variantes histológicas do sarcoma cutâneo de Kaposi

o sarcoma de Kaposi (KS) é uma lesão vascular de potencial maligno de baixo grau que se apresenta com maior frequência com lesões cutâneas. A maioria dos histopatologistas é au fait com o quadro histológico de KS cutâneo usual (típico) à medida que progride de remendo, para placa e, finalmente, estágios nodulares . Esse espectro morfológico de KS” usuais ” é comum ao KS clássico, endêmico Africano, associado a transplantes e síndrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS) associada . Nas últimas décadas, no entanto, tem havido uma crescente consciência de um espectro histológico mais amplo . Isso resultou em um número crescente de variantes clínicas e/ou histológicas relatadas de KS. A falha em identificar uma determinada lesão como KS pode levar a um diagnóstico tardio ou a um manejo inadequado. Também foi sugerido que certas variantes, como KS anaplásico e possivelmente KS semelhante ao linfangioma, podem ter relevância prognóstica .

levando em consideração esses fatores, optamos por dividir as lesões cutâneas KS em quatro grandes grupos: (1) lesões KS que abrangem variantes usuais relacionadas à progressão da doença, (2) variantes KS mencionadas na literatura mais antiga, (3) variantes KS descritas mais recentemente e (4) lesões KS como consequência da terapia. Embora a histogênese aparente de algumas dessas variantes morfológicas seja conhecida, a patogênese de outras é incerta ou sujeita a especulações. A SK hiperceratótica, por exemplo, ocorre frequentemente como resultado do linfedema crônico associado à SK das extremidades inferiores . A SK Intravascular, por outro lado, pode se originar principalmente como uma proliferação intravascular ou, alternativamente, se desenvolver como conseqüência da extensão intravascular de uma lesão que rompe a parede do vaso . As lesões de KS que surgem em locais extracutâneos geralmente diferem histologicamente de suas contrapartes na pele, incluindo a recente descrição de KS “in situ” envolvendo vasos linfáticos mediastinais .

variantes usuais relacionadas à progressão

Patch stage

Patch stage KS, que representa a fase mais antiga na evolução da KS cutânea, é talvez a variante histológica com maior propensão a causar dificuldades diagnósticas para os incautos. As impressões iniciais de baixa potência são as de uma derme “ocupada”, ou talvez alguma forma de dermatose inflamatória leve . Em um exame mais detalhado, no entanto, há sinais de um processo vasoformativo sutil composto por espaços vasculares recém-formados semelhantes a fendas ou um tanto irregulares, que tendem a ser mais visíveis nas imediações de vasos dérmicos nativos e apêndices cutâneos . A protrusão dessas estruturas vasculares microscópicas nativas nos lúmens de canais neoplásicos mais ectáticos resulta no sinal promontório característico (Figura 1). A derme interveniente frequentemente revela dissecção de seus feixes de colágeno por espaços vasculares semelhantes a fendas revestidos por uma monocamada de células endoteliais relativamente banais e achatadas, com um grau variável de extravasamento de eritrócitos. Os canais recém-formados geralmente contêm glóbulos vermelhos. Há também um infiltrado de células inflamatórias de fundo leve perceptível compreendendo linfócitos e células plasmáticas, muitas vezes acompanhado por um contingente de macropahges carregados de hemosiderina. As células mononucleares acima mencionadas tendem a se concentrar em torno dos vasos nativos e das estruturas anexais da pele .

estágio da placa

nas lesões do estágio da placa de KS, o quadro histológico é caracterizado por um infiltrado vascular dérmico mais difuso, acompanhado por maior celularidade e extensão ocasional desse processo no tecido adiposo subcutâneo subjacente. As células lesionais tendem a ser mais enroladas e dispostas em fascículos curtos, às vezes aleatórios . Os fascículos cortados em Seção transversal demonstram uma aparência semelhante a uma peneira. As figuras mitóticas são esparsas e não há pleomorfismo nuclear ou citológico significativo. Glóbulos hialinos Intra e extracelulares, provavelmente representando eritrócitos effete, são freqüentemente vistos. O escrutínio cuidadoso frequentemente revelará “autolumination”, em que um eritrócito está contido dentro de um vacúolo paranuclear claro no citoplasma de uma pilha endothelial spindled observada na seção transversal (Figura 2). Numerosos canais vasculares dissecantes contendo eritrócitos ocupam a derme interveniente e, mais uma vez, há evidências de um contingente rico em células plasmáticas de células inflamatórias crônicas com siderófagos misturados e pigmento de hemosiderina livre. O sinal promontório, conforme descrito acima, também pode ser encontrado . O diagnóstico diferencial histológico inclui angioma tufado, hemangioma hemossiderótico targetóide, hemangioma microvenular e acroangiodermatite (“sarcoma de pseudo-Kaposi”) .

estágio Nodular

a forma nodular de KS geralmente não apresenta dificuldades diagnósticas. Ocasionalmente, no entanto, uma pequena lesão nodular nodular ulcerada KS pode ser confundida com um granuloma piogênico . A SK Nodular apresenta expansão dérmica por uma proliferação celular relativamente circunscrita e variável de células espinduladas neoplásicas dispostas em fascículos (Figura 4). Os eritrócitos estão contidos em canais semelhantes a fendas entre as células fendidas individuais. Embora uma inspeção cuidadosa possa revelar mitoses ocasionais, as células lesionais são relativamente monomórficas. Os glóbulos hialinos são vistos mais facilmente, assim como o fenômeno da autoluminação. Em amostras maiores de biópsia por punção ou biópsia por excisão, a derme longe do nódulo tumoral freqüentemente exibe alterações associadas ao estágio de placa KS, apoiando assim a noção de que as lesões de remendo, placa e estágio nodular fazem parte de um continuum morfológico. A periferia de algumas lesões nodulares de SK pode apresentar espaços vasculares mais dilatados, transmitindo um padrão que lembra notavelmente um hemangioma cavernoso (Figura 4). Esses canais maiores e congestionados são parte integrante da lesão, conforme confirmado por coloração imunohistoquímica positiva dos núcleos endoteliais de revestimento para o antígeno nuclear latente HHV-8 1 (LNA-1).

grandes nódulos cutâneos podem frequentemente sofrer ulceração. Superficial barbear biópsias de tais lesões podem ser de diagnóstico desafiador para o histopathologist, como a maioria da amostra pode conter apenas um exsudato inflamatório subjacente com tecido de granulação; isso pode ser mal interpretado como um granuloma pyogenic . Distinguir entre células fusiformes do tecido de granulação e células lesionais KS da porção superior de um nódulo KS subjacente pode ser difícil, se não impossível, sem o auxílio da imunohistoquímica. O anticorpo comercial para HHV – 8 LNA-1 e o marcador de células endoteliais linfáticas D2-40 pode ser muito útil neste contexto. A coloração com esses marcadores é preferível a marcadores vasculares menos específicos, como CD31 ou CD34, pois estes não facilitam o reconhecimento das populações de células endoteliais lesionais e não lesionais. Casos raros de síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA) associados a SK que abrigam um patógeno oportunista concomitante (por exemplo, criptococose) também podem não ser diagnosticados em material de biópsia superficial . Biópsias de barbear superficiais, portanto, devem ser desencorajadas.

Lesões que podem, potencialmente, ser confundido histologicamente com nodular KS incluem bacillary angiomatose, outros tumores vasculares (e.g. eixo célula hemangioma e Kaposiform hemangioendothelioma), fibrohistiocytic tumores (e.g. celulares, angiomatoid atípico e variantes fibrosas histiocytoma, e dermatofibrosarcoma protuberans), resolvendo dérmica fasciíte, o eixo de células de melanoma, e vários outros do eixo de células mesenquimais neoplasias (e.g. cutânea leiomiossarcoma) .

variantes relatadas na literatura mais antiga

sarcoma de Kaposi anaplásico

KS anaplásico, às vezes referido como KS pleomórfico, é pouco documentado na literatura, possivelmente devido à sua raridade. A transformação maligna de KS, caracterizada por um aumento no número de mitoses e pleomorfismo celular marcado, foi descrita pela primeira vez em 1959 por Cox e Helwig . Uma variante “monomórfica” foi identificada por Templeton em vários casos de KS africanos . Em uma revisão de casos de KS De Uganda (em 1971), os investigadores distinguiram KS com um “padrão monocelular” (semelhante a KS anaplástico) de um chamado “padrão variante anaplástica” (semelhante ao angiossarcoma) . A histologia anaplástica foi descrita no contexto de KS clássico, Africano e associado à AIDS . Não temos conhecimento de um relatório desta variante rara após imunossupressão iatrogênica.

o KS anaplásico é clinicamente notável por sua alta agressividade local, propensão para invasão profunda e aumento da capacidade metastática. A desdiferenciação histológica progressiva em casos típicos de KS foi observada (figura pendente permissão) . Os tumores associados à AIDS com histologia anaplástica parecem ter uma propensão a ocorrer em locais acrais. No KS anaplásico, existe um potencial inerente para o diagnóstico incorreto, uma vez que a natureza vasoformativa da proliferação de células fusiformes sólidas e frequentemente fasciculares não é facilmente aparente. Esta variante exibe um grau significativamente maior de pleomorfismo nuclear e celular do que o KS nodular convencional (Figura 5). Além disso, há um aumento do Índice mitótico (por exemplo. 5-20 mitoses por 10 campos de alta potência) e mitoses atípicas podem ser encontradas. A necrose é ocasionalmente observada.

é fácil entender porque uma série de outros maligna do eixo da célula neoplasias pode ser atendido no histológica diagnóstico diferencial, incluindo determinados os sarcomas (e.g. leiomiossarcoma, o eixo da célula rhabdomyosarcoma, maligno da bainha do nervo periférico tumor, fibrosarcoma), amelanotic eixo de células de melanoma, e do fuso carcinoma de células . O angiossarcoma também pode ser considerado, particularmente se os eritrócitos forem identificados entre as células pontiagudas marcadamente atípicas. Um painel abrangente de manchas imuno-histoquímicas é frequentemente necessário para descartar as entidades acima mencionadas e confirmar a presença de KS . É plausível que uma proporção de casos de SK anaplásicos relatados na literatura anterior, antes do advento da imunohistoquímica, possa não ter sido casos verdadeiros de SK, afinal.

variantes Linfedematosas

existem várias variantes de KS linfedematosas, todas as quais podem apresentar clinicamente uma aparência enganosa semelhante a uma bala (figuras pendentes de permissão). A terminologia intercambiável que tem sido usada na literatura para essas variantes é confusa. Uma tentativa de classificar este problema tem sido feito , e inclui variantes associadas com ectatic linfáticos, tais como linfangioma-como e lymphangiectactic KS, e/ou devido ao acúmulo de edema dérmico superficial como o subepidermal e intraepidermal (linfático) bolhosa KS variantes. A maioria dessas variantes geralmente contém uma mistura de lesões KS mais estereotipadas. Nos casos em que essas variantes linfedematosas formam o padrão histológico predominante ou único, o diagnóstico de KS pode ser problemático.

Linfangioma-como KS

Linfangioma-como KS (LLKS), também conhecido como “lympangiomatous” KS, é uma rara variante que pode ser encontrado em todas as quatro principais clinicopathologic grupos de KS pacientes . Além disso, a morfologia semelhante ao linfangioma pode ocorrer em lesões de remendo, placa ou estágio nodular . Diz-se que essa variante é responsável por menos de 5% dos casos de KS . Embora Ronchese e Kern, em 1957, são muitas vezes creditado com a primeira, descrevendo a condição, o primeiro caso relatado, na verdade, parece datam de 1923, observou-se em uma de 66 anos, mulher com clínica bolhosas KS lesões, a histologia do que foi descrito como sendo análoga a circunscrito linfangioma . LLKS está provavelmente relacionado a KS linfedematoso, KS bolhoso e KS hiperceratótico (ou verrucoso), já que muitos dos pacientes relatados com essas variantes clínicas de KS mostraram características histopatológicas de LLKS na biópsia de pele . Em alguns casos, os pacientes com LLKS manifestaram-se com linfedema generalizado e pronunciado, bem como efusões .

LLKS parece existir (ou coexistir) em duas formas microscopicamente. O primeiro compreende uma lesão em fase de remendo ou placa em que Canais vasculares irregulares, ectáticos e interanastomosantes dissecam feixes de colágeno dérmico, resultando em uma notável semelhança histológica com um tumor linfático, como um linfangioendotelioma benigno/linfangioma progressivo adquirido (Figura 6) . Nestes casos, o sinal promontório tende a ser particularmente visível (Figura 7). Os eritrócitos geralmente estão ausentes desses canais. Papilas delgadas podem se projetar em vasos. Na segunda forma, espaços revestidos endoteliais muito maiores e bem formados ocupam a derme papilar e a derme reticular superior (Figura 8). Esses canais podem estar próximos da epiderme sobreposta, em um padrão um tanto análogo ao linfangioma circumscriptum. É o último padrão que pode dar origem ao aparecimento clínico de lesões cutâneas “bolhosas”. Características do estágio de placa usual KS são freqüentemente encontradas subjacentes a esses grandes canais; esta pista diagnóstica útil pode estar ausente de biópsias que são muito superficiais, especialmente biópsias de barbear. As células endoteliais que revestem os canais ectáticos semelhantes ao linfangioma em ambas as formas são imunorreativas para HHV-8 LNA-1, bem como o marcador endotelial linfático D2-40 (Figura 8).

sarcoma de Kaposi Linfangiectático

na SK linfangiectática Existem grandes vasos linfáticos de paredes finas dilatados intratumorais e peritumorais (Figura 9). Esses linfáticos ectáticos são muito maiores do que os vistos em LLKS, e menos irregulares e anastomosantes . Eles parecem ser muito menos”compressíveis”. Linfangiectasia marcada presente na derme superficial pode resultar em uma lesão bolhosa (pseudoblister).

sarcoma bolhoso de Kaposi

as primeiras descrições publicadas de lesões cutâneas bolhosas em pacientes com SK apareceram no início do século XX. Essas lesões bolhosas foram atribuídas às linfangiectases . Lesões bolhosas são observadas com mais frequência no contexto de KS linfedematoso, mas nem sempre é o caso . Na maioria dos casos, o termo “bolhoso” é clínico e não patológico, uma vez que os pseudoblisters também ocorrem como consequência de linfangiectasia e/ou LLKS envolvendo a derme superficial nesses pacientes (Figura 10) . Em outras ocasiões, no entanto, verdadeiras bolhas subepidérmicas ou intraepidérmicas podem surgir em conjunto com KS. No primeiro, as bolhas tensas são observadas clinicamente devido ao edema peritumoral na derme superficial, enquanto o último pode evoluir como resultado da progressão de uma bolha subepidermal ou devido à reabsorção de linfedema e reepitelização de uma bolha subepidermal .

KS Telangiectático

há um único relato de caso de KS telangiectático, que ocorreu em um homem com timoma e miastenia gravis recebendo terapia imunossupressora de longo prazo . O termo “telangiectático” refere-se à telangiectasia significativa associada aos múltiplos nódulos cutâneos, e não às suas características histopatológicas. A histopatologia neste relato de caso mostrou características usuais de KS nodular, sem ectasia vascular de fundo conspícuo . Os autores encontraram raros exemplos histológicos de KS telangiectáticos nos quais as lesões nodulares de KS continham grandes espaços vasculares ectáticos intensamente congestionados (Figura 11). Uma vez que esses grandes espaços são revestidos por células endoteliais (Figura 12) cujos núcleos são imunorreativos para o LNA-1, deve-se supor que eles são parte integrante do KS e não apenas vasos dérmicos nativos que sofreram telangiectasia como consequência da compressão pelo tumor dérmico.

Contemporânea variantes

Hyperkeratotic (Verrucoso), sarcoma de kaposi

Hyperkeratotic KS é raramente descrito clinicopathalogic variante de KS, que parece estar estreitamente vinculada a grave KS-associado do linfedema em pacientes com AIDS . Há acantose epidérmica verrucosa e hiperqueratose sobre uma epiderme frequentemente fibrótica (Figura 13). Tendo em vista a última característica, o tecido lesional KS diagnóstico pode estar localizado em um nível relativamente mais profundo na derme, enfatizando ainda mais a potencial inadequação das biópsias superficiais de barbear. Ocasionalmente, alterações epidérmicas verrucóides podem ocorrer com a histologia LLKS (Figura 14). Raramente, tais mudanças podem envolver toda a extremidade inferior manifestando-se como elefantíase nostras verrucosa . O próprio linfedema crônico pode dar origem a hiperplasia epidérmica verruciforme e hiperqueratose, com aumento da atividade fibroblástica, vasos sanguíneos e vasos linfáticos de paredes espessas em toda a derme . A SK associada à AIDS também pode estar associada a nódulos do tipo fibroma exofítico, caracterizados por fibrose dérmica, arranjo frouxo de fibroblastos e feixes de colágeno e vasos sanguíneos dilatados e canais linfáticos .

sarcoma de Kaposi Keloidal

a descrição desta variante KS extremamente incomum é limitada a um relatório de 1994 de três casos . As lesões são firmes e emborrachadas e podem ser lineares . Histologicamente, há notável expansão dérmica por colágeno denso e hialinizado com uma semelhança distinta com um quelóide (Figura 15). Em tais lesões, a proliferação de KS estriada pode ser obscurecida por essas alterações queloidais. O diagnóstico diferencial histológico inclui uma cicatriz dérmica no local de uma biópsia cutânea anterior de uma lesão KS. Postula-se que as citocinas desempenham um papel fundamental na evolução das alterações estromais queloidais nesta variante Incomum .

Micronodular KS

Micronodular KS (Figura 16), recentemente descrito variante de nodular KS, que é caracterizado histologicamente por uma pequena, desencapsulados, circunscrita eixo de proliferação celular na derme reticular . Embora o artigo de Kempf et al tenha descrito lesões cutâneas micronodulares em um paciente com SK clássica , lesões semelhantes são ocasionalmente encontradas no contexto de SK associada à AIDS e são frequentemente removidas em sua totalidade por uma biópsia por punção.

Piogênica granuloma-como o sarcoma de kaposi

Pequeno, superficialmente localizado nodular ou micronodular KS lesões podem ser protuberant e, assim, provocar o desenvolvimento de um periférica, epidérmica collarette (Figura 17). Tais lesões têm sido referidas como granuloma piogênico (PG)-como KS . Lesões traumatizadas podem sofrer ulceração e tornar-se inflamadas, e potencialmente diagnosticadas como um verdadeiro PG (hemangioma capilar lobular). Para complicar ainda mais as coisas, os verdadeiros PGs podem abrigar áreas kaposiform. O KS semelhante ao PG também deve ser distinguido da angiomatose bacilar ,pois alguns exemplos deste último podem adotar uma arquitetura de baixa potência semelhante ao PG.

sarcoma de Kaposi Equimótico

na variante referida como ECQUIMÓTICA KS, a proliferação intradérmica de KS é acompanhada por extensa extravasamento de glóbulos vermelhos (Figura 18) . A púrpura marcada muitas vezes obscurece as características histológicas subjacentes do KS. O diagnóstico diferencial inclui hemorragia intralesional provocada pelo próprio procedimento de biópsia. Clinicamente, essa variante da SK associada à AIDS se manifesta com manchas equimóticas ou semelhantes à pitiríase . As lesões da placa equimótica podem clinicamente também se assemelhar a uma contusão ou mancha de vinho do Porto. Um caso raro de KS clínico “hemorrágico” foi relatado . No entanto, não está claro se a aparência neste caso foi atribuída à extravassação extensa de eritrócitos.

Intravascular, sarcoma de kaposi

A única descrição de intravascular KS é limitado a um relato de seis casos, incluindo quatro pacientes com clássicos KS e dois com a AIDS associados KS . O exame histológico nesta pequena série mostrou uma proliferação única de células fusiformes sólidas intravasculares KS. Manchas imuno-histoquímicas para desmin e actina do músculo liso (SMA) confirmaram que essa proliferação era realmente intravenosa. O diagnóstico diferencial histológico inclui hiperplasia endotelial papilar intravascular, PG intravenosa, fascite intravascular, angioendotelioma intralinfático papilar (tumor de Dabska) e miopericitoma intravascular .

variantes relacionadas à terapia

a terapia pode resultar em regressão KS e exacerbação menos provável (chamada flare KS) . A histopatologia da regressão em KS foi descrita anteriormente e é discutida abaixo. A exacerbação da SK (flare ou recrudescência) pode ocorrer após a terapia com corticosteróides, após o tratamento com rituximabe ou como parte da síndrome inflamatória de reconstituição imune (íris) observada com terapia anti-retroviral em pessoas infectadas pelo HIV . A histomorfologia das lesões de flare KS ainda não foi descrita.

regredir o sarcoma de Kaposi

a introdução de terapia antirretroviral altamente ativa (HAART) para pacientes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) pode levar à regressão completa das lesões KS associadas à AIDS estabelecidas . As características clínicas da regressão incluem achatamento das lesões, redução do tamanho da lesão e mudança de uma aparência vermelho-púrpura para uma mácula marrom-alaranjada. Após a terapia antirretroviral, os investigadores observaram uma melhor circunscrição das lesões nodulares, que parecem menos celulares e são envolvidas por um estroma densamente esclerótico . Em alguns casos, as únicas anormalidades significativas são um aumento na densidade capilar dérmica em torno dos vasos e apêndices dérmicos nativos (Figura 19) e um infiltrado perivascular associado de células plasmáticas em grande parte (Figura 20). A regressão parcial ou completa das lesões KS também pode ser provocada após a administração de agentes quimioterápicos . O exame histológico de tais lesões parcialmente regredidas revela células spindled residuais em torno de vasos nativos na derme média e superior, e uma redução significativa no número de células lesionais spindled na derme interveniente . Lesões que sofreram regressão completa, no entanto, mostram ausência dessas células espinduladas e aumento modesto dos microvasos (Figura 21) em relação ao plexo vascular superficial . Outros achados incluem a presença de macrófagos dérmicos carregados de hemossiderina e um infiltrado linfocítico perivascular superficial conspícuo .