variante histologice ale sarcomului Kaposi cutanat

sarcomul Kaposi (KS) este o leziune vasculară cu potențial malign de grad scăzut care se prezintă cel mai frecvent cu leziuni cutanate. Majoritatea histopatologilor sunt au fait cu imaginea histologică a KS-ului cutanat obișnuit (tipic) pe măsură ce progresează de la plasture, la placă și, în final, la stadiile nodulare . Acest spectru morfologic al KS „obișnuit” este comun pentru KS clasic, endemic African, asociat cu transplantul și sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA) asociat . Cu toate acestea, în ultimele decenii, a existat o conștientizare din ce în ce mai mare a unui spectru histologic mai larg . Acest lucru a dus la un număr tot mai mare de variante clinice și/sau histologice raportate ale SK. Eșecul identificării unei leziuni date ca KS ar putea duce la diagnostic întârziat sau la un management inadecvat. De asemenea, s-a sugerat că anumite variante, cum ar fi KS anaplazic și, eventual, KS asemănător limfangiomului, ar putea avea relevanță prognostică .

luând în considerare acești factori, am ales Să împărțim leziunile cutanate KS în patru grupe largi: (1) leziunile KS care cuprind variante uzuale legate de progresia bolii, (2) variantele KS la care se face aluzie în literatura de specialitate mai veche, (3) variantele KS descrise mai recent și (4) leziunile KS ca urmare a terapiei. Deși histogeneza aparentă a unora dintre aceste variante morfologice este cunoscută, patogeneza altora este incertă sau supusă speculațiilor. KS hiperkeratotic, de exemplu, apare frecvent ca urmare a limfedemului cronic asociat KS al extremităților inferioare . KS Intravascular, pe de altă parte, ar putea să provină fie în primul rând ca proliferare intravasculară, fie să se dezvolte alternativ ca o consecință a extinderii intravasculare a unei leziuni care încalcă peretele vasului . Leziunile KS care apar în locații extracutanate diferă adesea histologic de omologii lor din piele, inclusiv descrierea recentă a KS „in situ” care implică vase limfatice mediastinale .

variante uzuale legate de progresie

etapa de plasture

etapa de plasture KS, care reprezintă cea mai timpurie fază în evoluția KS cutanat, este probabil varianta histologică cu cea mai mare tendință de a provoca dificultăți de diagnostic pentru cei nevăzători. Impresiile inițiale cu putere redusă sunt cele ale unei derme „ocupate” sau poate o formă de dermatoză inflamatorie ușoară . Cu toate acestea, la o examinare mai atentă, există semne ale unui proces vasoformativ subtil compus din spații vasculare asemănătoare fantei sau oarecum zimțate, care tind să fie mai vizibile în imediata vecinătate a vaselor dermice native și a apendicelor cutanate . Proeminența acestor structuri vasculare microscopice native în lumenul mai multor canale neoplazice ectatice are ca rezultat semnul promontoriu caracteristic (Figura 1). Dermul care intervine dezvăluie frecvent disecția fasciculelor sale de colagen prin spații vasculare asemănătoare fantei căptușite de un monostrat de celule endoteliale relativ banale, aplatizate, cu un grad variabil de extravazare a eritrocitelor. Canalele nou formate conțin adesea globule roșii. Există, de asemenea, un infiltrat celular inflamator de fond ușor vizibil care cuprinde limfocite și celule plasmatice, adesea însoțite de un contingent de macropahges încărcate cu hemosiderină. Celulele mononucleare menționate mai sus tind să fie concentrate în jurul vaselor native și a structurilor adnexale ale pielii .

stadiul plăcii

în leziunile în stadiul plăcii KS, imaginea histologică se caracterizează printr-un infiltrat vascular dermic mai difuz, însoțit de o celularitate mai mare și extinderea ocazională a acestui proces în țesutul adipos subcutanat subiacent. Celulele lezionale tind să fie mai axate și aranjate în fascicule scurte, uneori întâmplătoare . Fasciculele tăiate în secțiune transversală demonstrează un aspect asemănător sitei. Cifrele mitotice sunt rare și nu există pleomorfism nuclear sau citologic semnificativ. Globulele hialine intra și extracelulare, reprezentând probabil eritrocite efete, sunt adesea văzute. Examinarea atentă va dezvălui frecvent „autoluminarea”, prin care un eritrocit este conținut într-un vacuol paranuclear clar în citoplasma unei celule endoteliale axate observate în secțiune transversală (Figura 2). Numeroase canale vasculare disecante care conțin eritrocite ocupă dermul intermediar și, din nou, există dovezi ale unui contingent de celule plasmatice de fond bogat în celule inflamatorii cronice cu siderofage amestecate și pigment de hemosiderină liber. Semnul promontoriu, așa cum este descris mai sus, poate fi, de asemenea, întâlnit . Diagnosticul diferențial histologic include angiomul cu smocuri, hemangiomul hemosiderotic targetoid, hemangiomul microvenular și acroangiodermatita („sarcomul pseudo-Kaposi”) .

stadiul Nodular

forma nodulară a KS nu prezintă de obicei dificultăți de diagnosticare. Cu toate acestea, ocazional, o mică leziune nodulară KS ulcerată poate fi confundată cu un granulom pyogenic . KS Nodular prezintă expansiune dermică printr-o proliferare celulară relativ circumscrisă, variabilă a celulelor spindlate neoplazice dispuse în fascicule (Figura 4) . Eritrocitele sunt conținute în canale asemănătoare fantei între celulele individuale fusate. Deși o inspecție atentă poate dezvălui mitoze ocazionale, celulele lezionale sunt relativ monomorfe. Globulele hialine sunt văzute mai ușor, la fel ca fenomenul autoluminării. În probele mai mari de biopsie punch sau biopsie de excizie, dermul departe de nodul tumoral prezintă frecvent modificări asociate cu stadiul plăcii KS, susținând astfel noțiunea că leziunile de plasture, placă și stadiu nodular fac parte dintr-un continuum morfologic. Periferia unor leziuni nodulare KS poate prezenta spații vasculare mai dilatate, conferind un model care amintește izbitor de un hemangiom cavernos (Figura 4) . Aceste canale mai mari, congestionate sunt o parte integrantă a leziunii, confirmată de colorarea imunohistochimică pozitivă a nucleelor endoteliale ale căptușelii pentru antigenul nuclear latent HHV-8 1 (LNA-1).

nodulii cutanate mari pot suferi frecvent ulcerații. Biopsiile superficiale de bărbierit ale unor astfel de leziuni pot fi provocatoare din punct de vedere diagnostic pentru histopatolog, deoarece majoritatea specimenului poate conține doar un exudat inflamator cu țesut de granulare subiacent; acest lucru poate fi interpretat greșit ca un granulom pyogenic . Distincția între celulele fusului din țesutul de granulare și celulele KS lezionale din porțiunea superioară a unui nodul KS subiacent poate fi dificilă, dacă nu chiar imposibilă fără ajutorul imunohistochimiei. Anticorpul comercial la HHV-8 LNA-1 și markerul celular endotelial limfatic D2-40 se poate dovedi foarte util în acest context. Colorarea cu acești markeri este preferabilă markerilor vasculari mai puțin specifici, cum ar fi CD31 sau CD34, deoarece acestea nu facilitează recunoașterea populațiilor de celule endoteliale lezionale și non-lezionale. Cazuri Rare de sindrom imunodeficient dobândit (SIDA) asociat KS care adăpostește un agent patogen oportunist concomitent (de exemplu criptococoza) pot fi, de asemenea, nediagnosticate în materialul biopsic superficial . Prin urmare, biopsiile superficiale de bărbierit ar trebui descurajate.

leziunile care pot fi confundate histologic cu KS nodular includ angiomatoza bacilară, alte tumori vasculare (de exemplu, hemangiom cu celule fusiforme și Hemangioendoteliom Kaposiform), tumori fibrohistiocitare (de exemplu, variante celulare, angiomatoide și atipice ale histiocitomului fibros și dermatofibrosarcom protuberani), fasciită dermică rezolvabilă, melanom cu celule fusiforme și alte câteva neoplasme mezenchimale cu celule fusiforme (de exemplu leiomiosarcom) .

variante raportate în literatura mai veche

sarcomul anaplazic Kaposi

KS anaplazic, denumit uneori KS pleomorf, este slab documentat în literatură, posibil din cauza rarității sale. Transformarea malignă a KS, caracterizată printr-o creștere a numărului de mitoze și a pleomorfismului celular marcat, a fost descrisă pentru prima dată în 1959 de Cox și Helwig . O variantă” monomorfă ” a fost identificată de Templeton în mai multe cazuri de Ks African . Într-o revizuire a cazurilor KS din Uganda (în 1971), anchetatorii au distins KS cu un „model monocelular” (asemănător cu KS anaplazic) de așa-numitul „model de variantă anaplazică” (asemănător angiosarcomului) . Histologia anaplazică a fost descrisă în contextul KS clasic, African și asociat SIDA . Nu suntem conștienți de un raport al acestei variante rare în urma imunosupresiei iatrogene.

KS anaplazic se remarcă clinic prin agresivitatea locală ridicată, tendința de invazie profundă și capacitatea metastatică crescută. A fost observată dediferențierea histologică progresivă în cazuri tipice de KS (figura în așteptarea permisiunii). Tumorile asociate SIDA cu histologie anaplazică par să aibă o tendință de a apărea în locații acrale. În SK anaplazic, există un potențial inerent de diagnostic greșit, deoarece natura vasoformativă a proliferării celulelor fusiforme solide și frecvent fasciculare nu este ușor evidentă. Această variantă prezintă un grad semnificativ mai mare de pleomorfism nuclear și celular decât KS nodular convențional (Figura 5). În plus, există un indice mitotic crescut (de ex. 5-20 mitoze la 10 câmpuri de mare putere) și mitoze atipice pot fi întâlnite. Necroza este observată ocazional.

este ușor de apreciat de ce o serie de alte neoplasme maligne ale celulelor fusului ar putea fi distrați în diagnosticul diferențial histologic, inclusiv anumite sarcoame (de exemplu, leiomiosarcom, rabdomiosarcom cu celule fusiforme, tumoră malignă a tecii nervoase periferice, fibrosarcom), melanom cu celule fusiforme amelanotice și carcinom cu celule fusiforme . Angiosarcomul poate fi, de asemenea, luat în considerare, în special dacă eritrocitele sunt identificate între celulele fusate semnificativ atipice. Un panou cuprinzător de pete imunohistochimice este adesea necesar pentru a exclude entitățile menționate mai sus și pentru a confirma prezența KS . Este plauzibil ca o proporție de cazuri anaplazice KS raportate în literatura anterioară, înainte de apariția imunohistochimiei, să nu fi fost cazuri adevărate de KS până la urmă.

variante Limfedematoase

există mai multe variante de KS limfedematoase, toate acestea putând prezenta clinic un aspect asemănător Bulla înșelător (cifre în așteptarea permisiunii). Terminologia interschimbabilă care a fost utilizată în literatura de specialitate pentru aceste variante este confuză. S-a făcut o încercare de clasificare a acestei probleme și include variante asociate cu limfatice ectatice , cum ar fi KS asemănător limfangiomului și limfangiectactic, și/sau datorită acumulării edemului dermic superficial, cum ar fi variantele KS buloase subepidermale și intraepidermale (limfatice). Majoritatea acestor variante conțin de obicei un amestec de leziuni KS mai stereotipice. În acele cazuri în care aceste variante limfedematoase formează modelul histologic predominant sau unic, diagnosticul KS poate fi problematic.

KS asemănător limfangiomului

KS asemănător limfangiomului (LLK), denumit și KS „lympangiomatos”, este o variantă mai puțin frecventă care poate fi întâlnită la toate cele patru grupuri clinicopatologice majore de pacienți cu SK . Mai mult, morfologia asemănătoare limfangiomului poate apărea în leziunile de plasture, placă sau stadiu nodular . Se spune că această variantă reprezintă mai puțin de 5% din cazurile KS . Deși Ronchese și Kern în 1957 sunt adesea creditați cu prima descriere a afecțiunii, primul caz raportat pare de fapt să dateze din 1923, remarcat la o femeie de 66 de ani cu leziuni clinice KS buloase, a căror histologie a fost descrisă ca fiind analogă cu limfangiomul circumscriptum . LLKS este cel mai probabil legat de Ks limfedematos, KS bulos și Ks hiperkeratotic (sau verrucos), deoarece mulți dintre pacienții raportați cu aceste variante clinice de KS au prezentat caracteristici histopatologice ale LLKS la biopsia cutanată . În unele cazuri, pacienții cu LLKS se manifestă cu limfedem larg răspândit și pronunțat, precum și cu efuzii .

LLKS pare să existe (sau să coexiste) în două forme microscopic. Primul cuprinde o leziune în stadiul de plasture sau placă în care canalele vasculare interanastomozante neregulate, ectatice disecă fascicule de colagen dermic, rezultând o asemănare histologică izbitoare cu o tumoare limfatică, cum ar fi un limfangioendoteliom benign/limfangiom progresiv dobândit (Figura 6) . În aceste cazuri, semnul promontoriu tinde să fie deosebit de vizibil (figura 7). Eritrocitele sunt de obicei absente din aceste canale. Papilele subțiri se pot proiecta în vase. În cea de-a doua formă, spațiile căptușite endoteliale mult mai mari, bine formate, ocupă dermul papilar și dermul reticular superior (figura 8). Aceste canale se pot apropia îndeaproape de epiderma suprapusă, într-un model oarecum analog cu circumscripția limfangiomului. Acesta este ultimul model care poate da naștere aspectului clinic al leziunilor cutanate „buloase”. Caracteristicile etapei obișnuite a plăcii KS sunt adesea întâlnite subiacente acestor canale mari; acest indiciu util de diagnostic poate fi absent din biopsiile prea superficiale, în special biopsiile de bărbierit. Celulele endoteliale care căptușesc canalele ectatice, asemănătoare limfangiomului, în ambele forme sunt imunoreactive pentru HHV-8 LNA-1, precum și markerul endotelial limfatic D2-40 (figura 8).

sarcomul Kaposi Limfangiectatic

în KS limfangiectactic există vase limfatice mari dilatate intratumoral și peritumoral cu pereți subțiri (Figura 9). Aceste limfatice ectatice sunt mult mai mari decât cele observate în LLKS și mai puțin neregulate și anastomozante . Ele par a fi mult mai puțin „compresibile”. Limfangiectasia marcată prezentă în dermul superficial poate duce la o leziune buloasă (pseudoblister).

sarcomul Kaposi bulos

primele descrieri publicate ale leziunilor cutanate buloase la pacienții cu KS au apărut la începutul secolului al XX-lea. Aceste leziuni buloase au fost atribuite limfangiectazelor . Leziunile buloase sunt observate cel mai frecvent în contextul KS limfedematos, dar acest lucru nu este întotdeauna cazul . În majoritatea cazurilor, termenul „bulos” este mai degrabă clinic decât patologic, deoarece pseudoblisterele apar și ca o consecință a limfangiectaziei și/sau LLK care implică dermul superficial la acești pacienți (Figura 10) . Cu alte ocazii, totuși, pot apărea adevărate bule subepidermale sau intraepidermale în concert cu KS. În primul, Bulla tensionată este observată Clinic datorită edemului peritumoral în dermul superficial, în timp ce acesta din urmă poate evolua fie ca urmare a progresiei unei bulla subepidermale, fie datorită resorbției limfedemului și reepitelizării unui blister subepidermal .

Telangiectatic KS

există un singur raport de caz de telangiectatic KS, care a apărut la un bărbat cu timom și miastenie gravis care a primit terapie imunosupresoare pe termen lung . Termenul „telangiectatic” se referă la telangiectasia semnificativă asociată cu nodulii cutanați multipli și nu la caracteristicile histopatologice ale acestora. Raportul histopatologic din acest caz a arătat caracteristici uzuale ale SK nodular, fără ectazie vasculară de fond vizibilă . Autorii au întâlnit Exemple histologice rare de SK telangiectatic în care leziunile sk nodulare conțineau spații vasculare ectatice mari, intens congestionate (Figura 11). Deoarece aceste spații mari sunt căptușite de celule endoteliale (Figura 12) ale căror nuclee sunt imunoreactive pentru LNA-1, trebuie să se presupună că acestea sunt o parte integrantă a KS și nu doar vase dermice native care au suferit telangiectazie ca o consecință a compresiei de către tumora dermică.

variante contemporane

sarcomul Kaposi Hiperkeratotic (Verrucos)

KS Hiperkeratotic este o variantă clinicopatalogică rar descrisă a KS, care pare a fi strâns legată de limfedemul sever asociat KS la pacienții cu SIDA . Există acantoză epidermică verucoasă și hiperkeratoză care acoperă o epidermă adesea fibroasă (Figura 13). Având în vedere această din urmă caracteristică, țesutul lezional KS diagnostic poate fi localizat la un nivel relativ mai profund în derm, subliniind în continuare potențialul inadecvat al biopsiilor superficiale de bărbierit. Ocazional, pot apărea modificări epidermice verrucoide cu histologia LLKS (figura 14). Rareori, astfel de modificări pot implica întreaga extremitate inferioară manifestându-se ca elephantiasis nostras verrucosa . Limfedemul cronic poate da naștere la hiperplazie epidermică verruciformă și hiperkeratoză, cu activitate fibroblastică crescută, vase de sânge și vase limfatice cu pereți groși în întreaga dermă . KS asociat cu SIDA lympedematoasă poate fi, de asemenea, asociat cu noduli asemănători fibromului exofitic, caracterizați prin fibroză dermică, un aranjament liber de fibroblaste și fascicule de colagen și vase de sânge dilatate și canale limfatice .

sarcomul Kaposi Keloidal

descrierea acestei variante extrem de rare de KS este limitată la un raport din 1994 de trei cazuri . Leziunile sunt ferme și cauciucate și pot fi liniare . Histologic, există o expansiune dermică notabilă prin colagen dens, hialinizat, cu o asemănare distinctă cu un cheloid (Figura 15). În astfel de leziuni, proliferarea KS spindled poate fi ascunsă de aceste modificări keloidale. Diagnosticul diferențial histologic include o cicatrice dermică la locul unei biopsii cutanate anterioare a unei leziuni KS. Se postulează că citokinele joacă un rol cheie în evoluția modificărilor stromale keloidale în această variantă neobișnuită .

KS Micronodular

KS Micronodular (figura 16) este o variantă recent descrisă a KS nodular, care se caracterizează histologic printr-o proliferare mică, necapsulată, circumscrisă a celulelor fusiforme în dermul reticular . Deși lucrarea lui Kempf și colab a descris leziunile cutanate micronodulare la un pacient cu KS clasic , leziuni similare sunt întâlnite ocazional în contextul KS asociat SIDA și sunt adesea îndepărtate în întregime printr-o biopsie cu pumn.

sarcomul Kaposi de tip granulom piogen

leziunile KS mici, localizate superficial, nodulare sau micronodulare, pot fi protuberante și, prin urmare, pot determina dezvoltarea unei colarete epidermice periferice (Figura 17). Astfel de leziuni au fost denumite granulom pyogenic (PG)-ca KS . Leziunile traumatizate pot suferi ulcerații și se inflamează și pot fi diagnosticate greșit ca un adevărat PG (hemangiom capilar lobular). Pentru a complica și mai mult lucrurile, PG-urile adevărate pot adăposti ele însele zone kaposiforme. KS asemănător PG trebuie, de asemenea, să se distingă de angiomatoza bacilară, deoarece unele exemple ale acesteia din urmă pot adopta o arhitectură de putere redusă asemănătoare PG .

sarcomul Kaposi Echimotic

în varianta denumită KS echimotic, proliferarea KS intradermică este însoțită de extravazarea extensivă a celulelor roșii din sânge (Figura 18) . Purpura marcată ascunde adesea caracteristicile histologice subiacente ale KS. Diagnosticul diferențial include hemoragie intralezională a adus procedura de biopsie în sine. Din punct de vedere clinic, această variantă a KS asociată cu SIDA se manifestă cu patch-uri echimotice sau asemănătoare pitiriazei . Leziunile plăcii echimotice pot semăna Clinic, de asemenea, cu o vânătă sau o pată de vin de port. A fost raportat un caz rar de KS clinic „hemoragic”. Cu toate acestea, nu este clar dacă apariția în acest caz a fost atribuită extravazării extinse a eritrocitelor.

sarcomul Kaposi intravascular

singura descriere a SK intravascular este limitată la un raport de șase cazuri, inclusiv patru pacienți cu SK clasic și doi cu SK asociat SIDA . Examenul Histologic în această serie mică a arătat o proliferare KS a celulelor axului solid exclusiv intravascular. Petele imunohistochimice pentru desmin și actina musculară netedă (SMA) au confirmat că această proliferare a fost într-adevăr intravenoasă. Diagnosticul diferențial histologic include hiperplazia endotelială papilară intravasculară, PG intravenos, fasciita intravasculară, angioendoteliomul intralimfatic papilar (tumora Dabska) și miopericitomul intravascular .

variantele legate de terapie

terapia poate duce la regresia KS și la o exacerbare mai puțin probabilă (așa-numita apariție a KS) . Histopatologia regresiei în KS a fost descrisă anterior și este discutată mai jos. Exacerbarea SK (acutizare sau recrudescență) poate apărea în urma tratamentului cu corticosteroizi, după tratamentul cu rituximab sau ca parte a sindromului inflamator de reconstituire imună (IRIS) observat în timpul terapiei antiretrovirale la persoanele infectate cu HIV . Histomorfologia leziunilor flare KS nu a fost încă descrisă.

sarcomul Kaposi regresiv

introducerea terapiei antiretrovirale foarte active (HAART) pentru pacienții cu infecție cu virusul imunodeficienței umane (HIV) poate duce la regresia completă a leziunilor SK asociate cu SIDA . Caracteristicile clinice ale regresiei includ aplatizarea leziunilor, reducerea dimensiunii leziunii și schimbarea de la un aspect roșu-violet la un macule maro-portocaliu. În urma terapiei antiretrovirale, cercetătorii au observat o circumscriere îmbunătățită a leziunilor nodulare, care par mai puțin celulare și sunt învelite de o stromă dens sclerotică . În unele cazuri, singurele anomalii semnificative sunt o creștere a densității capilare dermice în jurul vaselor și apendicelor dermice native (figura 19) și un infiltrat perivascular însoțitor al celulelor plasmatice în mare parte (Figura 20). Regresia parțială sau completă a leziunilor SK poate fi, de asemenea, cauzată de administrarea de agenți chimioterapeutici . Examinarea histologică a unor astfel de leziuni parțial regresate relevă celule reziduale axate în jurul vaselor native din dermul mediu și superior și o reducere semnificativă a numărului de celule lezionale axate în dermul intermediar . Leziunile care au suferit o regresie completă, totuși, arată o absență a acestor celule fusate și o creștere modestă a microvaselor (Figura 21) în raport cu plexul vascular superficial . Alte constatări includ prezența macrofagelor dermice încărcate cu hemosiderină și un infiltrat limfocitar perivascular superficial vizibil .