Discusión
La etiología precisa y la historia natural de la enfermedad de Kienböck no están claras. La afección es más frecuente en adultos jóvenes, a menudo sin ningún recuerdo de lesión . Los pacientes tienden a presentar dolor y rigidez en la muñeca con inflamación asociada y sensibilidad dorsalmente sobre la articulación radiolunada. La disminución del rango de movimiento con debilidad en la fuerza de agarre suele estar presente.
Investigaciones anteriores han demostrado que la gravedad de la enfermedad y la sintomatología están relacionadas ; sin embargo, se han documentado casos de artrosis radiográfica grave, sin embargo, los pacientes permanecen asintomáticos . Kristensen y sus colegas afirman que la enfermedad de Kienböck tiene un curso benigno. Los datos de 46 pacientes tratados de forma conservadora mostraron poca diferencia en la cantidad de deformación del lunar durante el seguimiento a largo plazo. Además, casi el 86% de las muñecas no tenían dolor o solo tenían dolor con un trabajo de parto pesado . Evans y sus compañeros de trabajo indican que el 63% de los pacientes tratados de forma conservadora durante el seguimiento de 20 años tuvieron un resultado de bueno a bueno . Por el contrario, otros estudios de seguimiento a largo plazo han mostrado tasas de fracaso mucho más altas con el tratamiento conservador. Mikkelsen y Gelineck informaron que solo el 24% de los pacientes tratados de forma conservadora no presentaban dolor. La mayoría de sus pacientes experimentaron problemas diarios .
También existen resultados contradictorios al comparar tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos. Delaere y asociados encontraron resultados comparables con pacientes tratados quirúrgicamente, operados con diversas técnicas y tratados de forma conservadora con una media de seguimiento de 5 años . Salmon y sus colegas, sin embargo, descubrieron que los pacientes tratados quirúrgicamente (acortamiento radial) con enfermedad en estadios II y III experimentaron menos dolor y demostraron una fuerza de agarre superior que sus homólogos tratados de forma conservadora en un seguimiento medio de 3,6 años .
Al igual que con la mayoría de los estudios, es realmente difícil comparar las modalidades de tratamiento basadas en el estadio de la enfermedad de Kienböck, dado el bajo número de pacientes analizados de esta manera. Además, como en el presente estudio, el grupo quirúrgico está compuesto principalmente por la enfermedad de Kienböck en estadio tardío. En general, el promedio del puntaje DASH a largo plazo para el grupo quirúrgico en el presente estudio fue de 23,7. Este hallazgo concuerda con un estudio previo en el que se estableció un puntaje DASH promedio de 28 para pacientes con enfermedad en estadio avanzado tratados con un procedimiento de rescate a los 4 años de seguimiento .
El puntaje DASH promedio a largo plazo para el grupo conservador fue de 20. La literatura actual indica que 12,7 puntos es el cambio mínimo en la puntuación DASH que se considera estadísticamente significativo . No pudimos demostrar esto con nuestros datos, ni siquiera al analizar los resultados dentro de los diferentes estadios de la enfermedad de Kienböck (estadio IIIb/IV combinado, 15,5 frente a 14,2 para los estadios no quirúrgicos y quirúrgicos, respectivamente). En un esfuerzo por examinar la progresión a lo largo del tiempo, examinamos las puntuaciones de DASH a lo largo de intervalos de tiempo. Dentro del grupo conservador, no hubo diferencia significativa en los puntajes de DASH entre estos intervalos. Esto indica que no todos los individuos con Kienböck continuarán progresando clínicamente. La intervención quirúrgica solo se debe realizar si los síntomas del paciente lo dictan, en lugar de basar las decisiones en parámetros radiográficos en este punto.
Se encontró una correlación positiva entre la edad en el momento del diagnóstico de la enfermedad de Kienböck y la puntuación DASH (r = 0,42, p = 0,007). Este hallazgo siguió siendo significativo incluso después de tener en cuenta el estadio radiográfico de la enfermedad, el sexo y el tiempo transcurrido desde el diagnóstico. Hasta donde sabemos, es la primera vez que se presenta una correlación positiva entre la edad en el momento del diagnóstico de Kienböck y la puntuación de DASH.
Las razones de su existencia pueden radicar en el hecho de que los pacientes diagnosticados a una edad más temprana se beneficiarían de tener una comprensión de la causa de su dolor y discapacidad. Los pacientes más jóvenes pueden aprender a» favorecer » la muñeca afectada y reducir sus síntomas. Por el contrario, sin un diagnóstico, las personas mayores pueden considerar sus síntomas de muñeca como dolores y molestias «normales» asociados con el envejecimiento. Tal vez, esto conduce a un mayor daño a la articulación y, finalmente, a una función más deficiente cuando finalmente se presentan con dolor de muñeca. Este hallazgo sugiere la importancia del diagnóstico precoz de la enfermedad de Kienböck.
Las limitaciones del presente estudio incluyen una respuesta moderada al cuestionario DASH y datos clínicos incompletos, que son secundarios a la naturaleza del estudio retrospectivo. Además, es posible que la medida de resultado primaria utilizada en este estudio no haya captado el grado de discapacidad de los pacientes con enfermedad de Kienböck, ya que no fue diseñada específicamente para esta afección.
En general, los resultados de la puntuación DASH a largo plazo para el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico fueron de 23.7 y 20, respectivamente. No todos los pacientes continuaron deteriorándose clínicamente con un tratamiento conservador; por lo tanto, la cirugía se puede retrasar hasta que los síntomas de los pacientes lo dicten. Además, se encontró una asociación positiva entre la edad de diagnóstico de la enfermedad de Kienböck y la puntuación de DASH, incluso después de tener en cuenta los factores de confusión, lo que sugiere que los pacientes diagnosticados y tratados más tarde en la vida tienden a no tener tan buenos resultados.
