Discussão
A etiologia precisa e história natural da doença de Kienböck são claras. A condição é mais frequente em adultos jovens, muitas vezes sem qualquer lembrança de lesão . Os pacientes tendem a apresentar dor e rigidez no pulso com inchaço e sensibilidade associados dorsalmente sobre a articulação radiolunada. A amplitude de movimento diminuída com fraqueza na força de preensão está tipicamente presente.
pesquisas anteriores mostraram que a gravidade da doença e a sintomatologia estão relacionadas ; no entanto, houve casos documentados de artrose radiográfica grave, mas os pacientes permanecem assintomáticos . Kristensen e colegas afirmam que a doença de Kienböck tem um curso benigno. Dados de 46 pacientes tratados de forma conservadora mostraram pouca diferença na quantidade de deformação do lunato durante o acompanhamento de longo prazo. Além disso, quase 86% dos pulsos estavam livres de dor ou apenas tendo dor com trabalho pesado . Evans e colegas de trabalho indicam que 63% dos pacientes tratados de forma conservadora durante o acompanhamento de 20 anos tiveram um resultado justo a bom . Por outro lado, outros estudos de acompanhamento de longo prazo mostraram taxas de falha muito mais altas com o tratamento conservador. Mikkelsen e Gelineck relataram que apenas 24% de seus pacientes tratados de forma conservadora estavam livres de dor. A maioria de seus pacientes teve problemas diários .
resultados contraditórios também existem na comparação de tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos. Delaere e associados encontraram resultados comparáveis com pacientes tratados cirurgicamente, operados usando várias técnicas e tratados de forma conservadora com uma média de acompanhamento de 5 anos . Salmon e colegas, no entanto, descobriram que pacientes tratados cirurgicamente (encurtamento radial) com doença de estágio II e III experimentaram menos dor e demonstraram força de preensão superior do que seus colegas tratados de forma conservadora em um acompanhamento médio de 3,6 anos .
como acontece com a maioria dos estudos, é realmente difícil comparar as modalidades de tratamento baseadas e o estágio da doença de Kienböck, dados baixos números quando analisados dessa maneira. Além disso, como no presente estudo, o grupo cirúrgico é composto principalmente pela doença de Kienböck em estágio tardio. No geral, o escore médio de longo prazo do DASH para o grupo cirúrgico no presente estudo foi de 23,7. Este achado é consistente com um estudo anterior afirmando uma pontuação média de DASH de 28 para pacientes com doença em estágio tardio tratados com um procedimento de salvamento no acompanhamento de 4 anos .
a pontuação média de longo prazo do DASH para o grupo conservador foi de 20. A literatura atual indica que 12,7 pontos é a mudança mínima na pontuação DASH que é considerada estatisticamente significativa . Não conseguimos demonstrar isso com nossos dados, mesmo quando analisamos os resultados nos diferentes estágios da doença de Kienböck (estágio IIIB / IV combinado, 15,5 vs 14,2 para não cirúrgico e cirúrgico, respectivamente). Em um esforço para examinar a progressão ao longo do tempo, examinamos as pontuações do DASH ao longo dos intervalos de tempo. Dentro do grupo conservador, não houve diferença significativa nos escores DASH entre esses intervalos. Isso indica que nem todos os indivíduos com Kienböck continuarão a progredir clinicamente. A intervenção cirúrgica só deve ser entretida se os sintomas dos pacientes ditam, em vez de basear as decisões nos parâmetros radiográficos neste momento.
foi encontrada uma correlação positiva entre a idade no diagnóstico da doença de Kienböck e o escore DASH (r = 0,42, p = 0,007). Esse achado permaneceu significativo mesmo após contabilizar o estágio radiográfico da doença, sexo e tempo desde o diagnóstico. Até onde sabemos, esta é a primeira vez que uma correlação positiva entre a idade no diagnóstico do escore de Kienböck e DASH é apresentada.
as razões para sua existência podem estar no fato de que pacientes diagnosticados em idade mais jovem se beneficiariam de ter um entendimento para a causa de sua dor e incapacidade. Pacientes mais jovens podem aprender a” favorecer ” o pulso afetado e reduzir seus sintomas. Pelo contrário, sem diagnóstico, os idosos podem considerar os sintomas do punho como dores e dores” normais ” associadas ao envelhecimento. Talvez isso leve a maiores danos à articulação e, eventualmente, pior função quando eles finalmente se apresentam com dor no pulso. Este achado sugere a importância do diagnóstico precoce da doença de Kienböck.
as limitações do presente estudo incluem resposta moderada ao questionário DASH e dados clínicos incompletos, que é secundária à natureza do estudo retrospectivo. Além disso, é possível que a medida de desfecho primário usada neste estudo possa não ter capturado a extensão da incapacidade de pacientes com Kienböck, pois não foi projetada especificamente para essa condição.
no geral, os resultados do DASH score de longo prazo para tratamento cirúrgico e não cirúrgico foram 23.7 e 20, respectivamente. Nem todos os pacientes continuaram a se deteriorar clinicamente com manejo conservador; assim, a cirurgia pode ser adiada até que os sintomas dos pacientes ditam. Além disso, foi encontrada uma associação positiva entre a idade de diagnóstico da doença de Kienböck e o escore DASH, mesmo após contabilizar fatores de confusão, o que sugere que os pacientes diagnosticados e tratados mais tarde na vida tendem a não fazer tão bem.
