histologiska varianter av kutan Kaposi sarkom

Kaposi sarkom (KS) är en vaskulär lesion av låggradig malign potential som oftast uppvisar hudskador. De flesta histopatologer är au fait med den histologiska bilden av vanliga (typiska) kutana KS när den fortskrider från lapp, till plack och slutligen nodulära stadier . Detta morfologiska spektrum av” vanliga ” KS är vanligt för klassiska, afrikanska endemiska, transplantatassocierade och förvärvade immunbristsyndrom (AIDS)-associerade KS . Under de senaste decennierna har det dock varit en ökande medvetenhet om ett bredare histologiskt spektrum . Detta har resulterat i ett växande antal rapporterade kliniska och/eller histologiska varianter av KS. Underlåtenhet att identifiera en given lesion som KS kan leda till försenad diagnos eller olämplig hantering. Det har också föreslagits att vissa varianter, såsom anaplastisk KS och eventuellt lymfangiomliknande KS, kan ha prognostisk relevans .

med hänsyn till dessa faktorer har vi valt att dela KS – hudskador i fyra breda grupper: (1) Ks-lesioner som omfattar vanliga varianter relaterade till sjukdomsprogression, (2) KS-varianter hänvisade till i den äldre litteraturen, (3) mer nyligen beskrivna KS-varianter och (4) KS-lesioner som en följd av terapi. Även om den uppenbara histogenesen hos några av dessa morfologiska varianter är känd, är patogenesen hos andra osäker eller föremål för spekulation. Hyperkeratotisk KS, som exempel, förekommer ofta som ett resultat av KS-associerat kroniskt lymfödem i nedre extremiteterna . Intravaskulär KS, å andra sidan, kan antingen härröra främst som en intravaskulär proliferation, eller alternativt utvecklas som en följd av intravaskulär förlängning av en lesion som bryter mot kärlväggen . Ks-lesioner som uppstår på extrakutana platser skiljer sig ofta histologiskt från sina motsvarigheter i huden, inklusive den senaste beskrivningen av ”in situ” KS som involverar mediastinala lymfkärl .

vanliga varianter relaterade till progression

Patch stage

Patch stage KS, som representerar den tidigaste fasen i utvecklingen av kutan KS, är kanske den histologiska varianten med störst benägenhet att orsaka diagnostiska svårigheter för oförsiktiga. De initiala lågeffektintrycken är de av en” upptagen ” dermis, eller kanske någon form av mild inflammatorisk dermatos . Vid närmare granskning finns det emellertid tecken på en subtil vasoformativ process som består av nybildade slitsliknande eller något ojämna vaskulära utrymmen, som tenderar att vara mer iögonfallande i omedelbar närhet av inhemska dermala kärl och kutana bilagor . Utsprånget av dessa infödda mikroskopiska vaskulära strukturer i lumen av mer ektatiska neoplastiska kanaler resulterar i det karakteristiska framträdande tecknet (Figur 1). Den mellanliggande dermis avslöjar ofta dissektion av dess kollagenbuntar genom slitsliknande vaskulära utrymmen fodrade av ett monoskikt av relativt banala, platta endotelceller, med en variabel grad av erytrocytextravasering. De nybildade kanalerna innehåller ofta röda blodkroppar. Det finns också en märkbar mild bakgrund inflammatorisk cellinfiltrat innefattande lymfocyter och plasmaceller, ofta åtföljd av en kontingent av hemosiderinbelastade makropahger. De ovan nämnda mononukleära cellerna tenderar att koncentreras runt de inhemska kärlen och adnexala strukturer i huden .

Plackstadium

i plackstegsskador av KS kännetecknas den histologiska bilden av ett mer diffust dermalt vaskulärt infiltrat, åtföljt av större cellularitet och tillfällig förlängning av denna process till den underliggande subkutana fettvävnaden. Lesionscellerna tenderar att vara mer spindlade och ordnade i korta, ibland slumpmässiga fasciklar . Fasciklar skurna i tvärsnitt visar ett siktliknande utseende. Mitotiska figurer är glesa och det finns ingen signifikant kärn-eller cytologisk pleomorfism. Intra-och extracellulära hyalinkulor, som förmodligen representerar effete erytrocyter, ses ofta. Noggrann granskning kommer ofta att avslöja” autolumination”, varigenom en erytrocyt finns i en klar paranukleär vakuol i cytoplasman hos en spindled endotelcell observerad i tvärsnitt (Figur 2). Många dissekera vaskulära kanaler innehållande erytrocyter upptar den mellanliggande dermis, och återigen finns det bevis på en bakgrunds plasmacellrik kontingent av kroniska inflammatoriska celler med blandade siderofager och fritt liggande hemosiderinpigment. Promontory-tecknet, som beskrivits ovan, kan också uppstå . Den histologiska differentialdiagnosen innefattar tuftad angiom, targetoid hemosiderotisk hemangiom, mikrovenulärt hemangiom och akroangiodermatit (”pseudo-Kaposis sarkom”) .

nodulärt Stadium

den nodulära formen av KS utgör vanligtvis inga diagnostiska svårigheter. Ibland kan emellertid en liten ulcererad nodulär KS-lesion misstas för ett pyogent granulom . Nodulär KS uppvisar dermal expansion genom en relativt omskriven, variabel cellulär proliferation av neoplastiska spindlade celler anordnade i fasciklar (Figur 4) . Erytrocyter finns i slitsliknande kanaler mellan de enskilda spindlade cellerna. Även om noggrann inspektion kan avslöja tillfälliga mitoser är lesionscellerna relativt monomorfa. Hyalinkulor ses lättare, liksom fenomenet autolumination. I större stansbiopsi eller excisionsbiopsiprover uppvisar dermis bort från tumörnoden ofta förändringar associerade med plackstadium KS, vilket stöder uppfattningen att plåster, plack och nodulära scenskador utgör en del av ett morfologiskt kontinuum. Periferin hos vissa nodulära ks-lesioner kan visa mer dilaterade vaskulära utrymmen, vilket ger ett mönster som påfallande påminner om ett cavernöst hemangiom (Figur 4) . Dessa större, överbelastade kanaler är en integrerad del av lesionen, vilket bekräftas av positiv immunhistokemisk färgning av foderendotelkärnorna för HHV-8 latent kärnantigen 1 (LNA-1).

stora kutana knölar kan ofta genomgå sårbildning. Ytliga rakbiopsier av sådana lesioner kan vara diagnostiskt utmanande för histopatologen, eftersom de flesta av provet endast kan innehålla ett inflammatoriskt exsudat med underliggande granulationsvävnad; detta kan misstolkas som ett pyogent granulom . Att skilja mellan spindelceller från granulationsvävnad och lesionala KS-celler från den översta delen av en underliggande KS-nodul kan vara svårt, om inte omöjligt utan hjälp av immunhistokemi. Den kommersiella antikroppen mot HHV – 8 LNA-1 och den lymfatiska endotelcellsmarkören D2-40 kan visa sig vara mycket användbar i detta sammanhang. Färgning med dessa markörer är att föredra framför mindre specifika vaskulära markörer såsom CD31 eller CD34, eftersom dessa inte underlättar igenkänning av lesions-och icke-lesionella endotelcellpopulationer. Sällsynta fall av förvärvat immunbristsyndrom (AIDS)-associerat KS som har en samtidig opportunistisk patogen (t .ex. kryptokockos) kan också diagnostiseras i ytligt biopsimaterial. Ytliga rakbiopsier bör därför avskräckas.

lesioner som potentiellt kan förväxlas histologiskt med nodulär KS inkluderar bacillär angiomatos, andra vaskulära tumörer (t .ex. spindelcellshemangiom och Kaposiform hemangioendoteliom), fibrohistiocytiska tumörer (t. ex. cellulära, angiomatoid och atypiska varianter av fibröst histiocytom och dermatofibrosarcoma protuberans), lösa dermal fasciit, spindelcellmelanom och flera andra spindelcell mesenkymala neoplasmer (t. ex. kutan leiomyosarkom).

varianter rapporterade i den äldre litteraturen

anaplastisk Kaposi sarkom

anaplastisk KS, ibland kallad pleomorf KS, är dåligt dokumenterad i litteraturen, möjligen på grund av dess sällsynthet. Malign transformation av KS, kännetecknad av en ökning av antalet mitoser och markerad cellulär pleomorfism, beskrevs först 1959 av Cox och Helwig . En” monomorf ” variant identifierades av Templeton i flera fall av afrikansk KS . I en genomgång av KS-fall från Uganda (1971) utmärkte utredarna KS med ett ”monocellulärt mönster” (som liknar anaplastisk KS) från ett så kallat ”anaplastiskt variantmönster” (som liknar angiosarkom) . Anaplastisk histologi har beskrivits i samband med klassisk, afrikansk och AIDS-associerad KS . Vi är inte medvetna om en rapport om denna sällsynta variant efter iatrogen immunsuppression.

anaplastisk KS är kliniskt anmärkningsvärd för sin höga lokala aggressivitet, benägenhet för djup invasion och ökad metastatisk kapacitet. Progressiv histologisk dedifferentiering i annars typiska fall av KS har noterats (figur väntande tillstånd) . AIDS-associerade tumörer med anaplastisk histologi verkar ha en benägenhet att förekomma på akrala platser. I anaplastisk KS finns det inneboende potential för feldiagnos eftersom den vasoformativa naturen hos den fasta och ofta fascikulära spindelcellsproliferationen inte är lätt uppenbar. Denna variant visar en signifikant högre grad av kärn-och cellulär pleomorfism än konventionell nodulär KS (Figur 5). Dessutom finns det ett ökat mitotiskt index (t. ex. 5-20 mitoser per 10 högeffektfält) och atypiska mitoser kan uppstå. Nekros observeras ibland.

det är lätt att förstå varför en mängd andra maligna spindelcellstumörer kan underhållas i den histologiska differentialdiagnosen, inklusive vissa sarkomer (t .ex. leiomyosarkom, spindelcell rabdomyosarkom, malign perifer nervmanteltumör, fibrosarkom), amelanotiskt spindelcellmelanom och spindelcellkarcinom. Angiosarkom kan också övervägas, särskilt om erytrocyter identifieras mellan de markant atypiska spindlade cellerna. En omfattande panel av immunhistokemiska fläckar krävs ofta för att utesluta de ovan nämnda enheterna och bekräfta närvaron av KS . Det är troligt att en andel av anaplastiska ks-fall som rapporterats i den tidigare litteraturen, före tillkomsten av immunhistokemi, kanske inte har varit sanna fall av KS trots allt.

Lymphedematous varianter

det finns flera varianter av lymphedematous KS, som alla kan presentera kliniskt med ett bedrägligt bulla-liknande utseende (siffror i väntan på tillstånd). Den utbytbara terminologin som har använts i litteraturen för dessa varianter är förvirrande. Ett försök att klassificera denna fråga har gjorts och inkluderar varianter associerade med ectatic lymfatics såsom lymphangioma-liknande och lymphangiectactic KS , och/eller på grund av ackumulering av ytligt dermal ödem såsom subepidermal och intraepidermal (lymfatisk) bullous KS varianter. De flesta av dessa varianter innehåller vanligtvis en blandning av mer stereotypa ks-lesioner. I de fall där dessa lymfedematösa varianter bildar det dominerande eller enda histologiska mönstret kan diagnosen KS vara problematisk.

Lymphangioma-liknande KS

Lymphangioma-liknande KS (LLKS), även kallad ”lympangiomatous” KS, är en ovanlig variant som kan påträffas i alla fyra stora clinicopathologic grupper av KS-patienter . Dessutom kan lymfangiomliknande morfologi förekomma i plåster, plack eller nodulära scenskador . Denna variant sägs stå för mindre än 5% av KS-Fallen . Även om Ronchese och Kern 1957 ofta krediteras med att först beskriva tillståndet, verkar det första rapporterade fallet faktiskt dateras tillbaka till 1923, noterat hos en 66-årig kvinna med kliniska bullous KS-lesioner, vars histologi beskrevs som analog med lymphangioma circumscriptum . LLKS är troligen relaterad till lymphedematous KS, bullous KS och hyperkeratotic (eller verrucous) KS, eftersom många av de rapporterade patienterna med dessa kliniska varianter av KS har visat histopatologiska egenskaper hos LLKS på hudbiopsi . I vissa fall rapporter patienter med LLKS manifesteras med utbredd och uttalad lymfödem samt utgjutningar .

LLKS verkar existera (eller samexistera) i två former mikroskopiskt. Den första innefattar en lapp-eller plackstegsskada där oregelbundna, ektatiska, interanastomoserande vaskulära kanaler dissekerar dermala kollagenbuntar, vilket resulterar i en slående histologisk likhet med en lymfatisk tumör, såsom ett godartat lymfangioendoteliom/förvärvat progressivt lymfangiom (Figur 6) . I dessa fall tenderar udden att vara särskilt iögonfallande (Figur 7). Erytrocyter är vanligtvis frånvarande från dessa kanaler. Smala papiller kan projicera i fartyg. I den andra formen upptar mycket större, välformade endotelfodrade utrymmen papillär dermis och den övre retikulära dermis (figur 8). Dessa kanaler kan ligga nära den överliggande epidermis, i ett mönster som är något analogt med lymphangioma circumscriptum. Det är det senare mönstret som kan ge upphov till det kliniska utseendet av ”bullous” kutana lesioner. Funktioner av vanligt plackstadium KS uppträder ofta underkastade dessa stora kanaler; denna användbara diagnostiska ledtråd kan vara frånvarande från biopsier som är för ytliga, särskilt rakbiopsier. Endotelcellerna som fodrar de ektatiska, lymfangiomliknande kanalerna i båda formerna är immunoreaktiva för HHV-8 LNA-1, liksom den lymfatiska endotelmarkören D2-40 (figur 8).

Lymphangiectatic Kaposi sarkom

i lymphangiectactic KS finns stora intratumoral och peritumoral dilaterade tunnväggiga lymfkärl (Figur 9). Dessa ectatic lymphatics är mycket större än de som ses i LLKS, och mindre oregelbundna och anastomosering . De verkar vara mycket mindre ”komprimerbara”. Markerad lymphangiectasia närvarande i den ytliga dermis kan resultera i en bullous uppträdande lesion (pseudoblister).

Bullous Kaposi sarkom

de första publicerade beskrivningarna av bullous kutana lesioner hos patienter med KS uppträdde i början av tjugonde århundradet. Dessa bullous lesioner tillskrevs lymphangiectases . Bullous lesioner observeras oftast i samband med lymfedematös KS, men detta är inte alltid fallet . I de flesta fall är termen ”bullous” klinisk snarare än patologisk, eftersom pseudoblister också förekommer som en följd av lymfangiektasi och/eller LLK: er som involverar ytlig dermis hos dessa patienter (Figur 10) . Vid andra tillfällen kan emellertid sann subepidermal eller intraepidermal bullae uppstå i samförstånd med KS. I det förra observeras spända bullae kliniskt på grund av peritumoral ödem i ytlig dermis, medan den senare kan utvecklas antingen som ett resultat av progression av en subepidermal bulla eller på grund av resorption av lymfödem och återepitelisering av en subepidermal blåsor .

Telangiectatic KS

det finns en enda fallrapport om telangiectatic KS, som inträffade hos en man med tymom och myasthenia gravis som fick långvarig immunsuppressiv behandling . Termen” telangiectatic ” hänvisade till den signifikanta telangiectasia associerad med de multipla kutana nodulerna, och inte de histopatologiska egenskaperna därav. Histopatologin i denna fallrapport visade vanliga egenskaper hos nodulär KS, utan iögonfallande Bakgrunds vaskulär ektasi . Författarna har stött på sällsynta histologiska exempel på telangiectatic KS där nodulära KS-lesioner innehöll stora, intensivt överbelastade, ektatiska vaskulära utrymmen (Figur 11). Eftersom dessa stora utrymmen är fodrade av endotelceller (Figur 12) vars kärnor är immunoreaktiva för LNA-1, måste det antas att de är en integrerad del av KS och inte bara inhemska dermala kärl som har genomgått telangiektasi som en följd av kompression av den dermala tumören.

samtida varianter

hyperkeratotisk (Verrucous) Kaposi sarkom

hyperkeratotisk KS är en sällan beskriven clinicopathalogic variant av KS, som verkar vara nära kopplad till svår KS-associerad lymfödem hos patienter med AIDS . Det finns verrucous epidermal akantos och hyperkeratos som ligger över en ofta fibrotisk epidermis (figur 13). Med tanke på den senare funktionen kan diagnostisk ks-lesionsvävnad lokaliseras på en relativt djupare nivå i dermis, vilket ytterligare betonar den potentiella otillräckligheten hos ytliga rakbiopsier. Ibland kan verrucoid epidermala förändringar inträffa med LLKS histologi (figur 14). Sällan kan sådana förändringar involvera hela nedre extremiteten som manifesterar sig som elefantiasis nostras verrucosa . Kroniskt lymfödem kan i sig ge upphov till verruciform epidermal hyperplasi och hyperkeratos, med ökad fibroblastisk aktivitet, blodkärl och tjockväggiga lymfkärl i hela dermis . Lympedematous AIDS-associerade KS kan också associeras med exofytiska fibromliknande knölar, kännetecknade av dermal fibros, ett löst arrangemang av fibroblaster och kollagenbuntar och dilaterade blodkärl och lymfatiska kanaler .

keloid Kaposi sarkom

beskrivningen av denna ytterst ovanliga ks-variant är begränsad till en rapport från 1994 om tre fall . Lesioner är fasta och gummiaktiga och kan vara linjära . Histologiskt finns det en anmärkningsvärd dermal expansion av tätt, hyaliniserat kollagen med en distinkt likhet med en keloid (figur 15). I sådana lesioner kan den spindlade ks-proliferationen döljas av dessa keloidala förändringar. Den histologiska differentialdiagnosen innefattar ett dermalt ärr på platsen för en tidigare hudbiopsi av en KS-lesion. Det antas att cytokiner spelar en nyckelroll i utvecklingen av keloidala stromala förändringar i denna ovanliga variant .

Mikronodulär KS

Mikronodulär KS (figur 16) är en nyligen beskriven variant av nodulär KS, som kännetecknas histologiskt av en liten, oinkapslad, omskriven spindelcellsproliferation i retikulär dermis . Även om papperet av Kempf et al beskrev mikronodulära kutana lesioner hos en patient med klassisk KS , liknande lesioner ibland påträffas i samband med AIDS-associerade KS, och avlägsnas ofta i sin helhet av en stansbiopsi.

pyogent granulomliknande Kaposi sarkom

små, ytligt belägna nodulära eller mikronodulära KS-lesioner kan vara utskjutande och därmed framkalla utvecklingen av en perifer epidermal kollarett (figur 17). Sådana lesioner har kallats pyogent granulom (PG)-liknande KS . Traumatiserade lesioner kan genomgå sårbildning och bli inflammerade och potentiellt feldiagnostiserade som en sann PG (lobulär kapillär hemangiom). För att ytterligare komplicera saken sanna PGs kan själva hysa kaposiform områden. PG-liknande KS måste också särskiljas från bacillär angiomatos, eftersom några exempel på den senare kan anta slående PG-liknande lågeffektarkitektur .

Ekchymotisk Kaposi sarkom

i den variant som kallas ekchymotisk KS åtföljs den intradermala ks-proliferationen av omfattande extravasering av röda blodkroppar (Figur 18) . Den markerade purpura döljer ofta de underliggande histologiska egenskaperna hos KS. Differentialdiagnosen innefattar intralesional blödning som medförde själva biopsiproceduren. Kliniskt manifesterar denna variant av AIDS-associerade KS med ekchymotiska eller pityriasisliknande fläckar . Ekchymotiska plackskador kan kliniskt också likna en blåmärken eller portvinfläck. Ett sällsynt fall av klinisk” hemorragisk ” KS har rapporterats . Det är emellertid oklart om utseendet i detta fall hänfördes till omfattande erytrocytextravassering.

intravaskulär Kaposi sarkom

den enda beskrivningen av intravaskulär KS är begränsad till en rapport om sex fall, inklusive fyra patienter med klassisk KS och två med AIDS-associerad KS . Histologisk undersökning i denna lilla serie visade en uteslutande intravaskulär fast spindelcell ks proliferation. Immunohistokemiska fläckar för desmin och glatt muskelaktin (SMA) bekräftade att denna proliferation verkligen var intravenös. Den histologiska differentialdiagnosen innefattar intravaskulär papillär endotelhyperplasi, intravenös PG, intravaskulär fasciit, papillär intralymfatisk angioendoteliom (Dabska-tumör) och intravaskulär myopericytom .

varianter relaterade till terapi

terapi kan resultera i ks-regression och mindre sannolikt exacerbation (så kallad KS-flare) . Histopatologin för regression i KS har tidigare beskrivits och diskuteras nedan. Ks-exacerbation (flare eller recrudescens) kan inträffa efter behandling med kortikosteroider, efter behandling med rituximab eller som en del av immunrekonstitutionsinflammatoriskt syndrom (IRIS) som ses med antiretroviral behandling hos HIV-infekterade personer . Histomorfologin för KS-flare-lesioner har ännu inte beskrivits.

regression av Kaposi sarkom

införandet av högaktiv antiretroviral terapi (HAART) för patienter med humant immunbristvirusinfektion (HIV) kan leda till fullständig regression av etablerade AIDS-associerade KS-lesioner . Kliniska egenskaper hos regression inkluderar utplattning av lesioner, minskning av lesionsstorlek och förändring från ett lila-rött utseende till en orange-brun macule. Efter antiretroviral behandling har utredare observerat förbättrad omskrivning av nodulära lesioner, som verkar mindre cellulära och är omslagen av ett tätt sklerotiskt stroma . I vissa fall är de enda signifikanta avvikelserna en ökning av dermal kapillärdensitet runt inhemska dermala kärl och bilagor (figur 19) och ett åtföljande perivaskulärt infiltrat av till stor del plasmaceller (figur 20). Partiell eller fullständig regression av KS-lesioner kan också åstadkommas efter administrering av kemoterapeutiska medel . Histologisk undersökning av sådana delvis regresserade lesioner avslöjar kvarvarande spindlade celler runt infödda kärl i mitten – och övre dermis, och en signifikant minskning av antalet spindlade lesionsceller i den mellanliggande dermis . Lesioner som har genomgått fullständig regression visar emellertid en frånvaro av dessa spindlade celler och en blygsam ökning av mikrovågor (figur 21) i förhållande till ytlig vaskulär plexus . Andra fynd inkluderar närvaron av hemosiderinbelastade dermala makrofager och ett iögonfallande ytligt perivaskulärt lymfocytiskt infiltrat .