皮膚カポジ肉腫の組織学的変異体

カポジ肉腫（KS）は、低悪性度の血管病変であり、皮膚病変が最も頻繁に現れる。 ほとんどの病理組織学者は、パッチからプラーク、そして最終的に結節期に進行するときに、通常の（典型的な）皮膚KSの組織学的画像を有するau faitである。 この「通常の」KSの形態学的スペクトルは、古典的、アフリカ風土病、移植関連、および後天性免疫不全症候群（AIDS）関連KSに共通している。 しかし、ここ数十年では、より広い組織学的スペクトルの認識が高まっています。 これにより、ＫＳの臨床的および／または組織学的変異体が報告される数が増加している。 KSとして与えられた損害を識別する失敗は遅らせられた診断か不適当な管理の原因となることができます。 また、未分化KSおよびおそらくリンパ管腫様KSなどの特定の変異体は、予後の関連性を有する可能性があることが示唆されている。

これらの要因を考慮して、KS皮膚病変を四つの広いグループに分けることにしました: (1)疾患の進行に関連する通常の変異体を包含するKS病変、(2)古い文献で言及されたKS変異体、(3)より最近記載されたKS変異体、および(4)治療の結果としてのKS これらの形態学的変異体のいくつかの明らかな組織形成は知られているが、他の病因は不確実であるか、または推測の対象となる。 角質増殖性ＫＳは、一例として、下肢のｋｓ関連慢性リンパ浮腫の結果として頻繁に生じる。 一方、血管内ＫＳは、主に血管内増殖として発生するか、または血管壁を破る病変の血管内拡張の結果として発生する可能性がある。 皮外部位に生じるＫ ｓ病変は，縦隔リンパ管を含む”ｉｎｓｉｔｕ”Ｋ ｓの最近の記述を含む，皮膚におけるそれらの対応物と組織学的に異なることが多い。

進行に関連する通常の変異体

パッチステージ

パッチステージKSは、皮膚KSの進化の最も初期の段階を表しており、おそらく不用心な人の診断上の難しさを引き起こす最大の傾向を持つ組織学的変異体である。 最初の低出力の印象は穏やかな炎症性皮膚病の”使用中の”皮膚、または多分形態のそれらである。 しかし、精密検査では、新たに形成されたスリット状またはややギザギザの血管空間からなる微妙な血管形成過程の兆候があり、天然の皮膚血管および皮膚付属器のすぐ近くでより顕著になる傾向がある。 これらの天然の顕微鏡的血管構造がより異方性の腫瘍性チャネルの内腔に突出すると、特徴的な岬の徴候が生じる（図1）。 介在真皮は頻繁に赤血球血管外漏出の可変程度で、比較的平凡な、平らな内皮細胞の単層によって裏打ちされたスリット状の血管空間によって、そ 新しく形成されたチャネルは、しばしば赤血球を含む。 また、リンパ球および形質細胞を含む顕著な軽度の背景炎症性細胞浸潤があり、しばしばヘモジデリンを含んだマクロパヘスの偶発を伴う。 前述の単核細胞は、天然の血管および皮膚付属器構造の周りに集中する傾向がある。

プラークステージ

KSのプラークステージ病変では、組織学的画像は、より大きな細胞性および基になる皮下脂肪組織へのこのプロセスの時折の拡張を伴う、よ 病変細胞は、より多くのスピンドされ、短い、時には行き当たりばったりの束に配置される傾向があります。 断面で切断された束は、ふるいのような外観を示す。 有糸分裂像はまばらであり、有意な核または細胞学的多形性はない。 おそらくエフェテ赤血球を表す内および細胞外硝子小球がしばしば見られる。 慎重な精査は頻繁に赤血球が断面で観察される紡錘状内皮細胞の細胞質の明確なparanuclear液胞の内に含まれていることにより、”autolumination”を明らかにする（図2）。 赤血球を含む多数の解剖血管チャネルが介在真皮を占め、再び混合されたシデロファージと自由に横たわっているヘモジデリン色素を有する慢性炎症細胞の背景形質細胞豊富な偶発の証拠がある。 上記のように、岬の標識にも遭遇する可能性があります。 組織学的鑑別診断には，房状血管腫，標的様血管腫性血管腫，微小静脈性血管腫および先端血管皮膚炎（”pseudo-Kaposi’s sarcoma”）が含まれる。

結節性ステージ

ksの結節性形態は、通常、診断上の困難をもたらさない。 しかし，小さな潰よう結節性ｋ ｓ病変は化膿性肉芽腫と誤認されることがある。 結節性KSは、束に配置された腫瘍性スピンドル細胞の比較的外接された可変細胞増殖によって真皮拡張を示す（図4）。 赤血球は、個々の紡錘形細胞間のスリット状チャネル内に含まれる。 慎重な検査は時折有糸分裂を明らかにするかもしれないが、病変細胞は比較的単形である。 硝子小球は、自己発光の現象と同様に、より容易に見られる。 より大きなパンチ生検または切除生検標本では，腫よう結節から離れた真皮はプラーク期Ｋ ｓに関連する変化を頻繁に示し，パッチ，プラークおよび結節期病変が形態学的連続体の一部を形成するという概念を支持している。 いくつかの結節性KS病変の周囲は、より拡張された血管空間を示し、海綿状血管腫を著しく連想させるパターンを与えることがある（図4）。 Ｈ Ｈ Ｖ−８潜在核抗原１（ＬＮＡ−１）に対する内層内皮核の陽性免疫組織化学的染色によって確認されるように、これらのより大きな、混雑したチャネルは、病巣の

大きな皮膚結節は頻繁に潰瘍を経験することがあります。 そのような損害の表面的な剃るバイオプシーは標本のほとんどが根本的な肉芽組織が付いている炎症性滲出液だけ含んでいるかもしれないので病理組織学者に診断的に挑戦するかもしれません;これは化膿性肉芽腫として誤解されるかもしれません。 肉芽組織から紡錘細胞と基礎となるKS結節の最上部から病変KS細胞とを区別することは、免疫組織化学の助けなしに不可能ではないにしても、困難 HHV-8LNA-1およびリンパ内皮細胞マーカー D2-40に対する市販の抗体は、この文脈で非常に有用であることが証明され得る。 これらのマーカーによる染色は、病変および非病変内皮細胞集団の認識を促進しないので、ＣＤ３ １またはＣＤ３ ４のような特異性の低い血管マーカーよりも好まし 付随する日和見病原体（例えばクリプトコッカス症）を有する後天性免疫不全症候群（AIDS）関連KSのまれな例は、表在生検材料で診断されていない可能性がある。 したがって、表面的な剃毛生検は推奨されないはずです。

結節性KSと組織学的に混同される可能性のある病変には、細菌性血管腫症、他の血管腫瘍（例えば、紡錘細胞血管腫およびカポジ様血管腫内皮腫）、線維組織球腫瘍（例えば、細胞性、血管腫様および線維性組織球腫の非定型変異体、および隆起性皮膚線維肉腫）、解脱性皮膚筋膜炎、紡錘細胞黒色腫、および他のいくつかの紡錘細胞間葉系新生物（例えば、紡錘細胞間葉系新生物）が含まれる。皮膚平滑筋肉腫）。

古い文献で報告されている変異体

未分化カポジ肉腫

多形性KSと呼ばれることもある未分化KSは、その希少性のために文献には不十分である。 有糸分裂の数の増加および顕著な細胞多形性を特徴とするKSの悪性形質転換は、1959年にCoxおよびHelwigによって最初に記載された。 “単形”変異体は、アフリカKSのいくつかのケースでTempletonによって同定されました。 1971年のウガンダのKS症例のレビューでは、研究者らは、いわゆる”未分化変異パターン”（血管肉腫に似ている）から”単細胞パターン”（未分化KSに似ている）を有するKSを区別した。 未分化組織学は、古典的、アフリカ的、およびAIDS関連のKSの文脈で記述されている。 医原性免疫抑制後のこのまれな変異体の報告を認識していません。

未分化KSは、その高い局所攻撃性、深い浸潤の傾向、および転移能力の増加のために臨床的に注目に値する。 KSのそうでなければ典型的な症例における進行性の組織学的脱分化が注目されている（図保留中の許可）。 未分化組織学を伴うＡＩＤＳ関連腫瘍は、末端部位に発生する傾向を有するようである。 未分化KSでは、固体および頻繁に束状紡錘細胞増殖の血管形成性の性質は容易に明らかではないとして誤診のための固有の可能性があります。 この変異体は、従来の結節性KSよりも核および細胞の多形性の程度が有意に大きいことを示している（図5）。 さらに、増加した有糸分裂指数がある（例えば、有糸分裂指数は、有糸分裂指数と呼ばれる）。 5-20 10高出力フィールドあたりの有糸分裂）、および非定型有糸分裂が発生することがあります。 壊死が時折観察される。

他の悪性紡錘細胞新生物のホストは、特定の肉腫（例えば、平滑筋肉腫、紡錘細胞横紋筋肉腫、悪性末梢神経鞘腫瘍、線維肉腫）、amelanotic紡錘細胞メラノーマ、および紡錘細胞癌を含む、組織学的鑑別診断において楽しまれる可能性がある理由を理解することは容易である。 血管肉腫はまた、特に赤血球が著しく異型紡錘細胞の間に同定されている場合に考慮される可能性がある。 免疫組織化学的染色の包括的なパネルは、多くの場合、前述の実体を除外し、KSの存在を確認するために必要とされる。 免疫組織化学の出現以前の文献で報告された未分化KS症例の割合は、結局のところKSの真の症例ではなかったかもしれないことはもっともらしい。

リンパ浮腫性変異体

リンパ浮腫性KSにはいくつかの変異体があり、そのすべてが臨床的に欺瞞的なブラ様の外観を示すことができる（許可保留中の図）。 これらの変種の文献で使用されている交換可能な用語は混乱しています。 この問題を分類する試みがなされており、リンパ管腫様およびリンパ管拡張性KSなどの外リンパ系に関連する変異体、および/または表皮下および表皮内（リンパ）水疱性KS変異体などの表在性皮膚浮腫の蓄積に起因する変異体が含まれる。 これらの変異体のほとんどは、通常、よりステレオタイプのKS病変の混合物を含む。 これらのリンパ浮腫性変異体が優勢または唯一の組織学的パターンを形成する場合、KSの診断は問題となる可能性がある。

リンパ管腫様KS

リンパ管腫様KS（LLKS）は、「lympangiomatous」KSとも呼ばれ、KS患者の4つの主要な臨床病理学的群すべてで遭遇する可能性のある珍しい変異体で さらに、リンパ管腫様の形態は、パッチ、プラークまたは結節期の病変で起こり得る。 この変異体は、KS症例の5％未満を占めると言われている。 1957年のRoncheseとKernはしばしば最初の状態を記述すると信じられているが、最初に報告された症例は実際には1923年にさかのぼり、臨床的な水疱性KS病変を有する66歳の女性に指摘され、その組織学はリンパ管腫circumscriptumに類似していると記載されていた。 ＬＬＫＳはリンパ浮腫性Ｋ ｓ，水ほう性Ｋ ｓおよび角質増殖性（またはｖｅｒｒｕｃｏｕｓ）Ｋ ｓに関連している可能性が最も高く，これらのｋｓの臨床変異を有する報告された患者の多くは皮膚生検でＬＬＫＳの病理組織学的特徴を示している。 いくつかのケースでは、LLKSを有する患者は、広範かつ顕著なリンパ浮腫ならびに滲出液で現れると報告されている。

LLKSは顕微鏡的に二つの形で存在する（または共存する）ように見える。 最初のものは、不規則で異所性の血管チャネルが真皮コラーゲン束を解剖し、良性のリンパ管内皮腫/後天性進行性リンパ管腫などのリンパ腫瘍と顕著な組織学的類似性をもたらすパッチまたはプラーク段階の病変からなる（図6）。 このような場合、岬の兆候は特に顕著になる傾向があります（図7）。 赤血球は、通常、これらのチャネルには存在しない。 細い乳頭は、血管に突出することがあります。 第二の形態では、はるかに大きく、よく形成された内皮が並ぶ空間は、乳頭真皮および上部網状真皮を占める（図8）。 これらのチャネルはリンパ管腫のcircumscriptumに幾分類似したパターンの上にある表皮で密接に、当接するかもしれません。 “水疱性”皮膚病変の臨床的外観を生じさせる可能性があるのは後者のパターンである。 通常のプラークステージKSの特徴は、多くの場合、これらの大規模なチャネルに隣接して発生します; この有用な診断手がかりは、あまりにも表面的な生検、特に生検を剃る生検には欠けている可能性があります。 両方の形態の異方性リンパ管腫様チャネルを裏打ちする内皮細胞は、Ｈ Ｈ Ｖ−８ＬＮＡ−１、ならびにリンパ内皮マーカー Ｄ２−４ ０に対して免疫反応性である（図８）。

リンパ管拡張性カポジ肉腫

リンパ管拡張性KSには、大きな腫瘍内および腫瘍周囲の拡張した薄壁リンパ管がある（図9）。 これらの外リンパ管はＬＬＫに見られるものよりもはるかに大きく，不規則で吻合が少ない。 彼らははるかに少ない”圧縮性”であるように見えます。 表在性真皮に存在する著しいリンパ管拡張症は、水疱性病変（偽芽腫）を生じる可能性がある。

水疱性カポジ肉腫

KS患者における水疱性皮膚病変の最初の公開された記述は、二十世紀の初期に登場しました。 これらの水ほう病変はリンパ管拡張酵素に起因していた。 水疱性病変はリンパ浮腫性KSの文脈で最も頻繁に観察されるが、これは必ずしもそうではない。 ほとんどの場合、「水疱性」という用語は病理学的ではなく臨床的であるが、これは、偽芽球が、これらの患者における表在性真皮を含むリンパ管拡張症およ しかし、他の場面では、真の表皮下または表皮内水疱は、KSと連携して発生する可能性があります。 前者では，真皮表層の腫よう周囲浮腫のために緊張水疱が臨床的に観察されるが，後者は表皮下水疱の進行またはリンパ浮腫の再吸収および表皮下水疱の再上皮化の結果として進化する可能性がある。

Telangiectatic KS

長期免疫抑制療法を受けている胸腺腫および重症筋無力症の男性に発生したtelangiectatic KSの単一の症例報告があります。 「毛細血管拡張症」という用語は、複数の皮膚結節に関連する有意な毛細血管拡張症を指し、その病理組織学的特徴を指すものではない。 本症例の病理組織学的所見は結節性Ｋ ｓの通常の特徴を示し，背景血管拡張症は顕著ではなかった。 著者らは、結節性KS病変が大きく、激しく混雑した、外部の血管空間を含む毛細血管拡張性KSのまれな組織学的例に遭遇している（図11）。 これらの大きな空間は、その核がLNA-1に対して免疫反応性である内皮細胞（図12）によって並んでいるので、それらは皮膚腫瘍による圧縮の結果として毛細血管拡張を受けた単なる天然の皮膚血管ではなく、KSの不可欠な部分であると仮定しなければならない。

現代の変異体

角化亢進（Verrucous）カポジ肉腫

角化亢進KSは、AIDS患者の重度のKS関連リンパ浮腫と密接に関連しているように見えるKSのまれに記載されていない臨床病理学的変異体である。 多くの場合、線維性表皮に覆われているverrucous表皮角化症および角質化症があります（図13）。 後者の特徴を考慮して、診断的ＫＳ病変組織は、真皮内の比較的深いレベルに位置することができ、表面的な剃毛生検の潜在的な不十分さをさらに強調 場合によっては、llks組織学でverrucoid表皮の変化が起こることがあります（図14）。 まれに、そのような変更は象皮病のnostrasのverrucosaとして明示する全体のより低い先端を含むかもしれません。 慢性リンパ浮腫は、それ自体が真皮全体に線維芽細胞活性、血管および厚い壁のリンパ管を増加させて、verruciform表皮過形成および角化亢進症を生じさせ Lympedematous AIDS準KSはまた皮膚線維症、繊維芽細胞およびコラーゲンの束の緩い整理、および膨張させた血管およびリンパチャネルによって特徴付けられるexophytic fibromaそっくりの小節と関連付けられるかもしれません。

Keloidal Kaposi肉腫

この非常に珍しいKS変異体の説明は、1994年の三つの症例の報告に限定されています。 病変はしっかりとしたゴム状であり、線形である可能性があります。 組織学的には、ケロイドに明確な類似性を有する高密度のヒアリン化コラーゲンによる顕著な皮膚拡張がある（図15）。 このような病変では、スピンドル化されたKS増殖は、これらのケロイド変化によって不明瞭になる可能性がある。 組織学的鑑別診断には、KS病変の以前の皮膚生検の部位にある皮膚瘢痕が含まれる。 サイトカインはこの異常な変異体におけるケロイド間質変化の進化において重要な役割を果たすと仮定されている。

Micronodular KS

Micronodular KS(図16)は、最近記載された結節性KSの変種であり、組織学的には網状真皮における小さな、カプセル化されていない、外接紡錘細胞増殖によっ Kempfらの論文は古典的なKS患者の微小結節性皮膚病変を記載しているが、同様の病変はAIDS関連KSの文脈で遭遇することがあり、パンチ生検によってその全体が除去されることが多い。

化膿性肉芽腫様カポジ肉腫

小さな、表面的に位置する結節性または微小結節性KS病変は隆起性であり、それによって末梢表皮collaretteの発達を誘発する（図17）。 このような病変は化膿性肉芽腫（ＰＧ）様ＫＳと呼ばれている。 外傷を負った病変は、潰瘍化を受け、炎症を起こし、潜在的に真のPG（小葉毛細血管血管腫）として誤診される可能性がある。 さらに問題を複雑にするために、真のPGsは、それ自体がkaposiform領域を抱くことができます。 後者のいくつかの例は、印象的なPG様低電力アーキテクチャを採用することができるように、PG様KSはまた、バチラー血管腫症と区別する必要があります。

Ecchymotic Kaposi肉腫

ecchymotic KSと呼ばれる変異体では、皮内KS増殖には広範な赤血球の血管外漏出が伴う（図18）。 マークされた紫斑病は、しばしばKSの根底にある組織学的特徴を不明瞭にする。 鑑別診断には生検手技そのものをもたらした病巣内出血が含まれる。 臨床的には、AIDS関連KSのこの変異体は、斑状または瞳孔症様のパッチを示す。 斑状斑病変は臨床的にも打撲傷またはポートワインの汚れに似ている可能性があります。 臨床的な”出血性”KSのまれな症例が報告されている。 しかし，この場合の出現が広範な赤血球血管外漏出に起因するかどうかは不明である。

血管内カポジ肉腫

血管内KSの唯一の記述は、古典的なKSとAIDS関連KSを持つ二つの患者を含む六つの症例の報告に限定されています。 この小さなシリーズの組織学的検査では、排他的に血管内固体紡錘細胞KS増殖を示した。 デスミンと平滑筋アクチン（ＳＭＡ）の免疫組織化学的染色により，この増殖は確かに静脈内であることが確認された。 組織学的鑑別診断には，血管内乳頭状内皮過形成，静脈内Ｐ Ｇ，血管内筋膜炎，乳頭状リンパ内血管内皮腫（Ｄａｂｓｋａ腫よう）および血管内myopericytomaが含まれる。

治療に関連する変異体

治療はKS退行をもたらし、悪化の可能性が低い（いわゆるKSフレア）。 KSにおける退行の病理組織学は、以前に記載されており、以下に議論されている。 KS増悪（フレアまたはrecrudescence）は、コルチコステロイドによる治療後、リツキシマブによる治療後、またはHIV感染者の抗レトロウイルス療法で見られる免疫再構成炎症症候群（IRIS）の一部として発生する可能性がある。 KSフレア病変の組織形態はまだ記載されていない。

カポジ肉腫の退行

ヒト免疫不全ウイルス感染（HIV）患者に対する高活性抗レトロウイルス療法（HAART）の導入は、確立されたAIDS関連KS病変の完全な退 退行の臨床的特徴は、病変の平坦化、病変の大きさの減少、および紫色-赤色の外観から橙色-茶色の黄斑への変化を含む。 抗レトロウイルス療法の後、研究者らは、より少ない細胞が表示され、密に硬化性間質によって包まれている結節病変の改善された外接を観察してい いくつかのケースでは、唯一の重要な異常は、天然の皮膚血管および付属器の周りの皮膚毛細血管密度の増加（図19）、および大部分の形質細胞の付随する血管周囲浸潤（図20）である。 KS病変の部分的または完全な退縮もまた、化学療法剤の投与後にもたらされ得る。 このような部分的に退行した病変の組織学的検査は、中間および上部真皮の天然血管の周りの残留スピンドル細胞を明らかにし、介在真皮におけるスピンドル病変細胞の数の有意な減少を明らかにした。 しかし、完全な退行を受けた病変は、これらの紡錘細胞が存在せず、表在性血管叢に関連して微小血管のわずかな増加（図21）を示す。 他の所見には、ヘモジデリンを含んだ皮膚マクロファージの存在および顕著な表在性血管周囲リンパ球浸潤が含まれる。