renální infarkt je důsledkem přerušení normálního přívodu krve do části nebo do celé ledviny. Hlavní zobrazovací diferenciální diagnostika zahrnuje pyelonefritidu a nádory ledvin.
epidemiologie
demografie postižených pacientů bude záviset na základní příčině, i když většina případů je výsledkem aterosklerózy a tromboembolie, většina pacientů jsou starší pacienti.
příčiny infarktu ledvin zahrnují 1,2,4:
- tromboembolie
- nejčastější
- ze srdeční chlopně, komorového nebo síňového trombu, aorty
- disekce aorty
- disekce renální tepny
- fibromuskulární dysplazie (FMD)
- renální trauma
- okluze renální tepny je považována za poškození ledvin stupně v
- iatrogenní (např. angiografie)
- vaskulitida 4
- maligní hypertenze 4
- okluze renálních žil 4
- vzácné
- pozorované v dětství sekundární po těžké dehydrataci (např. gastroenteritida)
- u dospělých ani úplná náhlá okluze renální žíly obvykle nevede k infarktu
- torze transplantační ledviny 5
klinické projevy
malé renální infarkty jsou často asymptomatické a důkazy o jejich předchozím výskytu byly nalezeny pouze při zobrazování v pozdějším stádiu. Když je větší, pacienti obvykle trpí akutní bolestí v boku a mohou mít hematurii a proteinurii 4.
radiografické rysy
ačkoli historicky prosté rentgenové snímky intravenózní pyelogramy (IVP) s tomografií byly základem zobrazování ledvin, dnes se CT IVP stala modalitou volby a může skvěle Zobrazit nefrolitiázu a posoudit renální cévy a parenchym.
CT
u pacientů s atraumatickou bolestí boku s hematurií nebo bez ní je CT KUB často prvním testem získaným, protože diferenciálem je renální kolika. Akutně je diagnóza obtížná u nekontrastních skenů, což může prokázat pouze jemný otok a okolní pletení 1.
CT angiogramy mohou vizualizovat uzavřenou cévu. Při stanovení traumatu je důležité posoudit přidružený hematom na Hilu, což může naznačovat transekci. Vzácně může být renální žíla také uzavřena 2.
renální infarkty jsou nejsnadněji identifikovány na postkontrastních snímcích, nejlépe v kortikální / arteriální fázi. Jeden nebo více fokálních, klínovité parenchymální defekty, které zahrnují jak kůru, tak dřeň a zasahují do kapsulárního povrchu, jsou demonstrovány 1. V případech, kdy je hlavní renální tepna uzavřena, pak se celá ledvina nezlepší 2.
v ~50% případů se tenký okraj kůry nadále zvyšuje v důsledku kolaterální kapsulární perfúze 1-3. Toto je známé jako znamení kortikálního ráfku a obvykle není přítomno bezprostředně po infarktu, ale lze jej vidět již 8 hodin po okluzi (obvykle nejlépe vidět o několik dní později) 2,3.
občas lze pozorovat vylepšení flip-flopu, kde se oblast hypoenhancementu v raných fázích stává hyperattenuací při opožděném zobrazování 3.
ultrazvuk
ačkoli CT je obvykle prvním vyšetřením volby, ultrazvuk může být proveden, pokud je klinický projev vágní.
v takových případech se akutní infarkt objeví jako absence perfúze při barevném dopplerovském vyšetření. Pokud je postižena celá ledvina, dojde k úplné absenci perfúze, nebo může být nerovnoměrná, pokud se jedná o segmentové tepny 6. Nepřítomnost toku může být také přímo vizualizována v renální tepně a ve vzácných případech žilní trombózy způsobující infarkt renální žíla 6.
v průběhu času se oblasti infarktů zmenšují a stávají se hyperechoickými jizvami 6.
ultrazvuk se zvýšeným kontrastem může být užitečný pro detekci nebo potvrzení diagnózy infarktu ledvin. Infarkty se objeví jako klínovité oblasti neperfúze 7.
léčba a prognóza
v případech, kdy jsou infarkty segmentové, je nutná pouze podpůrná léčba a vyšetřena příčina infarktu.
pokud je přítomna úplná okluze renální tepny, mohou být provedeny pokusy o revaskularizaci ledvin, i když výsledky jsou zklamáním, a to i u pacientů s krátkými ischemickými časy 2. Jako takový, pokud pacienti nemají osamělou ledvinu nebo nejsou premorbidně na pokraji selhání ledvin, většina okluzí renální tepny je léčena konzervativně.
je třeba poznamenat, že u některých pacientů po infarktu ledvin, kteří mají zbývající životaschopnou renální tkáň, ale u kterých se vyvine renální arteriální stenóza, se může vyvinout sekundární renovaskulární hypertenze a může vyžadovat endovaskulární intervenci 2.
diferenciální diagnostika
hlavním diferenciálem je hypoenhancement způsobený infekcí (pyelonefritida). U těchto pacientů chybí znak kortikálního okraje a prezentace je často odlišná, přičemž zánětlivé / infekční příznaky jsou prominentní.
Viz také
- renální kortikální nekróza
- akutní okluze renální arterie
