examinarea sistemului Renal-ghidul OSCE

examinarea sistemului renal implică căutarea de indicii clinice și semne legate de boala renală în stadiu terminal (de exemplu fistula, cateter de dializă, transplant renal), complicații ale insuficienței renale (de exemplu supraîncărcare cu lichide, uremie), efecte secundare imunosupresoare ale transplantului (de exemplu tremor, striuri, facies steroizi) și cauze ale bolii renale (de exemplu diabet, hipertensiune arterială, boală renală polichistică).

acest ghid OSCE oferă o prezentare generală generică a semnelor potențiale pe care le puteți identifica la un pacient cu boală renală. Cei mai obișnuiți pacienți renali pe care îi veți întâlni vor fi cei cu boală renală polichistică, un transplant de rinichi și/sau boală renală în stadiu final pe dializă.

Introducere

spălați-vă pe mâini și donați EIP, dacă este cazul.

prezintă-te pacientului, inclusiv numele și rolul tău.

confirmați Numele și data nașterii pacientului.

explicați pe scurt ce va implica examinarea folosind un limbaj prietenos cu pacientul.

obțineți consimțământul pentru a continua examinarea.

reglați capul patului la un unghi de 45% și rugați pacientul să se așeze pe pat.

expuneți în mod adecvat abdomenul pacientului pentru examinare de la talie în sus (oferiți o pătură pentru a permite expunerea numai atunci când este necesar). Expunerea picioarelor inferioare ale pacientului poate fi, de asemenea, utilă pentru evaluarea edemului periferic.

întrebați pacientul dacă are dureri înainte de a continua examenul clinic.

inspecție generală

semne clinice

inspectați pacientul de la capătul patului în repaus, căutând semne clinice sugestive pentru patologia de bază:

• scăderea nivelului de conștiență: poate fi o caracteristică a bolii renale în stadiul final.
• cicatrici evidente: pot oferi indicii cu privire la chirurgia abdominală anterioară.
• paloare: o culoare palidă a pielii care poate sugera anemie subiacentă (de exemplu deficit de eritropoietină).
• scurtarea respirației: se poate datora edemului pulmonar secundar bolii renale avansate. Tahipneea se poate datora, de asemenea, acidozei metabolice secundare insuficienței renale.
• edem: se prezintă de obicei ca umflarea membrelor (de exemplu, edemul pedalei) și a abdomenului (adică ascită). În contextul unei examinări a sistemului renal, cauzele posibile ar putea include sindromul nefrotic și boala renală în stadiu final (din cauza anuriei).
• cașexie: pierderea musculară continuă care nu este complet inversată cu suplimentarea nutrițională. Cașexia este frecvent asociată cu insuficiență renală în stadiu final din cauza risipei de energie proteică (PEW).
• ten uremic: o culoare galbenă a pielii cauzată de uremie în boala renală cronică avansată.
• aspect Cushingoid: în contextul unei examinări a sistemului renal, aceasta se poate datora utilizării corticosteroizilor cu doze mari pentru imunosupresia transplantului renal sau glomerulonefrita.

obiecte și echipamente

căutați obiecte sau echipamente pe sau în jurul pacientului care pot oferi informații utile despre istoricul medical și starea clinică actuală:

• echipamente medicale: exemplele includ oxigen suplimentar, medicamente intravenoase, catetere urinare, drenuri de nefrostomie și mașini de hemodializă/dializă peritoneală.
• ajutoare pentru mobilitate: articole precum scaune cu rotile și ajutoare pentru mers oferă o indicație a stării actuale de mobilitate a pacientului.
• semne vitale: diagramele pe care sunt înregistrate semnele vitale vor oferi o indicație a stării clinice actuale a pacientului și a modului în care parametrii fiziologici s-au schimbat în timp.
• echilibrul fluidelor: diagramele de echilibrare a fluidelor vor oferi o indicație a stării actuale a lichidului pacientului, care poate fi relevantă dacă un pacient pare supraîncărcat sau deshidratat.
• prescripții: graficele de prescriere sau prescripțiile personale pot oferi informații utile despre medicamentele recente ale pacientului.

mâinile

mâinile pot furniza o mulțime de informații relevante din punct de vedere clinic și, prin urmare, o evaluarea structurată și concentrată este esențială.

inspecție

verificați mâinile pentru oricare dintre următoarele semne:

• paloare: indicativă a anemiei subiacente (de exemplu, deficit de eritropoietină).
• urme de amprente: secundare testelor repetate ale glicemiei capilare la pacienții cu diabet zaharat.
• tofi Gutoși: mase nodulare de cristale de urat monosodic depuse în țesuturile moi ale corpului, frecvente în boala renală cronică avansată.
• Tremor: poate fi cauzată de medicamente imunosupresoare, cum ar fi ciclosporina, la pacienții cu transplant renal.

semne de unghii

verificați unghiile pentru oricare dintre următoarele semne:

• Koilonychia: unghii în formă de lingură, asociate cu anemie cu deficit de fier (de exemplu deficit de eritropoietină).
• Leukonychia: albirea patului unghiilor, asociată cu hipoalbuminemie (de exemplu, boală renală în stadiu terminal, sindrom nefrotic).
• hemoragii Splinter: o hemoragie longitudinală, roșu-maronie sub un cui care arată ca o așchie de lemn. Cauzele includ traumatisme locale, endocardită infecțioasă (de exemplu, infecții asociate cateterului de dializă), sepsis, vasculită și boala psoriazică a unghiilor.
• liniile lui Beau: una sau mai multe crestături transversale palpabile în placa de unghii care se extind peste unghie asociate, în unele cazuri, cu malnutriție și boli sistemice.
• liniile lui Muehrke: una sau mai multe benzi transversale palide (nu palpabile ca liniile lui Beau) care se extind până la capăt peste unghie asociată cu hipoalbuminemia.
• unghiile lui Lindsay: decolorarea albă a porțiunii proximale a unghiei și decolorarea roșie/brună a porțiunii distale cu o linie ascuțită de demarcație între jumătăți. Frecvent prezent la pacienții hemodializați.

Asterixis (tremor fluturând din aripi)

Asterixis (cunoscut și sub denumirea de tremor fluturând din aripi) este un tip de mioclon negativ caracterizat prin pierderea neregulată a posturii care determină o mișcare fluturând din palme. În contextul examinării sistemului renal, cea mai probabilă cauză principală este uremia secundară insuficienței renale. Retenția de CO2 secundară insuficienței respiratorii de tip 2 și hiperamonemia secundară insuficienței hepatice sunt, de asemenea, cauze ale asterixului.

de evaluat pentru asterixis:

1. Cereți pacientului să-și întindă brațele în fața lor.

2. Apoi, cereți-le să-și cocoșeze mâinile înapoi la articulația încheieturii mâinii și să mențină poziția timp de 30 de secunde.

3. Observați pentru dovezi de asterixis în această perioadă de timp.

turgorul pielii

evaluați turgorul pielii prin ciupirea ușoară a unui pli de piele (acest lucru se poate face pe partea din spate a mâinii), ținând câteva secunde și apoi eliberând pielea. Pielea bine hidratată ar trebui să revină imediat la poziția sa anterioară, în timp ce pielea deshidratată va reveni încet la normal (cunoscută sub numele de turgor scăzut al pielii).

evaluarea turgorului pielii este utilă ca parte a unei evaluări globale a hidratării.

brațele

inspectați brațele

Excoriația

Excoriația poate indica prurit secundar uremiei (de exemplu, boală renală în stadiu terminal).

vânătăi

vânătăile se pot datora utilizării excesive de corticosteroizi (de exemplu imunosupresie în contextul transplantului renal) sau disfuncției plachetare secundare uremiei.

leziuni cutanate

verificați dacă există veruci evidente sau cancere de piele care pot fi asociate cu imunosupresia (de exemplu pacienți cu transplant renal).

fistula arteriovenoasă

se verifică dacă există o fistulă arteriovenoasă (AV) la încheietura mâinii (fistula radio-cefalică) și fosa antecubitală (fistula brahio-cefalică sau brahio-bazilică) sau prezența unei grefe sintetice de PTFE în fosa antecubitală (acum obișnuită în hemodializă). Dacă este prezentă o fistulă AV, aceasta indică faptul că pacientul face hemodializă.

urmele vizibile ale acului peste fistula AV indică utilizarea recentă.

palpați fistula AV pentru un fior și auscultați pentru o bruită (ambele absente dacă fistula este trombozată sau ligată chirurgical, cum ar fi după transplantul renal).

puls Radial

palpați pulsul radial al pacientului, situat pe partea radială a încheieturii mâinii, cu vârfurile degetelor index și mijlocii aliniate longitudinal pe parcursul arterei.

după ce ați localizat pulsul radial, evaluați rata și ritmul.

tensiunea arterială

oferta de măsurare a tensiunii arteriale a pacientului:

• tensiunea arterială nu trebuie efectuată pe partea unei fistule AV, dacă este prezentă.
• cauzele hipertensiunii arteriale pot include boala renală cronică, rejetul transplantului renal, utilizarea corticosteroizilor și utilizarea tacrolimus sau ciclosporină pentru imunosupresia transplantului renal.
• rareori, pulsus paradoxus (modificarea tensiunii arteriale >10mmhg în timpul respirației) poate apărea din cauza tamponadei cardiace uremice (asociată cu presiune venoasă jugulară scăzută).
• consultați ghidul nostru de măsurare a tensiunii arteriale pentru mai multe detalii.

fața

General

culoarea pielii și leziunile cutanate

verificați tenul pacientului și notați orice leziuni ale pielii:

• ten gălbui (cunoscut și sub denumirea de ten uremic): asociat cu insuficiență renală cronică.
• îngheț uremic: depozite de uree cristalizate găsite pe pielea pacienților cu boală renală cronică care sunt uremici cronici.
• leziuni cutanate: se pot dezvolta secundar imunosupresiei (de exemplu carcinom cu celule scuamoase, carcinom bazocelular, gingivostomatită herpetică).

aspectul facial Cushingoid

inspectați fața pacienților pentru depistarea caracteristicilor cushingoide (adică un aspect în formă de lună) cauzate de tratamentul cu doze mari de corticosteroizi (de exemplu imunosupresia transplantului renal, tratamentul glomerulonefritei).

hipertricoza

hipertricoza se referă la creșterea excesivă a părului > peste cea normală pentru vârsta, sexul și rasa unui individ. Hipertricoza este un efect secundar al tratamentului cu ciclosporină pentru imunosupresia transplantului renal.

aparat auditiv

dacă pacientul poartă un aparat auditiv, luați în considerare sindromul Alport. Sindromul Alport este o tulburare genetică caracterizată prin glomerulonefrită, boală renală în stadiu terminal și pierderea auzului.

ochi

paloare conjunctivală

cereți pacientului să tragă ușor în jos pleoapa inferioară pentru a vă permite să inspectați conjunctiva pentru paloare care indică anemie.

anemia este frecventă la pacienții cu insuficiență renală cronică datorată deficienței eritropoietice.

keratopatia cu bandă

keratopatia cu bandă este o boală corneană cauzată de depunerea calciului în corneea centrală. Simptomele includ dureri oculare și acuitate vizuală redusă.

keratopatia cu bandă are o gamă largă de cauze, dar în contextul examinării sistemului renal hipercalcemia cronică este cea mai probabilă cauză.

edem Periorbital

edemul Periorbital (umflarea în jurul ochilor) este o caracteristică clinică comună a sindromului nefrotic.

gura

hipertrofia gingivală

hipertrofia gingivală este o creștere a dimensiunii gingiei care poate fi cauzată de boala gingivală, precum și de anumite medicamente, cum ar fi ciclosporina.

fetorul uremic

fetorul uremic este similar urinei (adică. amoniac) mirosul respirației asociat de obicei cu boala renală în stadiu final.

Neck

presiunea venoasă jugulară (JVP) oferă o măsură indirectă a presiunii venoase centrale. Acest lucru este posibil deoarece vena jugulară internă (IJV) se conectează la atriul drept fără nicio supapă care intervine, rezultând o coloană continuă de sânge. Prezența acestei coloane continue de sânge înseamnă că modificările presiunii atriale drepte se reflectă în IJV (de ex. creșterea presiunii atriale drepte duce la distensia IJV).

IJV se desfășoară între capătul medial al claviculei și lobul urechii, sub aspectul medial al sternocleidomastoidului, ceea ce face dificilă vizualizarea (pulsația sa dublă de undă este, totuși, uneori vizibilă datorită transmiterii prin mușchiul sternocleidomastoid).

din cauza incapacității de a vizualiza cu ușurință IJV, este tentant să se utilizeze vena jugulară externă (EJV) ca proxy pentru evaluarea presiunii venoase centrale în timpul evaluării clinice. Cu toate acestea, deoarece EJV se ramifică de obicei la un unghi drept față de vena subclaviană (spre deosebire de IJV care se află în linie dreaptă deasupra atriului drept), este un indicator mai puțin fiabil al presiunii venoase centrale.

consultați ghidul nostru pentru presiunea venoasă jugulară (JVP) pentru mai multe detalii.

măsurați JVP

1. Poziționați pacientul într-o poziție semi-culcată (la 45 de centuri de siguranță).

2. Cereți pacientului să întoarcă ușor capul spre stânga.

3. Verificați dacă există dovezi ale IJV, care se desfășoară între capătul medial al claviculei și lobul urechii, sub aspectul medial al sternocleidomastoidului (poate fi vizibil între chiar deasupra claviculei între capetele sternale și claviculare ale sternocleidomastoidului. IJV are o pulsație dublă de undă, care ajută la diferențierea acesteia de pulsația arterei carotide externe.

4. Măsurați JVP evaluând distanța verticală dintre unghiul sternal și partea superioară a punctului de pulsație al IJV (la persoanele sănătoase, aceasta nu trebuie să fie mai mare de 3 cm).

JVP interpretare

un JVP crescut indică o presiune venoasă centrală crescută secundară supraîncărcării cu lichid. Pacienții cu boală renală în stadiu final devin anurici și dezvoltă adesea supraîncărcare cu lichide, rezultând o JVP crescută.

alte lucruri de căutat în gât

verificați prezența unui cateter de dializă intern la baza gâtului sau pe aspectul anterior al peretelui toracic (rețineți, de asemenea, orice cicatrici în aceste locații sugestive introducerea anterioară a cateterului de dializă).

verificați dacă există o cicatrice orizontală mică la baza gâtului care sugerează o paratiroidectomie anterioară (efectuată pentru hiperparatiroidismul renal).

Excoriația toracică

Inspecția

Excoriația

Excoriația poate indica prurit secundar uremiei (de exemplu, boală renală în stadiu terminal).

vânătăi

vânătăile se pot datora utilizării excesive de corticosteroizi (de exemplu imunosupresie în contextul transplantului renal) sau disfuncției plachetare secundare uremiei.

leziuni cutanate

verificați dacă există veruci evidente sau cancere de piele care pot fi asociate cu imunosupresia (de exemplu pacienți cu transplant renal).

percuție

percuția pieptului implică ascultarea volumului și a tonului notelor de percuție pe piept pentru a identifica patologia de bază. Tehnica corectă este esențială pentru a genera note de percuție eficiente.

tehnica percuției

1. Așezați mâna non-dominantă pe peretele toracic al pacientului.

2. Poziționați degetul mijlociu peste zona pe care doriți să o percutați, apăsată ferm pe peretele toracic.

3. Cu degetul mijlociu al mâinii dominante, loviți falanga mijlocie a degetului mijlociu al mâinii non-dominante folosind o mișcare oscilantă a încheieturii mâinii.

4. Degetul izbitor trebuie îndepărtat rapid, în caz contrar, puteți mușca nota de percuție rezultată.

zone pentru a percuss

Percuss următoarele zone ale pieptului, comparând o parte în alta pe măsură ce progresați:

• Regiunea supraclaviculară: vârfuri pulmonare
• Regiunea Infraclaviculară
• peretele toracic Anterior: percuss peste 3-4 locații bilateral
• axilă
• peretele toracic Posterior: percuss peste 3-4 locații bilateral, inclusiv bazele pulmonare

interpretare

o notă de percuție plictisitoare este indicativă pentru revărsarea pleurală care poate apărea la pacienții cu supraîncărcare cu lichide (de ex. boală renală în stadiu final) sau sindrom nefrotic (hipoalbuminemie).

palpați

Apex beat

palpați Apex beat cu degetele plasate orizontal pe piept.

la indivizii sănătoși, este de obicei localizat în al 5-lea spațiu intercostal în linia midclaviculară. Cereți pacientului să-și ridice sânul pentru a permite palparea zonei corespunzătoare, dacă este relevant.

deplasarea vârfului bate din locația sa obișnuită poate apărea din cauza hipertrofiei ventriculare.

Auscultați inima

o rutină sistematică vă va asigura că vă amintiți toți pașii, oferindu-vă în același timp mai multe șanse de a asculta fiecare zonă a valvei. Rutina dvs. ar trebui să evite repetarea excesivă, în timp ce fiecare pas ar trebui să se bazeze pe informațiile colectate de pașii anteriori. Cereți pacientului să-și ridice sânul pentru a permite auscultarea zonei corespunzătoare, dacă este relevant.

1. Palpați pulsul carotidic pentru a determina primul sunet al inimii.

2. Auscultați’ în sus ‘ prin zonele valvei folosind diafragma stetoscopului în timp ce continuați să palpați pulsul carotidic:

• valva mitrală: al 5-lea spațiu intercostal în linia midclaviculară.
• supapă tricuspidă: al 4-lea sau al 5-lea spațiu intercostal la marginea sternală din stânga jos.
• valva pulmonară: al 2-lea spațiu intercostal la marginea sternală stângă.
• valva aortică: al 2-lea spațiu intercostal la marginea sternală dreaptă.

3. Repetați auscultarea peste cele patru supape cu clopotul stetoscopului.

interpretare

prezența unui ritm galop (sunete cardiace suplimentare S3 și S4) este asociată cu insuficiență cardiacă.

o frecare prin frecare poate fi observată în pericardita uremică.

Auscultați bazele pulmonare

Auscultați câmpurile pulmonare posterior:

• crăpăturile grosiere sunt sugestive pentru edem pulmonar (de exemplu supraîncărcare cu lichide în boala renală în stadiu terminal, hipoalbuminemie în sindromul nefrotic).
• absența intrării aerului și oboseala pietroasă la percuție sugerează o revărsare pleurală subiacentă.

Abdomen

poziționați pacientul întins pe pat, cu brațele pe părțile laterale și picioarele neîncrucișate pentru inspecția abdominală și palparea ulterioară.

inspectați abdomenul pacientului pentru semne sugestive de patologie renală:

• cicatrici: există multe tipuri diferite de cicatrici abdominale care pot oferi indicii cu privire la istoricul chirurgical trecut al pacientului (vezi mai jos pentru exemple).
• distensie abdominală: poate fi cauzată de o masă intrabdominală (de exemplu rinichi polichistic), ascită (de exemplu secundară sindromului nefrotic) sau lichid de dializă peritoneală (căutați un cateter de dializă periferică).
• tub(e) de nefrostomie: un cateter introdus prin musculatura flancului și în pelvisul renal care permite devierea drenajului urinar în contextul obstrucției (de exemplu, secundar malignității).
• striuri (vergeturi): cauzate de ruperea în timpul creșterii rapide sau a întinderii excesive a pielii (de exemplu, ascită, malignitate intrabdominală, sindromul Cushing, obezitate, sarcină).

pregătirea

înainte de a începe palparea abdominală:

• pacientul trebuie deja poziționat întins pe pat.
• întrebați pacientul dacă este conștient de orice zonă de durere abdominală (dacă este prezentă, examinați aceste zone ultima).
• îngenunchează lângă pacient pentru a efectua palparea și a-i observa fața pe tot parcursul examinării pentru semne de disconfort.

palparea ușoară a abdomenului

palparea ușoară a fiecăreia dintre cele nouă regiuni abdominale, evaluând semnele clinice sugestive pentru boala renală:

• tandrețe: rețineți Regiunea(regiunile) abdominală (abdominale) implicată (implicate) și severitatea durerii.
• mase: masele mari sau superficiale (de exemplu, herniile) pot fi observate la palparea ușoară.

palparea profundă a abdomenului

palpați din nou fiecare dintre cele nouă regiuni abdominale, de data aceasta aplicând o presiune mai mare pentru a identifica orice mase mai profunde. Avertizați pacientul că acest lucru se poate simți inconfortabil și rugați-l să vă anunțe dacă vrea să vă opriți. De asemenea, trebuie să monitorizați cu atenție fața pacientului pentru semne de disconfort (deoarece este posibil să nu vocalizeze acest lucru).

dacă sunt identificate mase în timpul palpării profunde, evaluați următoarele caracteristici:

• localizare: masele renale sunt de obicei palpabile în flanc.
• dimensiune și formă: evaluați dimensiunea și forma aproximativă a masei.
• consistență: evaluați consistența masei (de exemplu, rinichii polichistici măriți pot avea o consistență neregulată).
• mobilitate: masele renale vor fi fixate și se vor mișca superior și inferior cu respirația.

votează rinichii

1. Puneți mâna stângă în spatele pacientului, sub coaste și sub flancul drept.

2. Apoi așezați mâna dreaptă pe peretele abdominal anterior chiar sub marginea costală dreaptă din flancul drept.

3. Împingeți degetele împreună, apăsând în sus cu mâna stângă și în jos cu mâna dreaptă.

4. Cereți pacientului să respire adânc și, pe măsură ce fac acest lucru, simțiți polul inferior al rinichiului care se deplasează în jos între degete. Această metodă bimanuală de palpare a rinichilor este cunoscută sub numele de vot.

5. Dacă un rinichi este votabil, descrieți dimensiunea și consistența acestuia.

6. Repetați acest proces pe partea opusă pentru a vota rinichiul stâng.

la persoanele sănătoase, rinichii nu sunt de obicei votabili, cu toate acestea, la pacienții cu un indice de masă corporală scăzut, polul inferior poate fi uneori palpat în timpul inspirației.

percuție

matitate schimbătoare

percuția poate fi utilizată și pentru a evalua prezența ascitei prin identificarea matității schimbătoare:

1. Percuss din regiunea ombilicală până la flancul stâng al pacientului. Dacă se observă oboseală, acest lucru poate sugera prezența fluidului ascitic în flanc.

2. În timp ce țineți degetele peste zona în care nota de percuție a devenit plictisitoare, cereți pacientului să se rostogolească pe partea dreaptă (spre dvs. pentru stabilitate).

3. Țineți pacientul pe partea dreaptă timp de 30 de secunde și apoi repetați percuția pe aceeași zonă.

4. Dacă ascita este prezentă, zona care a fost anterior plictisitoare ar trebui să fie acum rezonantă (adică matitatea s-a schimbat).

auscultatie

asculta bruits

auscultat peste arterele renale pentru a identifica bruits vasculare sugestive de fluxul sanguin turbulent:

• Auscultați 1-2 cm superior ombilicului și ușor lateral față de linia mediană de pe fiecare parte.
• o bruită în această locație poate fi asociată cu stenoza arterei renale (o posibilă cauză de hipertensiune arterială și insuficiență renală).

edeme periferice și sacrale

evaluarea dovezilor de edem pitting la nivelul picioarelor și sacrului pacientului, care pot sugera hipoalbuminemie (de exemplu, boală renală în stadiu terminal, sindrom nefrotic).

pentru a finaliza această examinare…

explicați pacientului că examinarea este acum terminată.

mulțumește pacientului pentru timpul acordat.

aruncați EIP în mod corespunzător și spălați-vă pe mâini.

rezumați-vă constatările.

evaluări și investigații suplimentare

• măsurarea tensiunii arteriale: dacă nu s-a efectuat deja (nu se efectuează pe partea unei fistule arteriovenoase).
• Fundoscopie: pentru a evalua dovezile retinopatiei (de exemplu, diabetic, hipertensiv).
• analiza urinei: pentru depistarea infecțiilor tractului urinar și pentru evaluarea hematuriei/proteinuriei care este asociată cu boala glomerulară.
• colectarea urinei pe 24 de ore: pentru a evalua diferiți compuși urinari și pentru a ajuta la calcularea raportului proteină-creatinină și/sau albumină-creatinină.
• urocultură: dacă se suspectează o infecție a tractului urinar.
• U &Es: pentru evaluarea funcției renale.
• bicarbonat: pentru evaluarea dovezilor de acidemie.
• profilul osos: pentru a evalua nivelurile de calciu, fosfat și PTH (pentru a examina hiperparatiroidismul secundar și terțiar).

recenzori

Dr Ian Logan

nefrolog Consultant

Dr Paul Callan

cardiolog Consultant

arată referințe