| dyskusja |   |
|---|
wysięk stawowy jest ważnym wskaźnikiem choroby, w tym urazu, infekcji, zapalenia stawów, innych stanów zapalnych oraz łagodnych i złośliwych nowotworów . Przełomowe prace Halla wykonane w latach 70. XX wieku pokazujące, że znak oddzielenia opuszki tłuszczowej jest dokładnym wskaźnikiem wysięku kolanowego wykonano radiografią poprzeczną nad głową. Radiografia boczna nad głową została uznana za bardziej czułą niż poprzeczne widoki w celu wykrycia wysięku kolanowego, ponieważ płyn przesuwa się do bocznych wgłębień torebki nadpatelarnej z pacjentem w pozycji leżącej. Wykazano to anegdotycznie w przypadku artrografii u kilku pacjentów . Jednakże, zgodnie z naszą wiedzą, nie określono rzeczywistej skuteczności radiografii poprzecznej w tabeli krzyżowej w porównaniu ze standardem referencyjnym dla wysięku.
Hall wykonał artrocentezę bezpośrednio po radiografii jako standard odniesienia dla obecności wysięku stawowego. Jednak aspiracja może pozostawić niewielką ilość resztkowego płynu, a jej zastosowanie jako wzorca odniesienia dla wysięku zostało zakwestionowane . Rezonans magnetyczny jest wrażliwy na obecność płynu śródstawowego, wykazano, że wykrywa zaledwie 1 mL płynu zaszczepionego do kolana, a w kostkach jest bardziej wrażliwy niż USG lub radiografia w celu wykrycia wysięku .
wyznaczono rozdęcie torebki nadpatelarnej z wstrzyknięciem różnych objętości płynu do kolan zwłok i stwierdzono, że 4 mL płynu, kliniczna definicja znaczącego wysięku, dało strzałkowy pomiar linii środkowej 4 mm i strzałkowy najszerszy pomiar 10 mm. Kolman et al. skorelował ilość płynu stawowego z wewnętrznym derangement w MRI i stwierdził, że 10-mm pomiar bocznego aspektu torebki nadpatelarnej był rozsądnym progiem w diagnostyce nieprawidłowego wysięku stawowego. W związku z tym oceniliśmy pomiary linii środkowej Strzałki i najszerszej, odpowiednio, 4 i 10, jako progi dla naszych ilościowych standardów odniesienia MRI.
anatomicznie przewidzieliśmy, że środkowy pomiar strzałkowy torebki nadpatelarnej będzie bardziej odzwierciedlał torebkę nadpatelarną, jak widać na poprzecznym obrazie rentgenowskim stołu krzyżowego, niż najszerszy pomiar strzałkowy, ponieważ ten ostatni zawiera płyn, który rozciąga się z tyłu do przedoczodołowej podkładki tłuszczowej, a tym samym nie przyczynia się do znaku oddzielania podkładki tłuszczowej (rys. 3A, 3B, 3C, 3D). Istotnie, stwierdzono większą korelację pomiaru torebki nadpatelarnej w radiografii poprzecznej z obrazem MRI linii środkowej strzałki w porównaniu z najszerszym obrazem strzałki, ze współczynnikami korelacji odpowiednio 0,71–0,77 i 0,49–0,50 (p < 0,01); zatem w dalszych analizach wykorzystano obraz linii środkowej strzałki.
ilościowy pomiar torebki nadpatelarnej przez wszystkich trzech obserwatorów radiograficznych wykazał wysoką korelację z pomiarami MRI linii środkowej strzałki, przy współczynnikach korelacji w zakresie od 0,71 do 0,77 (p < 0,01). Jakościowa ocena wizualna wysięków stawowych na zdjęciach radiologicznych wykazała tendencję do lepszej korelacji ze stopniem wysięku w badaniu MRI u radiologa prowadzącego narządu ruchu i rezydenta trzeciego roku niż u rezydenta pierwszego roku, przy współczynnikach korelacji wynoszących 0,61 i 0,62 względem 0,50 (P < 0,01, Tabela 1). Sugeruje to, że doświadczenie czytelnika może być ważne w dokładnej klasyfikacji wysięków stawowych na zdjęciach radiologicznych poprzez jakościową ocenę wizualną, ale można to zrekompensować za pomocą oceny ilościowej.
 Zobacz większą wersję (237K) |
Fig. 3A-46-letnia kobieta z wysiękiem stawowym w kolanie. Pomiary MRI linii środkowej strzałki (A) i najszerszej strzałki (B) w torebce nadpatelarnej u pacjentów z małym wysiękiem.
|
 Zobacz większą wersję (195K) |
Fig. 3B-46-letnia kobieta z wysiękiem stawowym w kolanie. Pomiary MRI linii środkowej strzałki (A) i najszerszej strzałki (B) w torebce nadpatelarnej u pacjentów z małym wysiękiem.
|
 Zobacz większą wersję (176K) |
Fig. 3C-46-letnia kobieta z wysiękiem stawowym w kolanie. Odpowiednie pomiary krzyżowe na osiowym obrazie Mr nasyconego tłuszczem T2 pokazują, że większy pomiar boczny rozciąga się od tylnego do przedkomorowego opuszki tłuszczowej, a zatem nie przyczynia się do znaku oddzielania opuszki tłuszczowej widocznego na radiogramie bocznym.
|
 Zobacz większą wersję (234K) |
Fig. 3D-46-letnia kobieta z wysiękiem stawowym w kolanie. RTG poprzeczny pokazuje pomiar torebki nadpatelarnej podobny do tego na obrazie Mr linii środkowej strzałkowej.
|
jakościowa ocena wizualna poprzecznych radiogramów poprzecznych miała wysoką czułość niezależnie od doświadczenia czytelnika, wynoszącą od 90% do 92% dla trzech obserwatorów. U rezydenta pierwszego roku stwierdzono tendencję do mniejszej swoistości i dokładności niż u rezydenta trzeciego roku i radiologa uczestniczącego w badaniu, ze swoistością 39% w porównaniu z 54% oraz dokładnością 69% w porównaniu z 75 i 76% (Tabela 2). Ilościowo, stosując uśredniony pomiar torebki nadpatelarnej większy lub równy 4 mm w porównaniu z wzorcem odniesienia linii środkowej strzałkowej MR, czułość pozostała wysoka na poziomie 100%, swoistość pozostała niska na poziomie 44% , a dokładność wynosiła 66%.
poprzez ekstrapolację z poprzedniej pracy, która wykazała, że 4 mL płynu rozszerza torebkę nadpatelarną do 4 mm w środkowym MRI strzałkowym i stosując powtarzane pomiary nieliniowego modelowania mieszanego, przewidywano, że odpowiedni pomiar torebki nadpatelarnej na poprzecznych radiogramach poprzecznych stołu poprzecznego wyniesie 7 mm. Chociaż Hall w swoim badaniu uznał, że oddzielenie podkładki tłuszczowej większe lub równe 5 mm stanowi wysięk, on i inni uznali, że 5-10 mm jest niejednoznacznym zakresem, a pomiar 10 mm lub większy jest powszechnie akceptowany jako zdecydowanie nieprawidłowy .
stosując nowy próg pomiaru torebki nadpatelarnej wynoszący 7 mm, ponownie obliczono czułość, swoistość i dokładność w porównaniu ze wzorcem odniesienia do linii środkowej strzałki MRI i wynosiły odpowiednio 76%, 83% i 81%. Porównano to korzystnie z danymi Hall dla napowietrznych radiografii bocznych, które miały czułość 78%, swoistość 80% i dokładność 79%.
przy dokonywaniu tego porównania warto wziąć pod uwagę kilka czynników w metodologii Halla. Po pierwsze, wykonał dwa zestawy zdjęć radiologicznych w różnych kV i mAs dla każdego z 200 pacjentów w swoim badaniu, aby upewnić się, że jeden z nich odpowiednio wykaże torebkę nadpatelarną, podczas gdy poprzeczne zdjęcia radiologiczne w naszym badaniu uzyskano przy TYLKO JEDNEJ ekspozycji. Po drugie, tylko 139 z jego 200 przypadków (69 .5%) zostały ostatecznie uznane za zadowalające dla rozpoznania płynu stawowego i włączenia do wyników końcowych. Z 61 przypadków wykluczonych przez Halla, 30 było spowodowane nadmiernym zgięciem (> 45°), 29 było spowodowane słabym ułożeniem kłykciny kości udowej, a kilka zostało wykluczonych z powodów anatomicznych, takich jak brak tłuszczu nadpatelarnego lub nisko położona Rzepka. W obecnym badaniu nasz najbardziej rygorystyczny obserwator radiologiczny mógł wizualnie ocenić 106 ze 108 (98,1%) przypadków i zmierzyć torebkę nadpatelarną w 92 ze 108 (85,2%) przypadków, w sumie 87 ze 108 (80.6%) wykonaj trojaczki pomiarów torebki nadpatelarnej z trzech czytników. Na koniec Hall stwierdził, że minimalne zgięcie kolana jest wymagane, aby najlepiej zobrazować torebkę nadpatelarną i odniósł się do 15° zgięcia jako optymalnego. Jest to w przeciwieństwie do tego, co jest publikowane w standardowych i powszechnie używanych atlasach pozycjonowania radiograficznego, które stwierdzają, że prawidłowe zgięcie dla radiogramu bocznego górnego wynosi 20-30°, więc rzeczywista technika stosowana w wielu działach radiologii może być w większym zgięciu niż ta używana przez Halla.
możliwe zalety radiografii poprzecznej w celu wykrycia wysięku stawowego mogą obejmować mniejszy ucisk nadpatelarnych tkanek miękkich ze względu na większe rozciągnięcie i lepsze i bardziej powtarzalne wyrównanie kłykci kości udowej w wyniku badania palpacyjnego kłykci w celu zminimalizowania rotacji. Ponadto można wykryć poziom tłuszczu w płynie i ocenić stopień wyprostu kolana.
w tym badaniu istnieje kilka ograniczeń. Jednym z nich jest to, że projekt badania był retrospektywny, a porównanie z radiografią napowietrzną nie było bezpośrednie, ale oparte na danych historycznych. Innym jest to, że dozwolone do 1 tygodnia między radiografii i MRI dla danego kolana, a ilość płynu stawowego może ulec zmianie w tym okresie. Opieraliśmy również niektóre z naszych obliczeń na pracy Schweitzera i wsp. możliwe niedociągnięcie w tym badaniu polegało na tym, że nie przeprowadzono wstępnego rezonansu magnetycznego w celu potwierdzenia, że kolana były suche przed zakropleniem płynem. Dodatkowym ograniczeniem potencjalnym jest to, że kolano nie jest obracane w przypadku RTG poprzecznego stołu poprzecznego, ale zwykle jest utrzymywane w naturalnym 5-15° rotacji zewnętrznej podczas rezonansu magnetycznego . Może to w różny sposób wpływać na rozkład płynu stawowego, dlatego staraliśmy się uwzględnić tę różnicę w położeniu, stosując statystyczną metodę nieliniowego powtarzania miar modelowania mieszanego. Na koniec poprosiliśmy zarówno czytelników radiografii, jak i MRI o zmierzenie torebki suprapatellar u jej podstawy w punkcie środkowym przedniego nadrapatellar fat pad w celu standaryzacji pomiarów, ale prawdopodobnie istnieje nieliniowe rozdęcie podstawy torebki suprapatellar, z rosnącym rozdęciem wyższego aspektu torebki z większymi wysiękami. Jednak nasze obliczenia z powtarzającymi się pomiarami nieliniowe modelowanie mieszane również próbowały to uwzględnić.
podsumowując, poprzeczna radiografia kolana oferuje zalety zdolności do wykrywania lipohemarthrosis i deformacji zgięcia. Ocena jakościowa poprzecznego radiogramu poprzecznego jest bardzo wrażliwa na wykrywanie wysięku niezależnie od poziomu szkolenia czytelnika. Doświadczenie czytelnika może mieć znaczenie dla jakościowej klasyfikacji płynu stawowego, ale można to zrekompensować wykonując ilościowy pomiar torebki nadpatelarnej. Ustaliliśmy nowe kryterium pomiaru torebki ponadpatelarnej 7 mm na poprzecznym radiografie poprzecznym do diagnostyki wysięku, które zapewnia porównywalną czułość, swoistość i dokładność z danymi historycznymi dla radiografii napowietrznej.
