Nyresystemundersøkelse-OSSE Guide

en nyresystemundersøkelse innebærer å se etter kliniske ledetråder og tegn relatert til nyresykdom i sluttstadiet (f.eks. fistel, dialysekateter, nyretransplantasjon), nyresvikt komplikasjoner (f. eks. væskeoverbelastning, uremi), transplantasjons immunsuppresjon bivirkninger (f. eks. tremor, striae, steroidfacies) og årsaker til nyresykdom (f. eks. diabetes, hypertensjon, polycystisk nyresykdom).

DENNE OSSE-veiledningen gir en generell oversikt over mulige tegn du kan identifisere hos en pasient med nyresykdom. De vanligste nyrepasienter du kommer over vil være de med polycystisk nyresykdom, en nyretransplantasjon og / eller end-stage nyresykdom på dialyse.

Innledning

Vask hendene og don PPE hvis det er hensiktsmessig.

Introduser deg selv for pasienten, inkludert navn og rolle.

Bekreft pasientens navn og fødselsdato.

forklar Kort hva undersøkelsen vil innebære å bruke pasientvennlig språk.

Få samtykke til å gå videre med eksamen.

Juster sengens hode til en 45° vinkel og be pasienten legge seg på sengen.

utsett Pasientens mage Tilstrekkelig For undersøkelsen fra midjen og opp(gi et teppe for å tillate eksponering bare når det er nødvendig). Eksponering av pasientens leggene kan også være nyttig å vurdere for perifert ødem.

Spør pasienten om de har smerte før du fortsetter med den kliniske undersøkelsen.

Generell inspeksjon

Kliniske tegn

Inspiser pasienten fra enden av sengen mens du er i ro, og se etter kliniske tegn som tyder på underliggende patologi:

• Redusert bevissthetsnivå: kan være en funksjon av nyresykdom i sluttstadiet.
• Åpenbare arr: Kan gi ledetråder om tidligere abdominal kirurgi.
• Blekhet: en blek farge på huden som kan tyde på underliggende anemi(f. eks. erytropoietin mangel).
• Kortpustethet: Kan skyldes lungeødem sekundært til avansert nyresykdom. Tachypnea kan også skyldes metabolsk acidose sekundært til nyresvikt.
• Ødem: oppstår vanligvis som hevelse i ekstremiteter (f.eks. pedalødem) og abdomen (dvs. ascites). I forbindelse med en nyresystemundersøkelse kan mulige årsaker inkludere nefrotisk syndrom og terminal nyresykdom (på grunn av anuri).
• Kakeksi: pågående muskel tap som ikke er helt reversert med kosttilskudd. Cachexia er ofte forbundet med nyresvikt i sluttstadiet på grunn av protein-energiavfall (PEW).
• Uremisk hudfarge: en gul farge på huden forårsaket av uremi ved fremskreden kronisk nyresykdom.
• Cushingoid utseende: i sammenheng med en nyresystemundersøkelse kan dette skyldes bruk av høydose kortikosteroider for immunsuppresjon ved nyretransplantasjon eller glomerulonephritis.

Objekter og utstyr

Se etter gjenstander eller utstyr på eller rundt pasienten som kan gi nyttig innsikt i deres medisinske historie og nåværende kliniske status:

• Medisinsk utstyr: eksempler er supplerende oksygen, intravenøse medisiner, urinkateter, nephrostomi avløp og hemodialyse/peritoneal dialyse maskiner.
• mobilitetshjelpemidler: gjenstander som rullestoler og gåhjelpemidler gir en indikasjon på pasientens nåværende mobilitetsstatus.
• Vitale tegn: diagrammer som vitale tegn er registrert vil gi en indikasjon på pasientens nåværende kliniske status og hvordan deres fysiologiske parametere har endret seg over tid.
• væskebalanse: væskebalansediagrammer vil gi en indikasjon på pasientens nåværende væskestatus som kan være relevant hvis en pasient ser ut til å være overbelastet eller dehydrert.
• Resepter: prescribing diagrammer eller personlige resepter kan gi nyttig informasjon om pasientens siste medisiner.

Hender

hendene kan gi mye klinisk relevant informasjon og derfor en fokusert, strukturert vurdering er viktig.

Inspeksjon

Kontroller hendene for noen av følgende tegn:

• Blekhet: indikativ for underliggende anemi(f. eks. erytropoietin-mangel).
• Fingerprick merker: sekundært til gjentatte kapillære blodglukosetester hos pasienter med diabetes.
• Gouty tophi: nodulære masser av mononatriumuratkrystaller avsatt i kroppens myke vev, vanlig i avansert kronisk nyresykdom.
• Tremor: kan være forårsaket av immunsuppressive medisiner som ciklosporin hos nyretransplanterte pasienter.

spikerskilt

Kontroller neglene for noen av følgende tegn:

• Koilonychia: skjeformede negler, assosiert med jernmangelanemi(f. eks. erytropoietin mangel).
• Leukonychia: hvithet av negl, assosiert med hypoalbuminemi(f. eks. terminal nyresykdom, nefrotisk syndrom).
• Splinterblødninger: en langsgående, rødbrun blødning under en spiker som ser ut som en treflis. Årsaker inkluderer lokale traumer, infeksiøs endokarditt (f.eks dialyse kateterassosierte infeksjoner), sepsis, vaskulitt og psoriasis spiker sykdom.
• beau linjer: en eller flere følbar tverrgående rygger i negleplaten som strekker seg over neglen forbundet, i noen tilfeller, med underernæring og systemisk sykdom.
• Muehrkes linjer: ett eller flere bleke tverrbånd (ikke følbar som Beaus linjer) som strekker seg helt over neglen forbundet med hypoalbuminemi.
• Lindsays halv og halv negler: hvit misfarging av den proksimale delen av neglen og rød / brun misfarging av den distale delen med en skarp skillelinje mellom halvdelene. Vanligvis til stede hos hemodialysepasienter.

Asterixis (flagrende tremor)

Asterixis (Også kjent som ‘flagrende tremor’) er en type negativ myoklonus karakterisert ved uregelmessig bortfall av holdning forårsaker en flagrende bevegelse av hendene. I forbindelse med en nyresystemundersøkelse er den mest sannsynlige underliggende årsaken uremi sekundært til nyresvikt. CO2 retensjon sekundært til type 2 respirasjonssvikt og hyperammonemi sekundært til leversvikt er også årsaker til asterixis.

for å vurdere asterixis:

1. Be pasienten om å strekke armene ut foran seg.

2. Deretter be dem om å kuk hendene bakover ved håndleddet og hold posisjonen i 30 sekunder.

3. Vær oppmerksom på tegn på asterixis i denne tidsperioden.

Hud turgor

Vurder hud turgor ved forsiktig å klemme en hudfold (dette kan gjøres på baksiden av hånden), hold i noen sekunder og slipp deretter huden. Godt hydrert hud bør våren tilbake til sin tidligere posisjon umiddelbart, mens dehydrert hud vil sakte tilbake til normal (kjent som redusert hud turgor).

Vurdering av hud turgor er nyttig som en del av en samlet vurdering av hydrering.

Armer

Inspiser armene

Ekskoriasjon

Ekskoriasjon kan indikere pruritus sekundært til uremi(f. eks. terminal nyresykdom).

Blåmerker

Blåmerker kan skyldes overdreven bruk av kortikosteroider (f. eks. immunsuppresjon i forbindelse med nyretransplantasjon) eller blodplatedysfunksjon sekundært til uremi.

hudlesjoner

Inspiser for åpenbare vorter eller hudkreft som kan være forbundet med immunsuppresjon (f.eks. nyretransplanterte pasienter).

Arteriovenøs fistel

Inspiser for en arteriovenøs (av) fistel i håndleddet (radio-cephalic fistel) og antecubital fossa (brachio-cephalic eller brachio-basilic fistel) eller tilstedeværelsen av en syntetisk PTFE-graft i antecubital fossa (nå vanlig i hemodialyse). Hvis en AV-fistel er til stede, indikerer det at pasienten får hemodialyse.

Synlige nålemerker over av-fistelen indikerer nylig bruk.

Palpere av-fistelen for spenning og auskultat for bruit(begge fraværende hvis fistelen er trombosert eller kirurgisk ligert som etter nyretransplantasjon).

Radialpuls

Palpere pasientens radiale puls, plassert på den radiale siden av håndleddet, med spissene på indeksen og midterfingrene justert i lengderetningen i løpet av arterien.

når du har funnet radialpulsen, vurder hastigheten og rytmen.

Blodtrykk

Tilbud om å måle pasientens blodtrykk:

• Blodtrykk bør ikke utføres på SIDEN av EN AV-fistel hvis det er tilstede.
• Årsaker til hypertensjon kan omfatte kronisk nyresykdom, avstøting av nyretransplantasjoner, bruk av kortikosteroider og bruk av takrolimus eller ciklosporin ved immunsuppresjon av nyretransplantasjoner.
• sjelden kan pulsus paradoxus (ENDRING I BP >10mmhg under pusting) oppstå på grunn av uremisk hjertetamponade (assosiert med lavt jugulært venetrykk).
• Se vår blodtrykksmåling guide for mer informasjon.

Ansikt

Generelt

hudfarge og hudlesjoner

Inspiser pasientens hudfarge og merk deg eventuelle hudlesjoner:

• Gulaktig hudfarge( også kjent som uremisk hudfarge): assosiert med kronisk nyresvikt.
• uremisk frost: krystalliserte ureaavsetninger funnet på huden hos pasienter med kronisk nyresykdom som er kronisk uremisk.
• hudlesjoner: kan utvikle sekundære til immunsuppresjon (f.eks. plateepitelkarsinom, basalcellekarsinom, herpetic gingivostomatitis).

Cushingoid ansiktsutseende

Inspiser pasientens ansikt for cushingoidegenskaper (dvs. et måneformet utseende) forårsaket av behandling med høydose kortikosteroider (f. eks. immunsuppresjon ved nyretransplantasjon, behandling av glomerulonefritt).

Hypertrichosis

Hypertrichosis refererer til overdreven > hårvekst utover det normale for alder, kjønn og rase av et individ. Hypertrichose er en bivirkning av ciklosporinbehandling ved immunsuppresjon ved nyretransplantasjon.

Høreapparat

hvis pasienten har høreapparat, bør Du vurdere alport syndrom. Alport syndrom er en genetisk lidelse preget av glomerulonefritt, end-stage nyresykdom og hørselstap.

Øyne

blekhet I Konjunktiva

Be pasienten forsiktig trekke ned det nedre øyelokket slik at du kan inspisere konjunktiva for blekhet som indikerer anemi.

Anemi er vanlig hos pasienter med kronisk nyresvikt på grunn av erytropoietisk mangel.

Bandkeratopati

Bandkeratopati er En hornhinnesykdom forårsaket av kalsiumavsetning i den sentrale hornhinnen. Symptomer inkluderer øye smerte og redusert synsstyrke.

Båndkeratopati har et bredt spekter av årsaker, men i sammenheng med en nyresystemundersøkelse er kronisk hyperkalsemi den mest sannsynlige årsaken.

Periorbitalt ødem

Periorbitalt ødem (hevelse rundt øynene) er et vanlig klinisk trekk ved nefrotisk syndrom.

Munn

Gingival hypertrofi

Gingival hypertrofi er en økning i størrelsen på gingiva som kan være forårsaket av gingival sykdom samt visse medisiner som ciklosporin.

Uremisk fetor

Uremisk fetor er en urinlignende (dvs . ammoniakk) lukt av pusten vanligvis forbundet med sluttstadiet nyresykdom.

Hals

Jugulært venetrykk (JVP) gir et indirekte mål for sentralt venetrykk. Dette er mulig fordi den indre jugularvenen (IJV) kobles til høyre atrium uten mellomliggende ventiler, noe som resulterer i en kontinuerlig kolonne av blod. Tilstedeværelsen av denne kontinuerlige kolonnen av blod betyr at endringer i høyre atrialtrykk reflekteres i IJV (f. eks. forhøyet høyre atrialt trykk resulterer i distensjon av IJV).

IJV går mellom den mediale enden av kragebenet og øreflippen, under det mediale aspektet av sternocleidomastoid, noe som gjør det vanskelig å visualisere (dens doble bølgeformpulsering er imidlertid noen ganger synlig på grunn av overføring gjennom sternocleidomastoidmuskel).

på grunn av manglende evne til å enkelt visualisere IJV, er det fristende å bruke den eksterne jugularvenen (EJV) som en proxy for vurdering av sentralt venetrykk under klinisk vurdering. MEN FORDI EJV vanligvis grener i rett vinkel fra subclavian venen (i motsetning til ijv som sitter i en rett linje over høyre atrium) er det en mindre pålitelig indikator på sentralt venetrykk.

Se vår guide til jugulært venetrykk (JVP) for mer informasjon.

Mål JVP

1. Plasser pasienten i en semi – liggende stilling (ved 45°).

2. Be pasienten om å snu hodet litt til venstre.

3. Inspiser for bevis PÅ IJV, som løper mellom den mediale enden av kragebenet og øreflippen, under det mediale aspektet av sternocleidomastoid (det kan være synlig mellom like over kragebenet mellom sternale og klavikulære hoder av sternocleidomastoid. IJV har en dobbel bølgeformpulsering, noe som bidrar til å skille den fra pulsasjonen av den ytre halspulsåren.

4. Mål JVP ved å vurdere den vertikale avstanden mellom brystvinkelen og toppen av pulseringspunktet TIL IJV (hos friske personer bør dette ikke være større enn 3 cm).

jvp-tolkning

en forhøyet JVP indikerer økt sentralt venetrykk sekundært til væskeoverbelastning. Pasienter med nyresykdom i sluttstadiet blir anuriske og utvikler ofte væskeoverbelastning, noe som resulterer i økt JVP.

Andre ting å se etter i nakken

Kontroller for tilstedeværelse av et innebygd dialysekateter ved nakkebunnen eller på den fremre delen av brystveggen (legg også merke til eventuelle arr på disse stedene som tyder på tidligere dialysekateterinnsetting).

Inspiser for et lite horisontalt arr ved nakkebunnen som tyder på en tidligere paratyreoidektomi(utført for renal hyperparatyreoidisme).

Bryst

Inspeksjon

Ekskoriasjon

Ekskoriasjon kan indikere pruritus sekundært til uremi (f. eks. terminal nyresykdom).

Blåmerker

Blåmerker kan skyldes overdreven bruk av kortikosteroider (f. eks. immunsuppresjon i forbindelse med nyretransplantasjon) eller blodplatedysfunksjon sekundært til uremi.

hudlesjoner

Inspiser for åpenbare vorter eller hudkreft som kan være forbundet med immunsuppresjon (f.eks. nyretransplanterte pasienter).

Perkusjon

Perkusjon av brystet innebærer å lytte til volum og tonehøyde av perkusjon notater over brystet for å identifisere underliggende patologi. Riktig teknikk er viktig for å generere effektive perkusjonsnotater.

Perkusjonsteknikk

1. Plasser din ikke-dominerende hånd på pasientens brystvegg.

2. Plasser langfingeren over området du vil percuss, fast presset mot brystveggen.

3. Med din dominerende hånds langfinger, slå den midterste phalanx av din ikke-dominerende hånds langfinger ved hjelp av en svingende bevegelse av håndleddet.

4. Den slående fingeren skal fjernes raskt, ellers kan du dempe den resulterende perkusjonsnoten.

Områder til percuss

Percuss følgende områder av brystet, sammenligne side til side som du avanserer:

• Supraclavicular region: lunge apices
• Infraclavicular region
• Fremre brystvegg: percuss over 3-4 steder bilateralt
• Axilla
• bakre brystvegg: percuss over 3-4 steder bilateralt inkludert lungebasene

Tolkning

En Stent kjedelig perkusjonsnotat indikerer pleural effusjon som kan oppstå hos pasienter Med væskeoverskudd (F. eks. nyresykdom i sluttstadiet) eller nefrotisk syndrom (hypoalbuminemi).

Palpate

Apex beat

Palpate apex beat med fingrene plassert horisontalt over brystet.

hos friske individer er det vanligvis plassert i 5. interkostalrom i midklavikulær linje. Be pasienten om å løfte brystet for å tillate palpasjon av det aktuelle området hvis det er relevant.

Forskyvning av apex beat fra sin vanlige plassering kan oppstå på grunn av ventrikulær hypertrofi.

Auskultere hjertet

en systematisk rutine vil sikre at du husker alle trinnene mens du gir deg flere sjanser til å lytte til hvert ventilområde. Din rutine bør unngå overflødig repetisjon mens hvert trinn bør ‘bygge’ på informasjonen samlet av de forrige trinnene. Be pasienten om å løfte brystet for å tillate auskultasjon av det aktuelle området hvis det er relevant.

1. Palpate karoten puls for å bestemme den første hjertelyden.

2. Auskultere ‘oppover’ gjennom ventilområdene ved hjelp av stetoskopets membran mens du fortsetter å palpere karotidpulsen:

• Mitralventil: 5. intercostal plass i midclavicular linjen.
• Tricuspidventil: 4. eller 5. interkostalrom i nedre venstre brystkant.
• Lungeventil: 2. intercostal plass på venstre brystkant.
• Aortaklaff: 2. intercostal plass på høyre brystkant.

3. Gjenta auskultasjon over de fire ventiler med stetoskopets klokke.

Tolkning

tilstedeværelsen av en galopprytme(ekstra s3 og s4 hjertelyder) er forbundet med hjertesvikt.

en friksjonsgummi kan observeres ved uremisk perikarditt.

Auskultere lungebasene

Auskultere lungefeltene bakover:

• Grove knitringer tyder på lungeødem(f. eks. væskeoverbelastning ved terminal nyresykdom, hypoalbuminemi ved nefrotisk syndrom).
• Fraværende luftinngang og steinete sløvhet på perkusjon tyder på en underliggende pleural effusjon.

Abdomen

Plasser pasienten liggende flatt på sengen, med armene ved siden av sine sider og ben uncrossed for abdominal inspeksjon og påfølgende palpasjon.

Inspiser pasientens mage for tegn som tyder på nyrepatologi:

• Arr: det finnes mange forskjellige typer abdominal arr som kan gi ledetråder til pasientens tidligere kirurgiske historie (se nedenfor for eksempler).
• abdominal distensjon: Kan være forårsaket av en intrabdominal masse (f.eks. polycystiske nyrer), ascites (f. eks. sekundært til nefrotisk syndrom) eller iboende peritonealdialysevæske (se etter et perifert dialysekateter).
• Nefrostomirør: et kateter satt inn gjennom flankemuskulaturen og inn i nyrebjelken som muliggjør avledning av urindrenering i forbindelse med obstruksjon(f. eks. sekundært til malignitet).
• Striae (strekkmerker): forårsaket av rive under rask vekst eller overstretching av huden(f. eks ascites, intrabdominal malignitet, Cushings syndrom, fedme, graviditet).

Forberedelse

før du begynner abdominal palpasjon:

• pasienten skal allerede ligge flatt på sengen.
• Spør pasienten om de er klar over noen områder av magesmerter (hvis tilstede, undersøk disse områdene sist).
• Knel ved siden av pasienten for å utføre palpasjon og observere ansiktet gjennom hele undersøkelsen for tegn på ubehag.

lett palpering av abdomen

palpere hver av de ni abdominalregionene lett med tanke på kliniske tegn på nyresykdom:

• Ømhet: legg merke til bukregionen (e) som er involvert og alvorlighetsgraden av smerten.
• Masser: store eller overfladiske masser (f. eks.

dyp palpasjon av magen

Palpate hver av de ni mageregionene igjen, denne gangen bruker større press for å identifisere noen dypere masser. Advare pasienten dette kan føle ubehag og be dem om å gi deg beskjed hvis de vil at du skal stoppe. Du bør også nøye overvåke pasientens ansikt for tegn på ubehag(da de kanskje ikke vokaliserer dette).

hvis noen masser identifiseres under dyp palpasjon, vurder følgende egenskaper:

• Sted: nyremassene er typisk palpable i flanken.
• størrelse og form: vurder massens omtrentlige størrelse og form.
• Konsistens: vurder konsistensen av massen(f. eks. forstørrede polycystiske nyrer kan være uregelmessige i konsistensen).
• Mobilitet: nyremassene vil bli løst og de vil bevege seg overlegent og dårligere med respirasjon.

Stemmeseddel nyrene

1. Legg venstre hånd bak pasientens rygg, under ribbeina og under høyre flanke.

2. Legg deretter høyre hånd på den fremre bukveggen like under høyre kulemargin i høyre flanke.

3. Skyv fingrene sammen, trykk oppover med venstre hånd og nedover med høyre hånd.

4. Be pasienten om å ta et dypt pust, og som de gjør dette føler for den nedre pol av nyrene beveger seg ned mellom fingrene. Denne bimanuelle metoden for nyrepalpasjon er kjent som balloting.

5. Hvis en nyre er stemmeseddel, beskrive sin størrelse og konsistens.

6. Gjenta denne prosessen på motsatt side for å stemme den venstre nyren.

hos friske individer er nyrene vanligvis ikke stemmeberettigede, men hos pasienter med lav kroppsmasseindeks kan den dårligere polen noen ganger bli palpert under inspirasjon.

Perkusjon

Skiftende sløvhet

Perkusjon kan også brukes til å vurdere tilstedeværelsen av ascites ved å identifisere skiftende sløvhet:

1. Percuss fra navlestrengen til pasientens venstre flanke. Hvis sløvhet er notert, kan dette tyde på tilstedeværelse av ascitic væske i flanken.

2. Mens du holder fingrene over området der perkusjonsnoten ble kjedelig, be pasienten om å rulle på høyre side (mot deg for stabilitet).

3. Hold pasienten på høyre side i 30 sekunder og gjenta perkusjon over samme område.

4. Hvis ascites er tilstede, bør området som tidligere var kjedelig nå være resonant(dvs. sløvheten har skiftet).

Auskultasjon

Lytt etter bruits

Auskultere over nyrearteriene for å identifisere vaskulære bruits som tyder på turbulent blodstrøm:

• Auscultate 1-2 cm bedre enn navlen og litt lateral til midtlinjen på hver side.
• en bruit på dette stedet kan være forbundet med nyrearteriestenose(en mulig årsak til hypertensjon og nyresvikt).

Perifert og sakral ødem

Vurdere pasientens nedre ben og sacrum tegn på pitting ødem som kan tyde på hypoalbuminemi (f.eks. terminal nyresykdom, nefrotisk syndrom).

for å fullføre denne undersøkelsen …

Forklar pasienten at undersøkelsen nå er ferdig.

Takk pasienten for sin tid.

Kast PERSONLIG VERNEUTSTYR på riktig måte og vask hendene.

Oppsummer funnene dine.

Videre utredninger og undersøkelser

• Blodtrykksmåling: hvis Det ikke allerede er utført (ikke utfør på siden av en arteriovenøs fistel).
• Fundoskopi: for å vurdere for tegn på retinopati(f. eks. diabetiker, hypertensive).
• Urinanalyse: for å screene for urinveisinfeksjon og for å vurdere hematuri / proteinuri som er forbundet med glomerulær sykdom.
• 24-timers urinoppsamling: for å vurdere ulike urinforbindelser og bistå ved beregning av protein-kreatinin og / eller albumin-kreatininforhold.
• urinkultur: ved mistanke om urinveisinfeksjon.
• U& Es: for å vurdere nyrefunksjonen.
• Bikarbonat: for å vurdere for tegn på acidemi.
• benprofil: for å vurdere nivåene av kalsium, fosfat og PTH (for å screene for sekundær og tertiær hyperparathyroidisme).

Anmeldere

Dr Ian Logan

Konsulent Nefrolog

Dr Paul Callan

Konsulent Kardiolog

Vis referanser