histologiske varianter af kutan Kaposi sarkom

Kaposi sarkom (KS) er en vaskulær læsion af lavgradig malignt potentiale, der oftest præsenterer med hudlæsioner. De fleste histopatologer er au fait med det histologiske billede af sædvanlige (typiske) kutane KS, når det skrider frem fra plaster, til plak og til sidst nodulære stadier . Dette morfologiske spektrum af” sædvanlige ” KS er fælles for klassisk, afrikansk endemisk, transplantationsassocieret og erhvervet immundefektsyndrom (AIDS)-associeret KS . I de seneste årtier, imidlertid, der har været en stigende bevidsthed om et bredere histologisk spektrum . Dette har resulteret i et stigende antal rapporterede kliniske og/eller histologiske varianter af KS. Manglende identifikation af en given læsion som KS kan føre til forsinket diagnose eller upassende behandling. Det er også blevet foreslået, at visse varianter, såsom anaplastisk KS og muligvis lymfangiomlignende KS, kan have prognostisk relevans .

under hensyntagen til disse faktorer har vi valgt at opdele KS hudlæsioner i fire brede grupper: (1) ks-læsioner, der omfatter sædvanlige varianter relateret til sygdomsprogression, (2) KS-varianter, der henvises til i den ældre litteratur, (3) for nylig beskrevne KS-varianter og (4) KS-læsioner som en konsekvens af terapi. Selvom den tilsyneladende histogenese af nogle af disse morfologiske varianter er kendt, er andres patogenese usikker eller underlagt spekulation. Hyperkeratotisk KS forekommer som eksempel ofte som et resultat af KS-associeret kronisk lymfødem i underekstremiteterne . Intravaskulær KS kunne på den anden side enten stamme primært som en intravaskulær proliferation eller alternativt udvikle sig som en konsekvens af intravaskulær forlængelse af en læsion, der bryder karvæggen . KS-læsioner, der opstår på ekstrakutane steder, adskiller sig ofte histologisk fra deres modstykker i huden, herunder den nylige beskrivelse af “in situ” KS, der involverer mediastinale lymfekar .

sædvanlige varianter relateret til progression

Patch stage

Patch stage KS, som repræsenterer den tidligste fase i udviklingen af kutan KS, er måske den histologiske variant med den største tilbøjelighed til at forårsage diagnostiske vanskeligheder for de uforsigtige. De første laveffektindtryk er dem af en” travl ” dermis eller måske en form for mild inflammatorisk dermatose . Ved nærmere undersøgelse er der imidlertid tegn på en subtil vasoformativ proces sammensat af nydannede spaltelignende eller noget taggete vaskulære rum, som har tendens til at være mere iøjnefaldende i umiddelbar nærhed af indfødte dermale kar og kutane vedhæng . Fremspringet af disse native mikroskopiske vaskulære strukturer i lumen af mere ektatiske neoplastiske kanaler resulterer i det karakteristiske forbjerg tegn (Figur 1). Den mellemliggende dermis afslører ofte dissektion af dets kollagenbundter ved spaltelignende vaskulære rum foret af et monolag af relativt banale, fladede endotelceller med en variabel grad af erytrocytekstravasation. De nydannede kanaler indeholder ofte røde blodlegemer. Der er også en mærkbar mild baggrund inflammatorisk celleinfiltrat omfattende lymfocytter og plasmaceller, ofte ledsaget af et kontingent af hæmosiderinbelastede makropahges. De førnævnte mononukleære celler har tendens til at være koncentreret omkring de indfødte kar og hudadneksale strukturer .

Plakstadium

i plakstadielæsioner af KS er det histologiske billede kendetegnet ved en mere diffus dermal vaskulær infiltration ledsaget af større cellularitet og lejlighedsvis forlængelse af denne proces i det underliggende subkutane fedtvæv. Læsionscellerne har tendens til at være mere spindlede og arrangeret i korte, undertiden tilfældige fascikler . Fascicles skåret i tværsnit viser et sigtelignende udseende. Mitotiske tal er sparsomme, og der er ingen signifikant nuklear eller cytologisk pleomorfisme. Intra-og ekstracellulære hyalinkugler, der sandsynligvis repræsenterer effete erythrocytter, ses ofte. Omhyggelig kontrol vil ofte afsløre” autolumination”, hvorved en erytrocyt er indeholdt i en klar paranuklear vakuol i cytoplasmaet i en spindlet endotelcelle observeret i tværsnit (figur 2). Talrige dissekerende vaskulære kanaler, der indeholder erythrocytter, optager den mellemliggende dermis, og endnu en gang er der tegn på et baggrundsplasmacellerigt kontingent af kroniske inflammatoriske celler med blandede siderofager og fritliggende hæmosiderinpigment. Promontory-tegnet, som beskrevet ovenfor, kan også opstå . Den histologiske differentielle diagnose omfatter tuftet angiom, targetoid hæmosiderotisk hæmangiom, mikrovenulært hæmangiom og acroangiodermatitis (“pseudo-Kaposis sarkom”) .

nodulært Stadium

den nodulære form af KS udgør normalt ingen diagnostiske vanskeligheder. Lejlighedsvis kan en lille ulcereret nodulær KS-læsion imidlertid forveksles med et pyogent granulom . Nodular KS udviser dermal ekspansion ved en relativt omskrevet, variabel cellulær proliferation af neoplastiske spindlede celler arrangeret i fascikler (figur 4) . Erythrocytter er indeholdt i spaltelignende kanaler mellem de enkelte spindlede celler. Selvom omhyggelig inspektion kan afsløre lejlighedsvise mitoser, er læsionscellerne relativt monomorfe. Hyalinkugler ses lettere, ligesom fænomenet autolumination. I større punchbiopsi eller udskæringsbiopsiprøver udviser dermis væk fra tumorknuden ofte ændringer forbundet med plakstadiet KS, hvilket understøtter forestillingen om, at plaster, plak og nodulære stadielæsioner udgør en del af et morfologisk kontinuum. Periferien af nogle nodulære KS-læsioner kan vise mere dilaterede vaskulære rum, hvilket giver et mønster, der slående minder om et kavernøst hæmangiom (figur 4) . Disse større, overbelastede kanaler er en integreret del af læsionen, som bekræftet ved positiv immunhistokemisk farvning af foringsendotelkernerne for HHV-8 latent nukleart antigen 1 (LNA-1).

Store kutane knuder kan ofte gennemgå sårdannelse. Overfladiske barberingsbiopsier af sådanne læsioner kan være diagnostisk udfordrende for histopatologen, da det meste af prøven kun kan indeholde et inflammatorisk ekssudat med underliggende granulationsvæv; dette kan fortolkes fejlagtigt som et pyogent granulom . At skelne mellem spindelceller fra granulationsvæv og læsions KS-celler fra den øverste del af en underliggende KS-knude kan være vanskelig, hvis ikke umulig uden hjælp af immunhistokemi. Det kommercielle antistof mod HHV – 8 LNA-1 og den lymfatiske endotelcellemarkør D2-40 kan vise sig meget nyttigt i denne sammenhæng. Farvning med disse markører foretrækkes frem for mindre specifikke vaskulære markører, såsom CD31 eller CD34, da disse ikke Letter genkendelse af de læsionelle og ikke-læsionelle endotelcellepopulationer. Sjældne tilfælde af erhvervet immundefektsyndrom (AIDS)-associeret KS, der huser et samtidig opportunistisk patogen (f .eks. kryptokokose), kan også gå udiagnosticeret i overfladisk biopsimateriale. Overfladiske barberingsbiopsier bør derfor frarådes.

læsioner, der potentielt kan forveksles histologisk med nodulær KS, inkluderer bacillær angiomatose, andre vaskulære tumorer (f .eks. spindelcellehemangiom og Kaposiform hemangioendotheliom), fibrohistiocytiske tumorer (f. eks. cellulære, angiomatoide og atypiske varianter af fibrøst histiocytom og dermatofibrosarcoma protuberans), opløsning af dermal fasciitis, spindelcellemelanom og adskillige andre spindelcellemesenkymale neoplasmer (f. eks. kutane leiomyosarkom).

varianter rapporteret i den ældre litteratur

anaplastisk Kaposi sarkom

anaplastisk KS, undertiden benævnt pleomorf KS, er dårligt dokumenteret i litteraturen, muligvis på grund af dens sjældenhed. Malign transformation af KS, kendetegnet ved en stigning i antallet af mitoser og markeret cellulær pleomorfisme, blev først beskrevet i 1959 af KKS og Helvig . En” monomorf ” variant blev identificeret af Templeton i flere tilfælde af afrikansk KS . I en gennemgang af KS-sager fra Uganda (i 1971) skelnede efterforskere KS med et “monocellulært mønster” (ligner anaplastisk KS) fra et såkaldt “anaplastisk variantmønster” (ligner angiosarkom) . Anaplastisk histologi er blevet beskrevet i sammenhæng med klassisk, afrikansk, og AIDS-associeret KS . Vi er uvidende om en rapport om denne sjældne variant efter iatrogen immunsuppression.

anaplastisk KS er klinisk kendt for sin høje lokale aggressivitet, tilbøjelighed til dyb invasion og øget metastatisk kapacitet. Progressiv histologisk dedifferentiering i ellers typiske tilfælde af KS er blevet noteret (figur afventer tilladelse) . AIDS-associerede tumorer med anaplastisk histologi ser ud til at have en tilbøjelighed til at forekomme på akrale steder. I anaplastisk KS er der iboende potentiale for fejldiagnose, da den vasoformative karakter af den faste og ofte fascikulære spindelcelleproliferation ikke er let synlig. Denne variant viser en signifikant større grad af nuklear og cellulær pleomorfisme end konventionel nodulær KS (figur 5). Derudover er der et øget mitotisk indeks (f. eks. 5-20 mitoser pr. 10 højeffektfelter), og atypiske mitoser kan forekomme. Nekrose observeres lejlighedsvis.

det er let at forstå, hvorfor en lang række andre maligne spindelcelle-neoplasmer kan blive underholdt i den histologiske differentielle diagnose, herunder visse sarkomer (f .eks. leiomyosarcoma, spindelcelle rhabdomyosarcoma, malign perifer nerveskede tumor, fibrosarcoma), amelanotisk spindelcelle melanom og spindelcellekarcinom. Angiosarkom kan også overvejes, især hvis erythrocytter identificeres mellem de markant atypiske spindlede celler. Et omfattende panel af immunhistokemiske pletter kræves ofte for at udelukke de førnævnte enheder og bekræfte tilstedeværelsen af KS . Det er plausibelt, at en andel af anaplastiske KS-tilfælde rapporteret i den tidligere litteratur, forud for fremkomsten af immunhistokemi, måske ikke have været sande tilfælde af KS trods alt.

Lymfedematøse varianter

der er flere varianter af lymfedematøs KS, som alle kan præsentere klinisk med et vildledende bulla-lignende udseende (figurer, der afventer tilladelse). Den udskiftelige terminologi, der er blevet brugt i litteraturen til disse varianter, er forvirrende. Der er gjort et forsøg på at klassificere dette problem og inkluderer varianter forbundet med ektatiske lymfatiske stoffer såsom lymfangiomlignende og lymfangiektaktisk KS og/eller på grund af ophobning af overfladisk dermalt ødem , såsom de subepidermale og intraepidermale (lymfatiske) bulløse KS-varianter. De fleste af disse varianter indeholder normalt en blanding af mere stereotype KS-læsioner. I de tilfælde, hvor disse lymfedematøse varianter danner det overvejende eller eneste histologiske mønster, kan diagnosen KS være problematisk.

Lymphangioma-lignende KS

Lymphangioma-lignende KS (LLKS), også kaldet “lympangiomatous” KS, er en usædvanlig variant, der kan opstå i alle fire store klinikopatologiske grupper af KS-patienter . Desuden kan lymfangiomlignende morfologi forekomme i Plaster -, plak-eller nodulære stadielæsioner . Denne variant siges at tegne sig for mindre end 5% af KS-tilfælde . Selvom Ronchese og Kern i 1957 ofte krediteres for først at beskrive tilstanden, ser det første rapporterede tilfælde faktisk ud til at dateres tilbage til 1923, bemærket hos en 66-årig kvinde med kliniske bullous KS-læsioner, hvis histologi blev beskrevet som værende analog med lymphangioma circumscriptum . LLKS er sandsynligvis relateret til lymfedematøs KS, bullous KS og hyperkeratotisk (eller verrucous) KS, da mange af de rapporterede patienter med disse kliniske varianter af KS har vist histopatologiske træk ved LLKS på hudbiopsi . I nogle tilfælde rapporterer patienter med LLKS manifesteret med udbredt og udtalt lymfødem samt effusioner .

LLKS ser ud til at eksistere (eller eksistere) i to former mikroskopisk. Den første omfatter en plaster-eller plakstadielæsion, hvor uregelmæssige, ektatiske, interanastomoserende vaskulære kanaler dissekerer dermale kollagenbundter, hvilket resulterer i en slående histologisk lighed med en lymfetumor, såsom et godartet lymphangioendotheliom/erhvervet progressivt lymphangiom (figur 6) . I disse tilfælde har forbjerg tegn tendens til at være særligt iøjnefaldende (figur 7). Erythrocytter er normalt fraværende fra disse kanaler. Slanke papiller kan projicere i skibe. I den anden form optager meget større, velformede endotelforede rum papillær dermis og den øvre retikulære dermis (figur 8). Disse kanaler kan ligge tæt på den overliggende epidermis i et mønster, der er noget analogt med lymphangioma circumscriptum. Det er sidstnævnte mønster, der kan give anledning til det kliniske udseende af “bullous” kutane læsioner. Funktioner af sædvanlige plak fase KS er ofte stødt på støder op til disse store kanaler; denne nyttige diagnostiske ledetråd kan være fraværende fra biopsier, der er for overfladiske, især barberingsbiopsier. Endotelcellerne, der forer de ektatiske, lymfangiomlignende kanaler i begge former, er immunreaktive for HHV-8 LNA-1 såvel som den lymfatiske endotelmarkør D2-40 (figur 8).

Lymfangiektatisk Kaposi sarkom

i lymfangiektaktisk KS er der store intratumorale og peritumorale dilaterede tyndvæggede lymfekar (figur 9). Disse ektatiske lymfatiske stoffer er meget større end dem, der ses i LLKS, og mindre uregelmæssige og anastomoserende . De ser ud til at være langt mindre “komprimerbare”. Markeret lymfangiektasi, der er til stede i den overfladiske dermis, kan resultere i en bulløs læsion (pseudoblister).

Bullous Kaposi sarkom

de første offentliggjorte beskrivelser af bullous kutane læsioner hos patienter med KS optrådte i begyndelsen af det tyvende århundrede. Disse bulløse læsioner blev tilskrevet lymfangiektaser . Bullous læsioner observeres hyppigst i forbindelse med lymfedematøs KS, men dette er ikke altid tilfældet . I de fleste tilfælde er udtrykket “bullous” klinisk snarere end patologisk, da pseudoblister også forekommer som en konsekvens af lymphangiectasia og/eller LLK ‘ er, der involverer overfladisk dermis hos disse patienter (Figur 10) . Ved andre lejligheder kan der dog opstå ægte subepidermal eller intraepidermal bullae i samråd med KS. I førstnævnte observeres spændte bullae klinisk på grund af peritumoral ødem i den overfladiske dermis, mens sidstnævnte kan udvikle sig enten som et resultat af progression af en subepidermal bulla eller på grund af resorption af lymfødem og reepitelisering af en subepidermal blister .

Telangiektatisk KS

der er en enkelt sagsrapport om telangiektatisk KS, som forekom hos en mand med thymom og myasthenia gravis, der modtog langvarig immunsuppressiv behandling . Udtrykket” telangiektatisk ” henviste til den signifikante telangiektasi forbundet med de flere kutane knuder og ikke de histopatologiske træk deraf. Histopatologien i denne sagsrapport viste sædvanlige træk ved nodulær KS uden iøjnefaldende baggrund vaskulær ektasi . Forfatterne har stødt på sjældne histologiske eksempler på telangiektatisk KS, hvor nodulære KS-læsioner indeholdt store, intenst overbelastede, ektatiske vaskulære rum (Figur 11). Da disse store rum er foret med endotelceller (Figur 12), hvis kerner er immunreaktive for LNA-1, må det antages, at de er en integreret del af KS og ikke kun indfødte dermale kar, der har gennemgået telangiectasia som en konsekvens af kompression af den dermale tumor.

moderne varianter

hyperkeratotisk (Verrucous) Kaposi sarkom

hyperkeratotisk KS er en sjældent beskrevet klinikopatalogisk variant af KS, som synes at være tæt forbundet med svær KS-associeret lymfødem hos patienter med AIDS . Der er verrucous epidermal acanthosis og hyperkeratose overliggende en ofte fibrotisk epidermis (figur 13). I betragtning af sidstnævnte træk kan diagnostisk KS-læsionsvæv være placeret på et relativt dybere niveau i dermis, hvilket yderligere understreger den potentielle utilstrækkelighed af overfladiske barberingsbiopsier. Lejlighedsvis kan verrucoid epidermale ændringer forekomme med llks histologi (figur 14). Sjældent kan sådanne ændringer involvere hele den nedre ekstremitet, der manifesterer sig som elephantiasis nostras verrucosa . Kronisk lymfødem kan i sig selv give anledning til verruciform epidermal hyperplasi og hyperkeratose med øget fibroblastisk aktivitet, blodkar og tykvæggede lymfekar i hele dermis . Lympedematøs AIDS-associeret KS kan også være forbundet med eksofytiske fibroma-lignende knuder, kendetegnet ved dermal fibrose, et løst arrangement af fibroblaster og kollagenbundter og udvidede blodkar og lymfekanaler .

Keloidal Kaposi sarkom

beskrivelsen af denne overordentlig ualmindelige KS-variant er begrænset til en rapport fra 1994 om tre tilfælde . Læsionerne er faste og gummiagtige og kan være lineære . Histologisk er der bemærkelsesværdig dermal ekspansion af tæt, hyaliniseret kollagen med en tydelig lighed med en keloid (Figur 15). I sådanne læsioner kan den spindlede KS-proliferation skjules af disse keloidale ændringer. Den histologiske differentielle diagnose inkluderer et dermalt ar på stedet for en tidligere hudbiopsi af en KS-læsion. Det postuleres, at cytokiner spiller en nøglerolle i udviklingen af de keloidale stromale ændringer i denne usædvanlige variant .

Mikronodulær KS

Mikronodulær KS (Figur 16) er en nyligt beskrevet variant af nodulær KS, som er karakteriseret histologisk af en lille, uindkapslet, omskrevet spindelcelleproliferation i retikulær dermis . Selvom papiret fra Kempf et al beskrev mikronodulære kutane læsioner hos en patient med klassisk KS , lignende læsioner opstår lejlighedsvis i sammenhæng med AIDS-associeret KS, og fjernes ofte i deres helhed ved en punchbiopsi.

pyogen granulomlignende Kaposi sarkom

små, overfladisk lokaliserede nodulære eller mikronodulære KS-læsioner kan være fremspringende og derved fremkalde udviklingen af en perifer epidermal collarette (figur 17). Sådanne læsioner er blevet omtalt som pyogent granulom (PG)-lignende KS . Traumatiserede læsioner kan gennemgå sårdannelse og blive betændt og potentielt fejldiagnosticeret som et ægte PG (lobular capillary hemangioma). For yderligere at komplicere sager sande PGs kan selv harbor kaposiform områder. PG-lignende KS skal også skelnes fra bacillær angiomatose, da nogle eksempler på sidstnævnte kan vedtage slående PG-lignende laveffektarkitektur .

Ekkymotisk Kaposi sarkom

i den variant, der kaldes ekkymotisk KS, ledsages den intradermale KS-proliferation af omfattende ekstravasation af røde blodlegemer (figur 18) . Den markerede purpura skjuler ofte de underliggende histologiske træk ved KS. Differentialdiagnosen inkluderer intralesional blødning medført selve biopsiproceduren. Klinisk manifesterer denne variant af AIDS-associeret KS med ekkymotiske eller pityriasis-lignende pletter . Ekkymotiske plaklæsioner kan klinisk også ligne en blå mærke eller portvin-plet. Et sjældent tilfælde af klinisk “hæmoragisk” KS er rapporteret . Det er imidlertid uklart, om udseendet i dette tilfælde blev tilskrevet omfattende erythrocyt ekstravassation.

intravaskulær Kaposi sarkom

den eneste beskrivelse af intravaskulær KS er begrænset til en rapport med seks tilfælde, herunder fire patienter med klassisk KS og to med AIDS-associeret KS . Histologisk undersøgelse i denne lille serie viste en udelukkende intravaskulær fast spindelcelle KS-proliferation. Immunhistokemiske pletter til desmin og glat muskelaktin (SMA) bekræftede, at denne spredning faktisk var intravenøs. Den histologiske differentielle diagnose inkluderer intravaskulær papillær endotel hyperplasi, intravenøs PG, intravaskulær fasciitis, papillær intralymfatisk angioendotheliom (Dabska-tumor) og intravaskulært myopericytom .

varianter relateret til terapi

terapi kan resultere i KS-regression og mindre sandsynlig forværring (såkaldt KS-flare) . Histopatologien for regression i KS er tidligere beskrevet og diskuteres nedenfor. KS-eksacerbation (flare eller recrudescence) kan forekomme efter behandling med kortikosteroider, efter behandling med rituksimab eller som en del af immunrekonstitutionsinflammatorisk syndrom (IRIS) set med antiretroviral behandling hos HIV-inficerede personer . Histomorfologien af KS-flare-læsioner er endnu ikke beskrevet.

Regresserende Kaposi sarkom

indførelsen af højaktiv antiretroviral terapi (HAART) til patienter med human immundefektvirusinfektion (HIV) kan føre til fuldstændig regression af etablerede AIDS-associerede KS-læsioner . Kliniske træk ved regression inkluderer udfladning af læsioner, reduktion i læsionsstørrelse og ændring fra et lilla-rødt udseende til en orange-brun makule. Efter antiretroviral behandling har efterforskere observeret forbedret omskrivning af nodulære læsioner, som forekommer mindre cellulære og er omsluttet af en tæt sklerotisk stroma . I nogle tilfælde er de eneste signifikante abnormiteter en stigning i dermal kapillærdensitet omkring native dermale kar og Vedhæng (figur 19) og en ledsagende perivaskulær infiltrat af stort set plasmaceller (Figur 20). Delvis eller fuldstændig regression af KS-læsioner kan også opstå efter administration af kemoterapeutiske midler . Histologisk undersøgelse af sådanne delvist regresserede læsioner afslører resterende spindlede celler omkring native kar i midten – og øvre dermis, og en signifikant reduktion i antallet af spindlede læsionsceller i den mellemliggende dermis . Læsioner, der har gennemgået fuldstændig regression, viser imidlertid et fravær af disse spindlede celler og en beskeden stigning i mikrofartøjer (figur 21) i forhold til den overfladiske vaskulære pleksus . Andre fund inkluderer tilstedeværelsen af hæmosiderinbelastede dermale makrofager og et iøjnefaldende overfladisk perivaskulært lymfocytisk infiltrat .