Variants histologiques du sarcome cutané de Kaposi

Le sarcome de Kaposi (KS) est une lésion vasculaire de faible potentiel malin qui se présente le plus souvent avec des lésions cutanées. La plupart des histopathologistes sont au fait de l’image histologique du KS cutané habituel (typique) au fur et à mesure qu’il progresse des stades patch, plaque et enfin nodulaire. Ce spectre morphologique de la KS « habituelle » est commun à la KS classique, endémique africaine, associée à une greffe et associée au syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA). Au cours des dernières décennies, cependant, il y a eu une prise de conscience croissante d’un spectre histologique plus large. Cela a entraîné un nombre croissant de variantes cliniques et / ou histologiques de KS rapportées. Le fait de ne pas identifier une lésion donnée comme KS pourrait entraîner un diagnostic retardé ou une prise en charge inappropriée. Il a également été suggéré que certaines variantes, telles que le KS anaplasique et éventuellement le KS de type lymphangiome, pourraient avoir une pertinence pronostique.

En tenant compte de ces facteurs, nous avons choisi de diviser les lésions cutanées KS en quatre grands groupes: (1) Lésions du SK qui englobent des variantes habituelles liées à la progression de la maladie, (2) variantes du SK évoquées dans la littérature ancienne, (3) variantes du SK décrites plus récemment et (4) lésions du SK résultant d’un traitement. Bien que l’histogenèse apparente de certaines de ces variantes morphologiques soit connue, la pathogenèse d’autres est incertaine ou sujette à spéculation. Le KS hyperkératotique, à titre d’exemple, survient fréquemment à la suite d’un lymphœdème chronique associé au KS des membres inférieurs. KS intravasculaire, d’autre part, pourrait soit provenir principalement d’une prolifération intravasculaire, soit se développer à la suite de l’extension intravasculaire d’une lésion pénétrant la paroi du vaisseau. Les lésions du SK survenant dans des endroits extracutanés diffèrent souvent histologiquement de leurs homologues de la peau, y compris la description récente du SK « in situ » impliquant des vaisseaux lymphatiques médiastinaux.

Variantes usuelles liées à la progression

Stade Patch

Stade Patch KS, qui représente la phase la plus précoce de l’évolution de la KS cutanée, est peut-être la variante histologique la plus susceptible de causer des difficultés diagnostiques pour les imprudents. Les impressions initiales de faible puissance sont celles d’un derme « occupé », ou peut-être d’une forme de dermatose inflammatoire légère. En y regardant de plus près, cependant, il y a des signes d’un processus vasoformatif subtil composé d’espaces vasculaires nouvellement formés en forme de fente ou quelque peu dentelés, qui ont tendance à être plus visibles à proximité immédiate des vaisseaux dermiques indigènes et des appendices cutanés. La saillie de ces structures vasculaires microscopiques natives dans les lumières de canaux néoplasiques plus ectatiques donne le signe promontoire caractéristique (figure 1). Le derme intermédiaire révèle fréquemment une dissection de ses faisceaux de collagène par des espaces vasculaires en forme de fente bordés par une monocouche de cellules endothéliales aplaties relativement banales, avec un degré variable d’extravasation des érythrocytes. Les canaux nouvellement formés contiennent souvent des globules rouges. Il existe également un infiltrat cellulaire inflammatoire de fond léger notable comprenant des lymphocytes et des plasmocytes, souvent accompagné d’un contingent de macropahges chargés d’hémosidérine. Les cellules mononucléées susmentionnées ont tendance à être concentrées autour des vaisseaux natifs et des structures annexes cutanées.

Stade de la plaque

Dans les lésions au stade de la plaque de KS, le tableau histologique est caractérisé par un infiltrat vasculaire cutané plus diffus, accompagné d’une plus grande cellularité et d’une extension occasionnelle de ce processus dans le tissu adipeux sous-cutané sous-jacent. Les cellules lésionnelles ont tendance à être plus dentelées et disposées en fascicules courts, parfois aléatoires. Les fascicules coupés en coupe transversale présentent un aspect de tamis. Les figures mitotiques sont rares et il n’y a pas de pléomorphisme nucléaire ou cytologique significatif. Des globules hyalins intra et extracellulaires, représentant probablement des érythrocytes effets, sont souvent observés. Un examen attentif révélera fréquemment une « autolumination », par laquelle un érythrocyte est contenu dans une vacuole paranucléaire claire dans le cytoplasme d’une cellule endothéliale épineuse observée en coupe transversale (Figure 2). De nombreux canaux vasculaires disséquants contenant des érythrocytes occupent le derme intermédiaire et, une fois de plus, il existe des preuves d’un contingent de cellules inflammatoires chroniques riches en cellules plasmatiques avec des sidérophages mélangés et un pigment d’hémosidérine libre. Le signe promontoire, tel que décrit ci-dessus, peut également être rencontré. Le diagnostic différentiel histologique comprend l’angiome touffeté, l’hémangiome hémosidérotique targétoïde, l’hémangiome microvénulaire et l’acroangiodermatite (« sarcome de pseudo-Kaposi »).

Stade nodulaire

La forme nodulaire du KS ne pose généralement aucune difficulté diagnostique. Parfois, cependant, une petite lésion KS nodulaire ulcérée peut être confondue avec un granulome pyogène. Le KS nodulaire présente une expansion cutanée par une prolifération cellulaire variable relativement circonscrite de cellules épineuses néoplasiques disposées en fascicules (Figure 4). Les érythrocytes sont contenus dans des canaux en forme de fente entre les cellules épineuses individuelles. Bien qu’une inspection minutieuse puisse révéler des mitoses occasionnelles, les cellules lésionnelles sont relativement monomorphes. Les globules hyalins sont plus facilement visibles, tout comme le phénomène d’autolumination. Dans les échantillons de biopsie par perforation ou d’excision de plus grande taille, le derme éloigné du nodule tumoral présente fréquemment des changements associés au stade KS de la plaque, soutenant ainsi l’idée que les lésions au stade patch, plaque et nodulaire font partie d’un continuum morphologique. La périphérie de certaines lésions nodulaires du SK peut présenter des espaces vasculaires plus dilatés, conférant un motif qui rappelle de manière frappante un hémangiome caverneux (Figure 4). Ces canaux plus grands et encombrés font partie intégrante de la lésion, comme le confirme la coloration immunohistochimique positive des noyaux endothéliaux de la paroi pour l’antigène nucléaire latent 1 (LNA-1) du HHV-8.

Les gros nodules cutanés peuvent fréquemment subir une ulcération. Les biopsies de rasage superficielles de telles lésions peuvent être difficiles à diagnostiquer pour l’histopathologiste, car la plupart des échantillons peuvent ne contenir qu’un exsudat inflammatoire avec du tissu de granulation sous-jacent; cela peut être mal interprété comme un granulome pyogène. La distinction entre les cellules fuselées du tissu de granulation et les cellules KS lésionnelles de la partie supérieure d’un nodule KS sous-jacent peut être difficile, voire impossible sans l’aide de l’immunohistochimie. L’anticorps commercial contre le HHV-8 LNA-1 et le marqueur lymphatique des cellules endothéliales D2-40 peuvent s’avérer très utiles dans ce contexte. La coloration avec ces marqueurs est préférable à des marqueurs vasculaires moins spécifiques tels que CD31 ou CD34, car ceux-ci ne facilitent pas la reconnaissance des populations de cellules endothéliales lésionnelles et non lésionnelles. De rares cas de syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) associés à un agent pathogène opportuniste concomitant (par exemple, cryptococcose) peuvent également ne pas être diagnostiqués dans du matériel de biopsie superficielle. Les biopsies de rasage superficielles doivent donc être déconseillées.

Les lésions qui peuvent potentiellement être confondues histologiquement avec le KS nodulaire comprennent l’angiomatose bacillaire, d’autres tumeurs vasculaires (par exemple, hémangiome à cellules fuselées et hémangioendothéliome kaposiforme), des tumeurs fibrohistiocytaires (par exemple, variantes cellulaires, angiomatoïdes et atypiques de l’histiocytome fibreux et des protubérances de dermatofibrosarcome), la fasciite dermique résolvante, le mélanome à cellules fuselées et plusieurs autres néoplasmes mésenchymateux à cellules fuselées (par exemple ex. léiomyosarcome cutané).

Variantes rapportées dans la littérature ancienne

Sarcome anaplasique de Kaposi

Le KS anaplasique, parfois appelé KS pléomorphe, est mal documenté dans la littérature, peut-être en raison de sa rareté. La transformation maligne du KS, caractérisée par une augmentation du nombre de mitoses et un pléomorphisme cellulaire marqué, a été décrite pour la première fois en 1959 par Cox et Helwig. Une variante « monomorphe » a été identifiée par Templeton dans plusieurs cas de KS africains. Dans une revue des cas de KS en Ouganda (en 1971), les chercheurs ont distingué le KS avec un « motif monocellulaire » (ressemblant au KS anaplasique) d’un soi-disant « motif variant anaplasique » (ressemblant à l’angiosarcome). L’histologie anaplasique a été décrite dans le contexte de la KS classique, africaine et associée au SIDA. Nous ne sommes pas au courant d’un rapport de cette variante rare suite à une immunosuppression iatrogène.

Le KS anaplasique est cliniquement remarquable pour sa forte agressivité locale, sa propension à une invasion profonde et son augmentation de la capacité métastatique. Une dédifférenciation histologique progressive dans des cas par ailleurs typiques de KS a été notée (Figure en attente d’autorisation). Les tumeurs associées au SIDA avec histologie anaplasique semblent avoir une propension à se produire dans des emplacements acraux. Dans le KS anaplasique, il existe un risque inhérent d’erreur de diagnostic car la nature vasoformative de la prolifération des cellules du fuseau solide et souvent fasciculaire n’est pas facilement apparente. Cette variante présente un pléomorphisme nucléaire et cellulaire significativement plus important que le KS nodulaire conventionnel (Figure 5). De plus, il y a une augmentation de l’indice mitotique (p. ex. 5 à 20 mitoses pour 10 champs de haute puissance), et des mitoses atypiques peuvent être rencontrées. Une nécrose est parfois observée.

Il est facile d’apprécier pourquoi une foule d’autres néoplasmes malins à cellules fuselées pourraient être pris en compte dans le diagnostic différentiel histologique, y compris certains sarcomes (par exemple, léiomyosarcome, rhabdomyosarcome à cellules fuselées, tumeur maligne de la gaine nerveuse périphérique, fibrosarcome), mélanome amélanotique à cellules fuselées et carcinome à cellules fuselées. Un angiosarcome peut également être envisagé, en particulier si des érythrocytes sont identifiés entre les cellules épineuses nettement atypiques. Un panel complet de taches immunohistochimiques est souvent nécessaire pour exclure les entités susmentionnées et confirmer la présence de KS. Il est plausible qu’une proportion des cas de KS anaplasiques signalés dans la littérature antérieure, avant l’avènement de l’immunohistochimie, n’aient peut-être pas été de vrais cas de KS après tout.

Variantes lymphodémateuses

Il existe plusieurs variantes de KS lymphodémateuses, qui peuvent toutes présenter cliniquement un aspect trompeur ressemblant à une bulle (Chiffres en attente d’autorisation). La terminologie interchangeable utilisée dans la littérature pour ces variantes prête à confusion. Une tentative de classification de ce problème a été faite et inclut des variantes associées à des lymphatiques ectatiques tels que le KS de type lymphangiome et lymphangiectactique, et / ou dues à l’accumulation d’œdème cutané superficiel tel que les variantes du KS bulleux sous-épidermique et intraépidermique (lymphatique). La plupart de ces variantes contiennent généralement un mélange de lésions KS plus stéréotypées. Dans les cas où ces variantes lymphodémateuses forment le schéma histologique prédominant ou unique, le diagnostic de KS peut être problématique.

KS de type lymphangiome

La KS de type lymphangiome (LLK), également appelée KS « lympangiomateuse », est une variante peu commune qui peut être rencontrée dans les quatre principaux groupes clinicopathologiques de patients atteints de KS. De plus, la morphologie de type lymphangiome peut survenir dans des lésions au stade patch, plaque ou nodulaire. Cette variante représenterait moins de 5% des cas de KS. Bien que Ronchese et Kern en 1957 soient souvent crédités d’avoir décrit la maladie pour la première fois, le premier cas rapporté semble en fait dater de 1923, noté chez une femme de 66 ans présentant des lésions cliniques bulleuses du KS, dont l’histologie a été décrite comme étant analogue au lymphangiome circonscriptum. La LLKS est très probablement liée à la KS lymphédémateuse, à la KS bulleuse et à la KS hyperkératotique (ou verruqueuse), car de nombreux patients présentant ces variantes cliniques de la KS ont montré des caractéristiques histopathologiques de la LLKS lors d’une biopsie cutanée. Dans certains cas, les patients atteints de LLK se manifestent par un lymphœdème répandu et prononcé ainsi que par des épanchements.

LLKS semble exister (ou coexister) sous deux formes au microscope. Le premier comprend une lésion au stade de patch ou de plaque dans laquelle des canaux vasculaires interanastomosants irréguliers, ectatiques, disséquent des faisceaux de collagène cutanés, ce qui donne une ressemblance histologique frappante avec une tumeur lymphatique, telle qu’un lymphangioendothéliome bénin / lymphangiome progressif acquis (figure 6). Dans ces cas, le signe du promontoire a tendance à être particulièrement visible (figure 7). Les érythrocytes sont généralement absents de ces canaux. Des papilles minces peuvent se projeter dans les vaisseaux. Dans la deuxième forme, des espaces lignés endothéliaux beaucoup plus grands et bien formés occupent le derme papillaire et le derme réticulaire supérieur (figure 8). Ces canaux peuvent venir en butée étroite sur l’épiderme sus-jacent, selon un schéma quelque peu analogue au lymphangiome circonscriptum. C’est ce dernier schéma qui peut donner lieu à l’apparition clinique de lésions cutanées  » bulleuses « . Les caractéristiques du stade de plaque KS habituel sont souvent rencontrées sous-jacentes à ces grands canaux; cet indice diagnostique utile peut être absent des biopsies trop superficielles, en particulier des biopsies de rasage. Les cellules endothéliales tapissant les canaux ectatiques de type lymphangiome dans les deux formes sont immunoréactives pour le HHV-8 LNA-1, ainsi que pour le marqueur endothélial lymphatique D2-40 (Figure 8).

Sarcome de Kaposi lymphangiectatique

Dans le SK lymphangiectactique, il existe de grands vaisseaux lymphatiques à paroi mince dilatés intratumoraux et péritumoraux (figure 9). Ces lymphatiques ectatiques sont beaucoup plus gros que ceux observés dans les LLK, et moins irréguliers et anastomosants. Ils semblent être beaucoup moins « compressibles ». Une lymphangiectasie marquée présente dans le derme superficiel peut entraîner une lésion bulleuse (pseudoblister).

Sarcome bulleux de Kaposi

Les premières descriptions publiées de lésions cutanées bulleuses chez les patients atteints de KS sont apparues au début du XXe siècle. Ces lésions bulleuses ont été attribuées à des lymphangiectases. Les lésions bulleuses sont observées le plus fréquemment dans le contexte du SK lymphodémateux, mais ce n’est pas toujours le cas. Dans la plupart des cas, le terme « bulleux » est clinique plutôt que pathologique, car les pseudoblisters surviennent également à la suite d’une lymphangiectasie et / ou d’une LLK impliquant le derme superficiel chez ces patients (figure 10). En d’autres occasions, cependant, de véritables bulles sous-épidermiques ou intraépidermiques peuvent survenir de concert avec le KS. Dans le premier cas, des bulles tendues sont observées cliniquement en raison d’un œdème péritumoral dans le derme superficiel, tandis que ce dernier peut évoluer soit à la suite de la progression d’une bulle sous-épidermique, soit en raison de la résorption d’un lymphœdème et de la réépithélialisation d’une ampoule sous-épidermique.

KS télangiectatique

Un seul cas de KS télangiectatique a été signalé chez un homme atteint de thymome et de myasthénie grave recevant un traitement immunosuppresseur à long terme. Le terme  » télangiectatique  » désignait la télangiectasie significative associée aux multiples nodules cutanés, et non les caractéristiques histopathologiques de ceux-ci. L’histopathologie dans ce rapport de cas a montré des caractéristiques habituelles de la KS nodulaire, sans ectasie vasculaire de fond visible. Les auteurs ont rencontré de rares exemples histologiques de KS télangiectatiques dans lesquels les lésions nodulaires de KS contenaient de grands espaces vasculaires ectatiques intensément congestionnés (Figure 11). Étant donné que ces grands espaces sont bordés de cellules endothéliales (Figure 12) dont les noyaux sont immunoréactifs pour LNA-1, il faut supposer qu’ils font partie intégrante du KS et pas seulement des vaisseaux dermiques natifs ayant subi une télangiectasie à la suite de la compression par la tumeur dermique.

Variantes contemporaines

Sarcome de Kaposi hyperkératotique (Verruqueux)

Le SK hyperkératotique est une variante clinicopathalogique du SK rarement décrite, qui semble être étroitement liée à un lymphœdème associé au SK sévère chez les patients atteints du SIDA. Il existe une acanthose épidermique verruqueuse et une hyperkératose recouvrant un épiderme souvent fibrotique (Figure 13). Compte tenu de cette dernière caractéristique, le tissu lésionnel KS diagnostique peut être situé à un niveau relativement plus profond dans le derme, ce qui souligne encore l’insuffisance potentielle des biopsies de rasage superficielles. À l’occasion, des modifications épidermiques verrucoïdes peuvent survenir avec l’histologie LLKS (Figure 14). Rarement, de tels changements peuvent impliquer l’ensemble du membre inférieur se manifestant sous la forme d’éléphantiasis nostras verrucosa. Le lymphœdème chronique peut lui-même donner lieu à une hyperplasie épidermique verruciforme et à une hyperkératose, avec une activité fibroblastique accrue, des vaisseaux sanguins et des vaisseaux lymphatiques à paroi épaisse dans tout le derme. Le KS associé au SIDA lympédémateux peut également être associé à des nodules de type fibrome exophytique, caractérisés par une fibrose cutanée, une disposition lâche des fibroblastes et des faisceaux de collagène, et des vaisseaux sanguins dilatés et des canaux lymphatiques.

Sarcome de Kaposi chéloïdal

La description de cette variante extrêmement rare du SK se limite à un rapport de trois cas en 1994. Les lésions sont fermes et caoutchouteuses et peuvent être linéaires. Histologiquement, il y a une expansion cutanée notable par un collagène dense et hyalinisé avec une ressemblance distincte avec une chéloïde (figure 15). Dans de telles lésions, la prolifération du KS en forme de broche peut être obscurcie par ces altérations chéloïdales. Le diagnostic différentiel histologique comprend une cicatrice cutanée sur le site d’une biopsie cutanée antérieure d’une lésion KS. Il est postulé que les cytokines jouent un rôle clé dans l’évolution des changements stromaux chéloïdaux dans cette variante inhabituelle.

KS micronodulaire

Le KS micronodulaire (Figure 16) est une variante récemment décrite du KS nodulaire, qui se caractérise histologiquement par une petite prolifération de cellules de fuseau circonscrite non encapsulée dans le derme réticulaire. Bien que l’article de Kempf et al décrive des lésions cutanées micronodulaires chez un patient atteint de KS classique, des lésions similaires sont parfois rencontrées dans le contexte de KS associées au SIDA et sont souvent éliminées dans leur intégralité par une biopsie par perforation.

Sarcome de Kaposi de type granulome pyogène

Les petites lésions KS nodulaires ou micronodulaires situées superficiellement peuvent être protubérantes et provoquer ainsi le développement d’une collerette épidermique périphérique (Figure 17). De telles lésions ont été appelées KS de type granulome pyogène (PG). Les lésions traumatisées peuvent subir une ulcération et devenir enflammées, et potentiellement mal diagnostiquées comme un véritable PG (hémangiome capillaire lobulaire). Pour compliquer encore les choses, les vrais PG peuvent eux-mêmes abriter des zones kaposiformes. Le KS de type PG doit également être distingué de l’angiomatose bacillaire, car certains exemples de cette dernière peuvent adopter une architecture de faible puissance de type PG frappante.

Sarcome ecchymotique de Kaposi

Dans la variante appelée KS ecchymotique, la prolifération intradermique de KS s’accompagne d’une extravasation étendue des globules rouges (Figure 18). Le purpura marqué masque souvent les caractéristiques histologiques sous-jacentes du KS. Le diagnostic différentiel comprend une hémorragie intralésionnelle provoquée par la procédure de biopsie elle-même. Cliniquement, cette variante du SK associé au SIDA se manifeste par des patchs de type ecchymotique ou pityriasis. Les lésions de la plaque ecchymotique peuvent également ressembler cliniquement à une ecchymose ou à une tache de porto. Un cas rare de KS clinique « hémorragique » a été rapporté. Cependant, on ne sait pas si l’apparition dans ce cas a été attribuée à une extravassation étendue des érythrocytes.

Sarcome de Kaposi intravasculaire

La seule description de la KS intravasculaire se limite à un rapport de six cas, dont quatre patients atteints de KS classique et deux atteints de KS associée au SIDA. L’examen histologique de cette petite série a montré une prolifération KS de cellules de fuseau solide exclusivement intravasculaire. Des taches immunohistochimiques pour la desmine et l’actine des muscles lisses (SMA) ont confirmé que cette prolifération était bien intraveineuse. Le diagnostic différentiel histologique comprend l’hyperplasie endothéliale papillaire intravasculaire, la PG intraveineuse, la fasciite intravasculaire, l’angioendothéliome intralymphatique papillaire (tumeur de Dabska) et le myopéricytome intravasculaire.

Les variantes liées au traitement

peuvent entraîner une régression du SK et une exacerbation moins probable (appelée poussée du SK). L’histopathologie de la régression dans le KS a été décrite précédemment et est discutée ci-dessous. Une exacerbation du SK (poussée ou recrudescence) peut survenir après un traitement par corticostéroïdes, après un traitement par rituximab ou dans le cadre du syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) observé avec un traitement antirétroviral chez les personnes infectées par le VIH. L’histomorphologie des lésions de flambée de KS n’a pas encore été décrite.

Régression du sarcome de Kaposi

L’introduction d’un traitement antirétroviral hautement actif (HAART) chez les patients atteints d’une infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) peut entraîner une régression complète des lésions KS associées au SIDA établies. Les caractéristiques cliniques de la régression comprennent l’aplatissement des lésions, la réduction de la taille des lésions et le passage d’une apparence rouge pourpre à une macule brun-orange. Après un traitement antirétroviral, les chercheurs ont observé une meilleure délimitation des lésions nodulaires, qui semblent moins cellulaires et sont enveloppées par un stroma densément sclérosé. Dans certains cas, les seules anomalies significatives sont une augmentation de la densité capillaire dermique autour des vaisseaux et des appendices dermiques natifs (Figure 19) et un infiltrat périvasculaire associé de cellules plasmatiques en grande partie (figure 20). Une régression partielle ou complète des lésions du KS peut également être provoquée suite à l’administration d’agents chimiothérapeutiques. L’examen histologique de ces lésions partiellement régressées révèle des cellules épineuses résiduelles autour des vaisseaux natifs dans le derme moyen et supérieur, et une réduction significative du nombre de cellules lésionnelles épineuses dans le derme intermédiaire. Les lésions ayant subi une régression complète montrent cependant une absence de ces cellules épineuses, et une augmentation modeste des microvaisseaux (Figure 21) par rapport au plexus vasculaire superficiel. D’autres résultats incluent la présence de macrophages dermiques chargés d’hémosidérine et un infiltrat lymphocytaire périvasculaire superficiel visible.