L’infarctus rénal résulte de l’interruption de l’apport sanguin normal d’une partie ou de l’ensemble du rein. Le diagnostic différentiel d’imagerie principal comprend la pyélonéphrite et les tumeurs rénales.
Épidémiologie
La démographie des patients affectés dépendra de la cause sous-jacente, bien que la plupart des cas soient le résultat d’athérosclérose et de thromboembolie, la plupart des patients sont des patients plus âgés.
Les causes de l’infarctus rénal comprennent 1,2,4:
- thromboembolie
- la plus fréquente
- de la valve cardiaque, du thrombus ventriculaire ou auriculaire, de l’aorte
- dissection aortique
- dissection de l’artère rénale
- dysplasie fibromusculaire (FMD)
- traumatisme rénal
- l’occlusion de l’artère rénale est considérée comme une lésion rénale de grade V
- iatrogène (p. ex. angiographie)
- vascularite 4
- hypertension maligne 4
- occlusion veineuse rénale 4
- rare
- observée dans l’enfance secondaire à une déshydratation sévère (par exemple gastro-entérite)
- chez l’adulte, une occlusion soudaine même complète de la veine rénale n’entraîne généralement pas d’infarctus
- torsion du rein greffé 5
Présentation clinique
Les petits infarctus rénaux sont souvent asymptomatiques, et la preuve de leur apparition antérieure n’a été trouvée que lors de l’imagerie à un stade ultérieur. Lorsqu’ils sont plus gros, les patients présentent généralement une douleur aiguë au flanc et peuvent présenter une hématurie et une protéinurie 4.
Caractéristiques radiographiques
Bien qu’historiquement des radiographies simples de pyélogrammes intraveineux (IVP) avec tomographie aient été le pilier de l’imagerie des reins, aujourd’hui la CT IVP est devenue la modalité de choix et peut imager la néphrolithiase de manière exquise ainsi qu’évaluer les vaisseaux rénaux et le parenchyme.
CT
Chez les patients présentant une douleur atraumatique au flanc avec ou sans hématurie, un CT KUB est souvent le premier test obtenu car le différentiel est une colique néphrétique. De manière aiguë, le diagnostic est difficile sur les scans sans contraste, qui ne peuvent mettre en évidence qu’un gonflement subtil et un échouage environnant 1.
Les angiogrammes CT permettent de visualiser le vaisseau occlus. Dans le contexte d’un traumatisme, il est important d’évaluer l’hématome associé au niveau du hile, ce qui peut indiquer une transection. Rarement, la veine rénale peut également être occluse 2.
Les infarctus rénaux sont plus facilement identifiés sur des images post-contraste, de préférence en phase corticale / artérielle. Un ou plusieurs défauts parenchymateux focaux en forme de coin qui impliquent à la fois le cortex et la moelle et s’étendent jusqu’à la surface capsulaire sont démontrés 1. Dans les cas où l’artère rénale principale est occluse, l’ensemble du rein ne parvient pas à s’améliorer 2.
Dans ~ 50% des cas, un mince bord du cortex continue de s’améliorer, en raison de la perfusion capsulaire collatérale 1-3. Ceci est connu sous le nom de signe du bord cortical, et n’est généralement pas présent immédiatement après l’infarctus, mais peut être vu dès 8 heures après l’occlusion (généralement mieux vu plusieurs jours plus tard) 2,3.
On peut parfois observer une amélioration de la bascule, où une région d’hypoenhancement sur les phases précoces devient hyperattenuante sur l’imagerie retardée 3.
Échographie
Bien que la tomodensitométrie soit généralement la première investigation de choix, une échographie peut être réalisée si la présentation clinique est vague.
Dans de tels cas, l’infarctus aigu apparaîtra comme une absence de perfusion lors de l’examen Doppler couleur. Il y aura une absence totale de perfusion lorsque tout le rein est affecté, ou elle peut être inégale si des artères segmentaires sont impliquées 6. L’absence d’écoulement peut également être directement visualisée dans l’artère rénale et, dans de rares cas de thrombose veineuse provoquant un infarctus, dans la veine rénale 6.
Au fil du temps, les régions d’infarctus se rétrécissent, devenant des cicatrices hyperéchogènes 6.
L’échographie à contraste amélioré peut être utile pour détecter ou confirmer un diagnostic d’infarctus rénal. Les infarctus apparaîtront comme des régions en forme de coin de non-perfusion 7.
Traitement et pronostic
Dans les cas où les infarctus sont segmentaires, seule une prise en charge de soutien est requise et la cause de l’infarctus est étudiée.
Lorsque l’occlusion complète de l’artère rénale est présente, des tentatives de revascularisation du rein peuvent être effectuées, bien que les résultats soient décevants, même chez les patients présentant des temps ischémiques courts 2. En tant que tel, à moins que les patients n’aient un rein solitaire ou soient prémorbides au bord de l’insuffisance rénale, la plupart des occlusions de l’artère rénale sont traitées de manière conservatrice.
Il convient de noter que certains patients post-infarctus rénal dont le tissu rénal reste viable mais qui développent une sténose artérielle rénale peuvent développer une hypertension rénovasculaire secondaire et nécessiter une intervention endovasculaire 2.
Diagnostic différentiel
Le différentiel principal est l’hypoenhancement dû à une infection (pyélonéphrite). Chez ces patients, le signe du bord cortical est absent et la présentation est souvent différente, les symptômes inflammatoires / infectieux étant importants.
Voir aussi
- nécrose corticale rénale
- occlusion aiguë de l’artère rénale
