Histologiske varianter av kutan Kaposi sarkom

Kaposi sarkom (Ks) Er en vaskulær lesjon med lavgradig malignt potensial som oftest forekommer med hudlesjoner. De fleste histopatologer er au fait med histologisk bilde av vanlig (typisk) kutan KS som det utvikler seg fra patch, til plakk og til slutt nodulære stadier . Dette morfologiske spekteret av «vanlige» KS er vanlig for klassisk, Afrikansk endemisk, transplantasjonsassosiert og ervervet immunsvikt syndrom (AIDS)-assosiert KS . I de siste tiårene har det imidlertid vært en økende bevissthet om et bredere histologisk spektrum . Dette har resultert i et økende antall rapporterte kliniske og/eller histologiske varianter av KS. Unnlatelse av å identifisere en gitt lesjon som KS kan føre til forsinket diagnose eller upassende behandling. Det har også blitt foreslått at visse varianter, som anaplastisk KS og muligens lymphangioma-lignende KS, kan ha prognostisk relevans .

med hensyn til disse faktorene har VI valgt å dele ks hudlesjoner i fire brede grupper: (1) ks-lesjoner som omfatter vanlige varianter knyttet til sykdomsprogresjon, (2) ks-varianter antydet i eldre litteratur, (3) MER nylig beskrevne ks-varianter, og (4) ks-lesjoner som følge av behandling. Selv om den tilsynelatende histogenese av noen av disse morfologiske varianter er kjent, patogenesen av andre er usikker eller gjenstand for spekulasjon. Hyperkeratotisk KS, for eksempel, forekommer ofte som følge AV ks-assosiert kronisk lymfødem i nedre ekstremiteter . Intravaskulær KS, derimot, kan enten oppstå primært som en intravaskulær proliferasjon, eller alternativt utvikle seg som en konsekvens av intravaskulær forlengelse av en lesjon som bryter inn i karveggen . Ks-lesjoner som oppstår på ekstrakutane steder, varierer ofte histologisk fra sine motstykker i huden, inkludert den nylige beskrivelsen AV» in situ » KS som involverer mediastinale lymfekar .

Vanlige varianter relatert til progresjon

Patch stage

Patch stage KS, som representerer den tidligste fasen i utviklingen av kutan KS, er kanskje den histologiske varianten med størst tilbøyelighet til å forårsake diagnostiske vanskeligheter for den uforsiktige. De første laveffektinntrykkene er de av en «opptatt» dermis, eller kanskje en form for mild inflammatorisk dermatose . Ved nærmere undersøkelse er det imidlertid tegn på en subtil vasoformativ prosess som består av nyformede spaltlignende eller noe hakkede vaskulære rom, som har en tendens til å være mer iøynefallende i umiddelbar nærhet av innfødte dermale kar og kutane vedlegg . Fremspringet av disse innfødte mikroskopiske vaskulære strukturer i lumen av flere ektatiske neoplastiske kanaler resulterer i det karakteristiske fremspringet (Figur 1). Den mellomliggende dermis avslører ofte disseksjon av kollagenbuntene ved spaltlignende vaskulære rom foret av et monolag av relativt banale, flattede endotelceller, med en variabel grad av erytrocyt ekstravasasjon. De nylig dannede kanalene inneholder ofte røde blodlegemer. Det er også en merkbar mild bakgrunn inflammatorisk celle infiltrat bestående av lymfocytter og plasmaceller, ofte ledsaget av en kontingent av hemosiderin-laden makropahges. De nevnte mononukleære cellene har en tendens til å være konsentrert rundt de innfødte karene og hudadnexale strukturer .

Plakkstadiet

i plakkstadiet lesjoner AV KS, er det histologiske bildet preget av en mer diffus dermal vaskulær infiltrat, ledsaget av større cellularitet og sporadisk forlengelse av denne prosessen i det underliggende subkutane fettvev. Lesional cellene har en tendens til å være mer spindled og arrangert i kort, noen ganger tilfeldig fascicles . Fascicles kuttet i tverrsnitt viser et siktlignende utseende. Mitotiske figurer er sparsomme og det er ingen signifikant nukleær eller cytologisk pleomorfisme. Intra-og ekstracellulære hyalinkuler, som sannsynligvis representerer effete erytrocytter, ses ofte. Nøye gransking vil ofte avsløre «autoluminering», hvorved en erytrocyt er inneholdt i en klar paranukleær vakuol i cytoplasma av en spindlet endotelcelle observert i tverrsnitt (Figur 2). Tallrike dissekerende vaskulære kanaler som inneholder erytrocytter okkuperer den mellomliggende dermis, og igjen er det tegn på en bakgrunnscelle-rik kontingent av kroniske inflammatoriske celler med blandet siderofager og frittliggende hemosiderinpigment. Det fremspringende tegnet, som beskrevet ovenfor, kan også oppstå . Den histologiske differensialdiagnosen inkluderer tufted angiom, targetoid hemosiderotisk hemangiom, mikrovenulært hemangiom og akroangiodermatitt («pseudo-Kaposi sarkom»).

Nodulær stadium

den nodulære formen AV KS utgjør vanligvis ingen diagnostiske vanskeligheter. Av og til kan imidlertid en liten sårdannet nodulær ks-lesjon forveksles med et pyogent granulom . Nodulær KS utviser dermal ekspansjon av en relativt omskrevet, variabel cellulær spredning av neoplastiske spindlede celler arrangert i fascicles (Figur 4) . Erytrocytter er inneholdt i spaltlignende kanaler mellom de enkelte spindlede cellene. Selv om nøye inspeksjon kan avsløre sporadiske mitoser, lesional cellene er relativt monomorphic. Hyalinkuler ses lettere, som det er fenomenet autoluminering. I større slag biopsi eller excision biopsi prøver, dermis vekk fra tumor nodule viser ofte endringer forbundet med plakk scenen ks, og dermed støtte forestillingen om at patch, plakk og nodulær stadium lesjoner utgjør en del av et morfologisk kontinuum. Periferien av noen nodulære ks-lesjoner kan vise flere dilaterte vaskulære rom, noe som gir et mønster som påfallende minner om et cavernøst hemangiom (Figur 4) . Disse større, overbelastede kanalene er en integrert del av lesjonen, som bekreftet av positiv immunhistokjemisk farging av liningendotelkjernene FOR hhv-8 latent nukleært antigen 1 (LNA-1).

Store kutane knuter kan ofte gjennomgå sårdannelse. Overfladiske barberingsbiopsier av slike lesjoner kan være diagnostisk utfordrende for histopatologen, da det meste av prøven bare kan inneholde et inflammatorisk ekssudat med underliggende granulasjonsvev; dette kan feiltolkes som et pyogent granulom . Skille mellom spindelceller fra granulasjonsvev OG lesional ks celler fra den øverste delen av en underliggende ks nodule kan være vanskelig, om ikke umulig uten hjelp av immunhistokjemi. Det kommersielle antistoffet mot HHV – 8 LNA-1 og den lymfatiske endotelcellemarkøren D2-40 kan vise seg å være svært nyttig i denne sammenhengen. Farging med disse markørene er å foretrekke fremfor mindre spesifikke vaskulære markører SOM CD31 eller CD34, da disse ikke letter gjenkjenning av lesional og ikke-lesional endotelcellepopulasjoner. Sjeldne tilfeller av ervervet immunsvikt syndrom (AIDS)-assosiert KS skjuler en samtidig opportunistisk patogen (f. eks cryptococcosis) kan også gå udiagnostisert i overfladisk biopsi materiale . Overfladiske barberbiopsier bør derfor motløses.

Lesjoner som potensielt kan forveksles histologisk med nodulære KS inkluderer bacillær angiomatose, andre vaskulære svulster (f .eks. spindelcellehemangiom og Kaposiform hemangioendoteliom), fibrohistiocytiske svulster (f. eks. cellulære, angiomatoide og atypiske varianter av fibrøst histiocytom og dermatofibrosarkomproteser), oppløsning av dermal fasciitt, spindelcellelanom og flere andre spindelcellemesenkymale neoplasmer (f. eks. kutane leiomyosarcoma).

Varianter rapportert i eldre litteratur

Anaplastisk Kaposi sarkom

Anaplastisk Ks, noen ganger referert til som pleomorfe KS, er dårlig dokumentert i litteraturen, muligens på grunn av sin sjeldenhet. Malign transformasjon AV KS, preget av en økning i antall mitoser og merket cellulær pleomorfisme, ble først beskrevet I 1959 Av Cox Og Helwig . En» monomorf » variant ble identifisert Av Templeton i Flere tilfeller Av Afrikansk KS . I en gjennomgang AV Ks-tilfeller Fra Uganda (i 1971) utpekte etterforskerne KS med et » monocellulært mønster «(som ligner anaplastisk ks) fra et såkalt» anaplastisk variantmønster » (som ligner angiosarkom) . Anaplastisk histologi har blitt beskrevet i sammenheng med klassisk, Afrikansk OG AIDS-assosiert KS . Vi er ikke klar over en rapport om denne sjeldne varianten etter iatrogen immunsuppresjon.

Anaplastisk KS er klinisk kjent for sin høye lokale aggressivitet, tilbøyelighet til dyp invasjon og økt metastatisk kapasitet. Progressiv histologisk dedifferensiering i ellers typiske TILFELLER AV KS har blitt notert (Figur venter tillatelse) . AIDS-assosierte svulster med anaplastisk histologi synes å ha en tendens til å forekomme i acral steder. I anaplastisk KS er det iboende potensial for feildiagnose da den vasoformative naturen til den faste og ofte fascikulære spindelcelleproliferasjonen ikke er lett synlig. Denne varianten viser en betydelig større grad av nukleær og cellulær pleomorfisme enn konvensjonell nodulær KS (Figur 5). I tillegg er det en økt mitotisk indeks (f. eks. 5-20 mitoser per 10 høyeffektfelt), og atypiske mitoser kan oppstå. Nekrose observeres noen ganger.

Det er lett å forstå hvorfor en rekke andre maligne spindelcelletumorer kan bli underholdt i den histologiske differensialdiagnosen, inkludert visse sarkomer (f .eks. leiomyosarkom, spindelcellerabdomyosarkom, malign perifer nerveskjedetumor, fibrosarkom), amelanotisk spindelcellelanom og spindelcellekarsinom. Angiosarkom kan også vurderes, spesielt hvis erytrocytter identifiseres mellom de markert atypiske spindelcellene. Et omfattende panel av immunhistokjemiske flekker er ofte nødvendig for å utelukke de nevnte enhetene og bekrefte tilstedeværelsen AV KS . Det er sannsynlig at en andel av anaplastiske KS tilfeller rapportert i tidligere litteratur, før advent av immunhistokjemi, kanskje ikke har vært sanne tilfeller AV KS tross alt.

Lymfedematøse varianter

det finnes flere varianter av lymfedematøse KS, som alle kan presentere klinisk med en villedende bulla-lignende utseende (Tall venter tillatelse). Den utskiftbare terminologien som har blitt brukt i litteraturen for disse variantene er forvirrende. Et forsøk på å klassifisere dette problemet har blitt gjort , og inkluderer varianter assosiert med ectatic lymphatics som lymphangioma-lignende og lymphangiectactic KS, og / eller på grunn av akkumulering av overfladisk dermal ødem som subepidermal og intraepidermal (lymfatisk) bullous ks varianter. De fleste av disse varianter inneholder vanligvis en blanding av mer stereotype ks-lesjoner. I de tilfeller hvor disse lymfedematøse varianter danner det overordnede eller eneste histologiske mønsteret, kan diagnosen KS være problematisk.

Lymphangioma-lignende KS

Lymphangioma-lignende KS (LLKS), også referert til som «lympangiomatous» KS, er en uvanlig variant som kan oppstå i alle fire store klinikopatologiske grupper AV ks pasienter . Videre kan lymphangioma-lignende morfologi forekomme i patch, plakk eller nodulær stadium lesjoner . Denne varianten sies å utgjøre mindre enn 5% AV ks-tilfellene . Selv Om Ronchese og Kern i 1957 ofte krediteres for å først beskrive tilstanden, ser det første rapporterte tilfellet faktisk ut til å dateres tilbake til 1923, notert i en 66 år gammel kvinne med kliniske bullous KS-lesjoner, hvor histologien ble beskrevet som analog med lymphangioma circumscriptum . LLK er mest sannsynlig relatert til lymfedematøs KS, bullous KS og hyperkeratotisk (eller verrucous) KS, da mange av de rapporterte pasientene med disse kliniske variantene AV KS har vist histopatologiske trekk VED LLK på hudbiopsi . I noen tilfeller rapporterer pasienter MED LLKS manifestert med utbredt og uttalt lymfødem samt effusjoner .

LLK ser ut til å eksistere (eller sameksistere) i to former mikroskopisk. Den første består av en plaster-eller plakkstadie hvor uregelmessige, ektatiske, interanastomoserende vaskulære kanaler dissekerer dermale kollagenbunter, noe som resulterer i en slående histologisk likhet med en lymfatisk tumor, som et godartet lymphangioendotheliom/ervervet progressivt lymphangiom (Figur 6) . I disse tilfellene har odden tegn en tendens til å være spesielt iøynefallende (Figur 7). Erytrocytter er vanligvis fraværende fra disse kanalene. Smale papiller kan projisere inn i fartøy. I den andre formen opptar mye større, godt dannede endotelforede rom papillær dermis og den øvre retikulære dermis(Figur 8). Disse kanalene kan ligge tett inntil den overliggende epidermis, i et mønster noe analogt med lymphangioma circumscriptum. Det er sistnevnte mønster som kan gi opphav til det kliniske utseendet av» bullous » kutane lesjoner. Funksjoner av vanlig plakkstadium KS oppstår ofte i tilknytning til disse store kanalene; denne nyttige diagnostiske ledetråd kan være fraværende fra biopsier som er for overfladiske, spesielt barbere biopsier. Endotelceller som forer de ektatiske, lymphangioma-lignende kanalene i begge former er immunoreaktive FOR HHV-8 LNA-1, samt lymfatisk endotelmarkør D2 – 40 (Figur 8).

Lymphangiectatic Kaposi sarkom

i lymphangiectactic KS er det store intratumorale og peritumorale dilaterte tynnveggede lymfekar(Figur 9). Disse ectatic lymphatics er mye større enn de som er sett I LLKS, og mindre uregelmessig og anastomoserende . De ser ut til å være langt mindre «komprimerbare». Markert lymphangiectasia tilstede i overfladisk dermis kan resultere i en bulløs vises lesjon (pseudoblister).

Bullous Kaposi sarkom

de første publiserte beskrivelsene av bullous kutane lesjoner hos pasienter MED KS dukket opp i begynnelsen av det tjuende århundre. Disse bulløse lesjonene ble tilskrevet lymphangiectaser . Bullous lesjoner observeres oftest i sammenheng med lymfedematøs KS, men dette er ikke alltid tilfelle . I de fleste tilfeller er begrepet «bullous» klinisk snarere enn patologisk, siden pseudoblisters også forekommer som følge av lymphangiectasia og / ELLER LLKS som involverer overfladisk dermis hos disse pasientene (Figur 10). Ved andre anledninger kan imidlertid sanne subepidermale eller intraepidermale bullae oppstå i samspill med KS. I den førstnevnte observeres spente bullae klinisk på grunn av peritumoral ødem i overfladisk dermis, mens sistnevnte kan utvikle seg enten som følge av progresjon av en subepidermal bulla eller på grunn av resorpsjon av lymfødem og reepitelisering av en subepidermal blister .

Telangiektatisk ks

det er en enkelt kasusrapport av telangiektatisk KS, som oppstod hos en mann med tymoma og myasthenia gravis som fikk langvarig immunosuppressiv terapi . Begrepet «telangiektatisk» refererte til den signifikante telangiektasien forbundet med de flere kutane nodulene, og ikke de histopatologiske egenskapene derav. Histopatologien i denne saksrapporten viste vanlige trekk ved nodulær ks, uten iøynefallende bakgrunn vaskulær ektasi . Forfatterne har møtt sjeldne histologiske eksempler på telangiektatisk KS der nodulære ks-lesjoner inneholdt store, intenst overbelastede, ektatiske vaskulære rom (Figur 11). 12) hvis kjerner er immunoreaktive FOR LNA-1, må det antas at DE er en integrert del AV KS og ikke bare innfødte dermale kar som har gjennomgått telangiektasi som følge av kompresjon av hudtumoren.

Moderne varianter

Hyperkeratotisk (Verrucous) Kaposi sarkom

Hyperkeratotisk KS er en sjelden beskrevet klinisk patalogisk variant AV KS, som synes å være nært knyttet til alvorlig ks-assosiert lymfødem hos PASIENTER med AIDS . Det er verrucous epidermal acanthosis og hyperkeratose overliggende en ofte fibrotisk epidermis (Figur 13). I lys av den sistnevnte trekk, diagnostisk ks lesional vev kan være plassert på et relativt dypere nivå i dermis, ytterligere understreker den potensielle utilstrekkelighet av overfladiske barbering biopsier. Noen ganger kan verrucoid epidermal endringer forekomme MED LLKS histologi (Figur 14). Sjeldent kan slike endringer involvere hele nedre ekstremitet som manifesterer seg som elefantiasis nostras verrucosa . Kronisk lymfødem kan i seg selv gi opphav til verruciform epidermal hyperplasi og hyperkeratose, med økt fibroblastisk aktivitet, blodkar og tykkveggede lymfekar gjennom dermis . Lympedematøs AIDS-assosiert KS kan også være assosiert med eksofytiske fibroma-lignende knuter, karakterisert ved dermal fibrose, et løs arrangement av fibroblaster og kollagenbunter, og dilaterte blodkar og lymfatiske kanaler .

Keloidal Kaposi sarkom

beskrivelsen av denne overordentlig uvanlige ks-varianten er begrenset til en 1994-rapport av tre tilfeller . Lesjonene er faste og gummiaktige, og kan være lineære . Histologisk er det merkbar dermal ekspansjon av tett, hyalinisert kollagen med en tydelig likhet med en keloid (Figur 15). I slike lesjoner kan den spindlede ks-proliferasjonen bli skjult av disse keloidale endringene. Den histologiske differensialdiagnosen inkluderer et dermal arr på stedet for en tidligere hudbiopsi av EN ks-lesjon. Det er postulert at cytokiner spiller en nøkkelrolle i utviklingen av keloidale stromale endringer i denne uvanlige varianten .

Mikronodulær ks

Mikronodulær KS (Figur 16) er en nylig beskrevet variant av nodulær KS, som karakteriseres histologisk av en liten, uinnkapslet, avgrenset spindelcelleproliferasjon i retikulær dermis . Selv om papiret ved Kempf et al beskrevet mikronodulære kutane lesjoner i en pasient med klassisk KS , lignende lesjoner er tidvis oppstått i sammenheng MED AIDS-assosiert KS, og blir ofte fjernet i sin helhet av en slag biopsi.

Pyogen granulomlignende Kaposi sarkom

Små, overfladisk lokaliserte nodulære ELLER mikronodulære ks-lesjoner kan være fremspringende og dermed fremkalle utviklingen av en perifer epidermal kollarett (Figur 17). Slike lesjoner har blitt referert til som pyogen granulom (PG)-lignende KS . Traumatiserte lesjoner kan gjennomgå sårdannelse og bli betent, og potensielt feildiagnostisert som en ekte pg (lobular kapillær hemangioma). For ytterligere å komplisere saker sanne PGs kan selv havn kaposiform områder. PG-lignende KS må også skilles fra bacillær angiomatose, da noen eksempler på sistnevnte kan vedta slående PG-lignende laveffektsarkitektur .

Ekkymotisk Kaposi sarkom

i varianten referert til som ekkymotisk KS, ledsages den intradermale ks-proliferasjonen av omfattende ekstravasasjon av røde blodlegemer (Figur 18). Den markerte purpuraen skjuler ofte de underliggende histologiske egenskapene TIL KS. Differensialdiagnosen inkluderer intralesional blødning forårsaket selve biopsiprosedyren. Klinisk manifesterer denne varianten AV AIDS-assosiert KS med ekkymotiske eller pityriasis-lignende flekker . Ekkymotiske plakklesjoner kan klinisk også ligne en blåmerke eller portvinflekk. Et sjeldent tilfelle av klinisk» hemorragisk » KS er rapportert . Det er imidlertid uklart om utseendet i dette tilfellet ble tilskrevet omfattende erytrocyt ekstravassasjon.

Intravaskulær Kaposi sarkom

den eneste beskrivelsen av intravaskulær KS er begrenset til en rapport på seks tilfeller, inkludert fire pasienter med klassisk KS og to MED AIDS-assosiert KS . Histologisk undersøkelse i denne lille serien viste en utelukkende intravaskulær solid spindelcelle ks proliferasjon. Immunhistokjemiske flekker for desmin og glatt muskelaktin (SMA) bekreftet at denne proliferasjonen faktisk var intravenøs. Den histologiske differensialdiagnosen inkluderer intravaskulær papillær endotelial hyperplasi, intravenøs pg, intravaskulær fasciitt, papillær intralymfatisk angioendoteliom (dabska tumor) og intravaskulær myopericytom .

Varianter relatert til terapi

Terapi kan resultere I ks regresjon og mindre sannsynlig eksaserbasjon (såkalt ks oppbluss) . Histopatologien til regresjon I KS har tidligere blitt beskrevet og diskutert nedenfor. KS-eksaserbasjon (oppbluss eller rekrudescens) kan oppstå etter behandling med kortikosteroider, etter behandling med rituksimab, eller som en del av IMMUNREKONSTITUERINGSINFLAMMATORISK syndrom (IRIS) sett med antiretroviral behandling hos HIV-infiserte personer . Histomorfologien TIL KS flare-lesjoner har ennå ikke blitt beskrevet.

Regresjon Av Kaposis sarkom

innføring av høyaktiv antiretroviral behandling (HAART) for pasienter med humant immunsviktvirusinfeksjon (HIV) kan føre til fullstendig regresjon av ETABLERTE AIDS-assosierte ks-lesjoner . Kliniske trekk ved regresjon inkluderer flatering av lesjoner, reduksjon i lesjonsstørrelse og endring fra et lilla-rødt utseende til en oransjebrun macule. Etter antiretroviral behandling har etterforskere observert forbedret avgrensning av nodulære lesjoner, som virker mindre cellulære og er innhyllet av en tett sklerotisk stroma . I noen tilfeller er de eneste signifikante avvikene en økning i dermal kapillær tetthet rundt native dermal fartøy og appendages (Figur 19), Og en medfølgende perivaskulær infiltrasjon av stort sett plasmaceller (Figur 20). Delvis eller fullstendig regresjon AV ks-lesjoner kan også oppstå etter administrasjon av kjemoterapeutiske midler . Histologisk undersøkelse av slike delvis regresserte lesjoner avslører gjenværende spindlede celler rundt innfødte kar i midt-og øvre dermis, og en signifikant reduksjon i antall spindlede lesjonsceller i den mellomliggende dermis . Lesjoner som har gjennomgått fullstendig regresjon, viser imidlertid et fravær av disse spindlede cellene, og en beskjeden økning i mikrokar (Figur 21) i forhold til overfladisk vaskulær plexus . Andre funn inkluderer tilstedeværelse av hemosiderinbelastede dermale makrofager og et iøynefallende overfladisk perivaskulært lymfocytisk infiltrat .