzoru poněkud analogickém s lymphangioma circumscriptum. Je to druhý vzorec, který může vést ke klinickému vzhledu „bulózních“ kožních lézí. Vlastnosti obvyklého plaku stage KS se často setkávají s těmito velkými kanály; tato užitečná diagnostická stopa může chybět u biopsií, které jsou příliš povrchní, zejména u biopsií holení. Endotelové buňky lemující ektatické, lymfangiomové kanály v obou formách jsou imunoreaktivní pro HHV-8 LNA-1, stejně jako lymfatický endoteliální marker D2-40 (Obrázek 8).

Lymfangiektatický Kaposiho sarkom

v lymfangiektaktickém KS jsou velké intratumorální a peritumorální dilatační tenkostěnné lymfatické cévy (obrázek 9). Tyto ektatické lymfatiky jsou mnohem větší než ty, které jsou pozorovány u LLK, a méně nepravidelné a anastomózní . Zdá se, že jsou mnohem méně „stlačitelné“. Výrazná lymfangiektázie přítomná v povrchové dermis může vést k bulózní lézi (pseudoblister).

bulózní Kaposiho sarkom

první publikované popisy bulózních kožních lézí u pacientů s KS se objevily na počátku dvacátého století. Tyto bulózní léze byly připisovány lymfangiektázám . Bulózní léze jsou nejčastěji pozorovány v souvislosti s lymfedematózním KS, ale není tomu tak vždy . Ve většině případů je termín „bulózní“ spíše klinický než patologický, protože pseudoblisty se také vyskytují jako důsledek lymfangiektázie a / nebo LLKS zahrnující povrchovou dermis u těchto pacientů (obrázek 10). Při jiných příležitostech však mohou ve shodě s KS vzniknout skutečné subepidermální nebo intraepidermální Bully. V prvním případě jsou napjaté Bully pozorovány klinicky kvůli peritumorálnímu edému v povrchové dermis, zatímco ten se může vyvinout buď v důsledku progrese subepidermální Bully nebo v důsledku resorpce lymfedému a reepitelizace subepidermálního blistru .

Telangiektatická KS

existuje jediná kazuistika telangiektatické KS, která se vyskytla u muže s thymomem a myasthenia gravis, který dostával dlouhodobou imunosupresivní terapii . Termín „telangiektatický“ odkazoval se na významnou telangiektázii spojenou s více kožními uzly, a ne jejich histopatologické rysy. Histopatologie v této kazuistice vykazovala obvyklé rysy nodulární KS, bez nápadné vaskulární ektázie na pozadí . Autoři se setkali se vzácnými histologickými příklady telangiektatického KS, ve kterém nodulární KS léze obsahovaly velké, intenzivně přetížené ektatické vaskulární prostory (obrázek 11). Vzhledem k tomu, že tyto velké prostory jsou lemovány endoteliálními buňkami (Obrázek 12), jejichž jádra jsou imunoreaktivní pro LNA-1, je třeba předpokládat, že jsou nedílnou součástí KS a nikoli pouze nativními dermálními cévami, které prošly telangiektázií v důsledku komprese dermálním nádorem.

současné varianty

Hyperkeratotický (Verrucózní) Kaposiho sarkom

Hyperkeratotický KS je zřídka popsaná klinickopatalogická varianta KS, která se zdá být úzce spojena se závažným lymfedémem spojeným s KS u pacientů s AIDS . Existuje verrucózní epidermální akantóza a hyperkeratóza překrývající často fibrotickou epidermis (obrázek 13). Vzhledem k posledně jmenovanému rysu může být diagnostická KS lézní tkáň umístěna na relativně hlubší úrovni v dermis, což dále zdůrazňuje potenciální nedostatečnost povrchových biopsií holení. Příležitostně se mohou objevit verrukoidní epidermální změny s histologií LLKS (Obrázek 14). Zřídka mohou takové změny zahrnovat celou dolní končetinu projevující se jako elephantiasis nostras verrucosa . Chronický lymfedém může sám o sobě vést k verruciformní epidermální hyperplazii a hyperkeratóze se zvýšenou fibroblastickou aktivitou, krevními cévami a silnostěnnými lymfatickými cévami v celé dermis . LYMPEDEMATÓZNÍ KS související s AIDS může být také spojena s exofytickými fibromovými uzly, charakterizovanými dermální fibrózou, volným uspořádáním fibroblastů a kolagenových svazků a rozšířenými krevními cévami a lymfatickými kanály .

keloidní Kaposiho sarkom

popis této mimořádně neobvyklé varianty KS je omezen na zprávu o třech případech z roku 1994 . Léze jsou pevné a gumové a mohou být lineární . Histologicky je patrná dermální expanze hustým hyalinizovaným kolagenem se zřetelnou podobností s keloidem (obrázek 15). V takových lézích může být vřetenovitá proliferace KS zakryta těmito keloidními změnami. Histologická diferenciální diagnóza zahrnuje dermální jizvu v místě předchozí kožní biopsie léze KS. Předpokládá se, že cytokiny hrají klíčovou roli ve vývoji keloidních stromálních změn v této neobvyklé variantě .

mikronodulární KS

mikronodulární KS (obrázek 16) je nedávno popsaná varianta nodulárního KS, která je histologicky charakterizována malou, nekapsulovanou, ohraničenou proliferací vřetenových buněk v retikulární dermis . Popsali mikronodulární kožní léze u pacienta s klasickým KS, podobné léze se občas vyskytují v souvislosti s KS spojeným s AIDS, a jsou často odstraněny jako celek punč biopsie.

pyogenní granulomový Kaposiho sarkom

malé, povrchně umístěné nodulární nebo mikronodulární KS léze mohou být vyčnívající a tím vyvolat vývoj periferního epidermálního kolaretu (obrázek 17). Takové léze byly označovány jako KS podobné pyogennímu granulomu (PG). Traumatizované léze mohou podstoupit ulceraci a zanícit se a potenciálně nesprávně diagnostikovat jako skutečný PG (lobulární kapilární hemangiom). Pro další zkomplikování záležitostí skutečné PGs mohou samy o sobě ukrývat kaposiformní oblasti. KS podobné PG musí být také odlišeno od bacilární angiomatózy ,protože některé příklady z nich mohou přijmout nápadnou architekturu s nízkým výkonem podobnou PG.

Ekchymotický Kaposiho sarkom

ve variantě označované jako ekchymotický KS je intradermální KS proliferace doprovázena extravazací červených krvinek (obrázek 18). Výrazná purpura často zakrývá základní histologické rysy KS. Diferenciální diagnóza zahrnuje intralezionální krvácení způsobené samotnou biopsií. Klinicky se tato varianta KS spojená s AIDS projevuje ekchymotickými nebo pityriasovými náplastmi . Léze ekchymotického plaku mohou klinicky také připomínat modřinu nebo skvrnu portského vína. Byl hlášen vzácný případ klinického „hemoragického“ KS . Není však jasné, zda byl vzhled v tomto případě přičítán rozsáhlé extravazaci erytrocytů.

intravaskulární Kaposiho sarkom

jediný popis intravaskulární KS je omezen na zprávu o šesti případech, včetně čtyř pacientů s klasickým KS a dvou s KS spojeným s AIDS . Histologické vyšetření v této malé sérii ukázalo výlučně intravaskulární proliferaci KS pevných vřetenových buněk. Imunohistochemické skvrny pro desmin a aktin hladkého svalstva (SMA) potvrdily, že tato proliferace byla skutečně intravenózní. Histologická diferenciální diagnóza zahrnuje intravaskulární papilární endoteliální hyperplazii, intravenózní PG, intravaskulární fasciitidu, papilární intralymfatický angioendoteliom (dabska nádor) a intravaskulární myopericytom .

varianty související s léčbou

terapie může vést k regresi KS a méně pravděpodobné exacerbaci (tzv. Histopatologie regrese v KS byla dříve popsána a je popsána níže. Exacerbace KS (vzplanutí nebo rekrudescence) se může objevit po léčbě kortikosteroidy, po léčbě rituximabem nebo jako součást zánětlivého syndromu imunitní rekonstituce (IRIS) pozorovaného při antiretrovirové terapii u osob infikovaných HIV . Histomorfologie lézí vzplanutí KS musí být dosud popsána.

regrese Kaposiho sarkomu

zavedení vysoce aktivní antiretrovirové terapie (HAART) u pacientů s infekcí virem lidské imunodeficience (HIV) může vést k úplné regresi zjištěných KS lézí spojených s AIDS . Klinické rysy regrese zahrnují zploštění lézí, zmenšení velikosti lézí a změnu z fialově červeného vzhledu na oranžovo-hnědou makulu. Po antiretrovirové terapii, vyšetřovatelé pozorovali zlepšený obvod nodulárních lézí, které se zdají být méně buněčné a jsou obaleny hustě sklerotickým stromem . V některých případech jsou jedinými významnými abnormalitami zvýšení hustoty dermálních kapilár kolem nativních dermálních cév a příměsí (obrázek 19) a doprovodný perivaskulární infiltrát převážně plazmatických buněk (obrázek 20). Částečná nebo úplná regrese KS lézí může být také způsobena po podání chemoterapeutických látek . Histologické vyšetření takových částečně regresních lézí odhaluje zbytkové vřetenovité buňky kolem nativních cév ve střední a horní dermis a významné snížení počtu vřetenovitých lézních buněk v zasahující dermis . Léze, které prošly úplnou regresí, však vykazují nepřítomnost těchto vřetenových buněk a mírné zvýšení mikrovessel (obrázek 21) ve vztahu k povrchovému vaskulárnímu plexu . Mezi další nálezy patří přítomnost dermálních makrofágů naložených hemosiderinem a nápadný povrchový perivaskulární lymfocytární infiltrát .